新生儿肺炎 (1)

新生儿肺炎,内容提要,主要内容 概述 病因 病理 临床表现 治疗 转诊原则,感染性肺炎是新生儿科的常见疾病，也是新生儿感染的最常见形式和死亡重要病因。 感染性肺炎可发生在宫内、分娩过程中或生后，由病毒、细菌、原虫和真菌等不同病原体引起。,概述,宫内感染性肺炎（先天性肺炎） 分娩过程中感染性肺炎 出生后感染性肺炎,分类,宫内感染性肺炎：主要病原体为病毒，常见风疹病毒、CMV、单纯疱疹病毒等。母亲妊娠期间原发或潜伏感染，病原体通过胎盘屏障感染胎儿。孕母合并细菌感染、原虫、支原体感染也可经胎盘感染胎儿。,病因,分娩过程中感染性肺炎：胎膜早破、分娩时消毒不严、孕母羊毛膜炎、泌尿生殖道感染、胎儿分娩过程中吸入污染羊水或宫颈分泌物，均可感染胎儿。常见病原体:大肠埃希菌、肺炎杆菌、克雷伯菌、病毒、支原体等。诱因：早产、滞产、产道检查过多等。,病因,出生后感染性肺炎：1、呼吸道途径：接触呼吸道感染患者。2、血行感染：败血症的一部分。3、医源性途径：医用器械消毒不严（暖箱、吸痰器、雾化器、面罩、气管导管等）；通过医务人员手传播病原体引起的肺炎；呼吸机相关性肺炎等。,病因,出生后感染性肺炎：主要病原体：1、细菌：金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌较多见；近年来机会致病菌感染增多（克雷伯菌、铜绿假单胞菌等）；2、病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒等；3、其它：衣原体、支原体、真菌等。,病因,以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。 肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。 管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张 不同病原肺炎的病理改变亦不同 细菌性肺炎以肺实质受累为主 病毒性肺炎则以间质受累为主,病 理,主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变,病理生理,1.呼吸功能不全 由于通气和换气障碍氧/肺泡/血液 血含氧量致低氧血症二氧化碳/血液/肺泡 CO2SaO2 85%, 还原血红蛋白50g/L时，出现发绀。PaO2 50mmHg(6.67kPa) PaCO2 50mmHg(6.67kPa)即为呼吸衰竭。,2.酸碱平衡失调及电解质紊乱严重缺氧时,无氧酵解增强,常引起代谢性酸中毒二氧化碳排出受阻，可产生呼吸性酸中毒水潴留，造成低钠血症,3.循环系统 心肌炎：病原体及毒素侵袭心肌右心负荷增加:缺氧使肺小动脉反射性收缩，肺循环压力增高心力衰竭：肺动脉高压、心肌炎弥散性血管内凝血（DIC）,4.神经系统 颅内压增加脑水肿中毒性脑病,5.胃肠道功能紊乱 胃肠功能紊乱 腹泻、呕吐中毒性肠麻痹消化道出血,宫内感染性肺炎：临床表现差异大。多在24H内发病。常有窒息史，复苏后出现发绀、呻吟、气促、呼吸困难、反应差、体温不稳定等。肺部听诊呼吸音粗、呼吸音减低，部分可闻及湿罗音。严重者伴有呼吸衰竭、心力衰竭、DIC、休克等。,临床表现,宫内感染性肺炎：临床表现差异大。血行感染者常缺乏肺部体征而表现为黄疸、肝脾肿大、脑膜炎等多系统受累。病毒感染者出生时无症状，生后2-3天或一周后出现呼吸困难，并进行性加重，部分发展为慢性肺疾病。,临床表现,宫内感染性肺炎：血象：白细胞多正常，也可减少或增多。脐血IgM200-300mg/L或特异性IgM增高对产前感染有诊断意义。X光检查：病毒性肺炎24小时后多为间质性肺炎改变；细菌性肺炎为支气管肺炎表现。