腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症的诊断与治疗,一、腰椎间盘突出症的概述二、解剖概要三、分型和病理四、临床表现五、诊断六、鉴别诊断七、针刀治疗八、预防,一、腰椎间盘突出症的概述,腰椎间盘因外伤或腰部软组织慢性劳损所致纤维环破裂，髓核从破裂处突出或脱出，压迫脊神经或者马尾神经，而出现的以腰腿放射性疼痛、下肢及会阴区感觉障碍为主要症状的疾病，严重时可引起下肢瘫痪。,应力集中,二、腰椎间盘突出症的解剖,1.腰部椎骨,关节学各论,椎间盘：连结相邻两椎体的纤维软骨盘组成：外部纤维环、内部髓核。数目：23块作用：连结、缓和冲击。：保持脊柱的长度；维持身高；联结椎间盘上下两椎体；使椎体间有一定活动度；使椎体表面承受相同的压力；缓冲作用，起着弹性垫的作用。,2.腰椎间盘,髓核含85%的水分，其密度随年龄而增大。正常脊柱伸直时，髓核内液体流向前方，屈曲时流向后方。髓核使压力在椎体整个上下面均匀分布。椎间盘不但是椎体间主要的坚强连系与支持结构，同时也是脊柱运动吸收震荡的主要结构，起着“弹性垫”的作用，能承受身体的重力，能保护和控制脊柱各种活动，平衡缓冲外力。,3.骶骨及尾骨,5.腰部韧带,腰椎黄韧带结构,（1）背部浅层肌（2）斜方肌（3）肩胛提肌（4）菱形肌（5）背阔肌（6）背部深层肌（7）竖棘肌（8）夹肌,6.腰背部肌肉,胸腰筋膜包裹在竖脊肌和腰方肌的周围，在腰部筋膜明显增厚，可分为浅、中和深层。浅层位于竖脊肌的后面，向内附于棘上韧带，向外附于肋角，与背阔肌的腱膜紧密愈合，向下附于髂嵴,腰部浅筋膜,竖脊肌起于一宽厚的肌腱前面，靠近“U”型腱内侧，该肌上行过程中附着于骶正中嵴、腰椎、第11与12胸椎的棘突及其棘上韧带。在靠近“U”型腱的外侧处，该肌附于髂嵴背内侧面和骶外侧嵴，在此处和骶结节韧带和骶髂后韧带融合。部分前卫可与臀大肌，多裂肌相延续。肌前卫在上腰部可分为三个纵柱：外侧的颈髂肋肌中间的最长肌，内侧的棘肌。每一纵柱又可分为以下三部分：,竖脊肌,髂肋肌最长肌棘肌腰髂肋肌胸最长肌胸棘肌胸髂肋肌颈最长肌颈棘肌颈髂肋肌头最长肌头棘肌颈髂肋肌：起于6肋角，胸髂肋肌止点的内侧，止于46颈椎横突后结节颈最长肌：位于胸最长肌的内侧，以扁腱起于上45胸椎横突，止于26颈椎横突后结节头最长肌：位于颈最长肌和头半棘肌之间，起于上45位胸椎横突及下34位颈椎的关节突，于胸锁乳突肌和头夹肌深面止于乳突后缘。,骶棘肌,椎间盘与神经根的关系,椎间盘与神经根的关系 腰3及腰4神经根皆自相应的椎体上1/3或中1/3水平出硬膜囊，紧贴椎弓根入椎间孔，在椎管内走行过程中不与同序数椎间盘相接触。 腰5神经根自腰4/5椎间盘水平或其上缘出硬膜囊，向外下走行越过腰5椎体后上部绕椎弓根入腰5/骶1椎间孔。 骶1神经根发自腰5/骶1椎间盘的上缘或腰5椎体下1/3水平，向下外走行越过腰5/骶1椎间盘的外1/3，绕骶1椎弓根入椎孔。,腰椎间盘突出症的相关解剖,椎间盘与神经根的关系,腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点,由上述解剖结构决定腰椎间盘突出症以腰4/5和腰5/骶1层面的椎间盘突出发病率最高，且突出部位多在椎间盘的后部后纵韧带外侧，椎间盘的突出物主要压迫在此处或即将传出硬膜囊的下一节段的神经根。如突出物较大或突出偏内时，也可压迫硬膜囊内的再下一条神经根，使两条神经根同时受压。,腰椎间盘突出症的相关解剖,腰部整体解剖结构示意图,三、腰椎间盘突出症的发病特点,退行性变（老化）发病基础外力的不当作用（不良姿势、用力不当、过度用力等）诱发因素另外，腰椎间盘突出症还与其他因素有关，包括：遗传因素、肥胖等。中医认为：外感风寒湿邪作用于腰部，使局部气滞血凝，不通则通，形成腰部及下肢疼痛。,腰椎间盘突出的发病原因 一、椎间盘的退行性改变 椎间盘血液供给缺乏，修复能量较弱，日常生活中椎间盘受到各方面的挤压，牵拉和扭转作用，易使椎间盘髓核、纤维环、软骨板逐渐老化，导致纤维环易于破裂，而致椎间盘突出二、长期震动 汽车和拖拉机驾驶员在驾驶过程中，长期处于坐位及颠簸状态时，腰椎间盘承受的压力过大，可导致椎间盘退变和突出。同时震动亦影响椎间盘营养，对微血管的影响均可加速椎间盘突出。