,临床表现,分娩过程中感染性肺炎：发病时间因病原体而异。一般出生数日或数周发病。细菌感染可在出生3-5小时发病；疱疹病毒感染多在生后5-10天出现症状；衣原体感染潜伏期可长达3-12周。辅助检查：出生后胃液涂片找白细胞或病原体，或取血标本、气管分泌物进行涂片、培养有助于病原学诊断。,临床表现,出生后感染性肺炎：主要表现为发热或体温不升，反应差等全身症状。呼吸系统表现为气促、发绀、吐沫、咳嗽、鼻翼扇动、三凹征等。肺部体征早期常不明显，病程中可出现双肺湿罗音。,临床表现,出生后感染性肺炎：呼吸道合胞病毒肺炎可表现为喘息，肺部听诊可闻及哮鸣音。沙眼衣原体肺炎出生后常有眼结膜炎病史。金黄色葡萄球菌肺炎易合并肺脓肿、脓气胸等。,临床表现,出生后感染性肺炎：病原体检查：鼻咽部分泌物细菌培养、病毒分离和荧光抗体检测，血清特异性抗体检查。X光检查：细菌性肺炎表现为两肺弥漫性模糊影，密度不均；金葡菌可见脓胸、脓气胸、肺大疱等改变；病毒性肺炎以间质病变、两肺膨胀过度、肺气肿为主。,临床表现,1、呼吸道管理：保持呼吸道通畅为主要目的。定期翻身、拍背、及时吸净口鼻分泌物，雾化吸入等措施。2、氧疗：有低氧血症或高碳酸血症时根据病情和血气分析结果选用鼻导管、面罩、头罩、CPAP给氧，或机械通气治疗。使血气维持在正常范围。,治疗,3、病原体治疗：根据不同病原体选择不同药物。细菌性肺炎：病原菌未明情况下经验性选择抗生素。可参照新生儿败血症选药原则。衣原体肺炎：红霉素20-40mg/kg.d,q8-12h；单纯疱疹V感染：阿昔洛韦5mg/kg.次，q8h；巨细胞病毒肺炎：更昔洛韦5mg/kg.次，q12h。,治疗,4、支持疗法：纠正循环障碍及水电酸碱平衡紊乱。 每日输液总量60-100ml/kg，输液速度宜慢，以免发生肺水肿或心力衰竭；保证充足的能量和营养供给，必要时给予静脉输注血浆、白蛋白和免疫球蛋白，提高机体免疫力，促进病情恢复。,治疗,主要针对G+菌的抗生素： 1. 青霉素类：青霉素、苯唑西林等。 2. 第一、二代头孢菌素类：头孢唑林、头孢拉定、头孢呋辛等。 3. 万古霉素：作为二线抗G+菌抗生素，主要针对耐甲氧西林的葡萄球菌。 主要针对G-菌的抗生素： 1.第三代头孢菌素：头孢噻肟钠、头孢哌酮、头孢他啶、头孢曲松等。 2.其他如：哌拉西林、氨苄西林、氨曲南等。 主要针对厌氧菌的抗生素：常用甲硝唑。 其他广谱抗菌素：如亚胺培南西司他丁、头孢吡肟等。,治疗,转诊条件：具备以下一项可在救护车护送下转上级医院。1.气促（呼吸80次/分，除外发热、哭吵等因素）、三凹征、鼻翼扇动、发绀。2.间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟。3.拒食或伴有脱水征。,转诊原则,转诊条件：4.持续高热2-3天不退或有先心、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病。5.影像学检查证实双侧或多肺叶受累、肺叶实变或肺不张，胸腔积液或短期内病变进展者。6.脉搏血氧饱和度测定，血氧饱和度85%。,转诊原则,转诊注意事项：1.落实转诊交通工具、人力，通知上级医疗机构做好接诊准备。2.向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题，并签署知情同意书。3.转诊途中注意维持生命体征平稳：保持呼吸道通畅、给氧、适当补液、镇静、退热等治疗。,转诊原则,转诊注意事项：4.生命体征不平稳者，先就地心肺复苏，转诊途中备好心肺复苏所需药品及器械，如氧气、吸痰器、复苏囊、气管导管、肾上腺素等。5.到达上级医疗机构后，向接诊单位交班、介绍病情、途中情况及处理等，提供详细的转诊记录单。,转诊原则,