三、过度负荷 当腰部负荷过重，长期从事弯腰工作，如：煤矿工人或建筑工人，需长期弯腰取重物，腰椎间盘负重超过100千帕/平方厘米以上时，即导致椎间盘纤维环破裂。,四、外伤 由于腰椎排列呈生理前凸，椎间盘前厚后薄，当患者在腰部损伤、跌伤、闪腰等时，椎间盘髓核向后移动，而致椎间盘向后突出。 五、腰穿 早在1935年就有发现腰穿后椎间隙变窄及椎间盘突出的报道六、其它 1、年龄：椎间盘突出的发病率20-40岁占64.46%，40岁以上的占34.92%，平均年龄为40.8岁。 2、身高：超过正常平均高度的男女。 3、遗传：这也是病因学的考虑方面。 4、妊娠：妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态，后纵韧带在松弛退变的基础上易患椎间盘膨出，多次妊娠发病率增高。 5、吸烟：吸烟对血流的改变多有报道。 6、糖尿病：常致动脉硬化加剧，易引起血循环障碍。,七、比较常见的诱发因素腹压增高，如剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。 腰姿不当，当腰部处于屈曲位时，如突然加以旋转则易诱发髓核突出。 突然负重，在未有充分准备时，突然使腰部负荷增加，易引起髓核突出。 腰部外伤，急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而促使已退变的髓核突出。 职业因素，如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，易诱发椎间盘突出。,八、社会因素 腰椎间盘突出的原因跟职业也有牵连，腰椎间盘突出症可见于各行业的人，经常从事弯腰劳动，驾驶员的腰部颠簸和右侧手足劳累重，皆易导致腰椎间盘受损。腰椎间盘突出的原因是什么，一般认为从事重体力劳动者椎间盘退变重。但是，脑力劳动者的发病率也并不很低，这可能与脑力劳动者长期处于坐位和活动量相对少有一定关系。,三、腰椎间盘突出症有哪些临床表现,1. 腰痛 纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核的刺激2. 坐骨神经痛 腹压增加时加剧 发病率L4/5L5/S1L3/4,腰 椎 侧 突,腰部活动受限,压痛及骶棘肌痉挛,直腿抬高试验及加强试验,神经系统表现,姿势性代偿畸形,前屈最明显,棘突间有压痛，棘旁1cm压有坐骨神经放射痛,60度以内为阳性,神经系统表现,X线表现：,前位,侧位,4、西医分型，那一型最重？,根据髓核向后突出部位分为3型。,1. 后外侧方突出型：是腰椎间盘突出最常见的部位。临床上最为多见，约占80%左右。最多。2. 中央突出型：此型除引起坐骨神经症状外，还可刺激或压迫马尾神经，表现为会阴部麻痹及大小便障碍。 3. 椎间孔内突出型和极外侧型：容易漏诊，但所幸其发生率低，仅1%左右。,5、腰椎间盘突出症针刀治疗原则？,依据针刀医学关于人体弓弦力学系统及疾病病理构架的网眼理论，腰椎间盘突出症的根本病因是腰部的软组织损伤后，引起腰椎错位及椎管容积的改变，导致腰段力平衡失调以及神经根与周围软组织的粘连瘢痕所致。应用针刀整体松解腰段软组织的粘连瘢痕挛缩，针刀术后辅以手法调节腰椎的微小错位，从而调节腰椎管的形态结构，改善腰椎管容积，恢复神经根的正常通道。,针刀松解为“回”字形针刀整体松解术,6.针刀操作方法,（1）体位 俯卧位，腹部置棉垫，使腰椎前屈缩小。适用于一般患者。 俯卧位，在治疗床上进行骨盆大剂量牵引，牵引重量为5060kg，目的是使腰椎小关节距离拉大，棘突间隙增宽，便于针刀操作。牵引5分钟后进行针刀治疗。适用于肥胖患者或者腰椎间隙狭窄的患者。,操作方法,（2）体表定位 L3、L4、L5棘突及棘间，L3、L4、L5横突，骶正中嵴及骶骨后面，L3L4或L4L5、L5S1黄韧带。（3）消毒 在施术部位，用活力碘消毒2遍，然后铺无菌洞巾，使治疗点正对洞巾中间。（4）麻醉 用1%利多卡因局部浸润麻醉，每个治疗点注药1ml。（5）刀具 型4号直形针刀。,L3、L4、L5棘上韧带及棘间韧带松解，以第2腰椎为例加以介绍。从棘突顶点进针刀，刀口线与脊柱纵轴平行，针刀经皮肤、皮下组织，直达棘突骨面，在骨面上纵疏横剥3刀，范围0.5cm，然后，贴骨面向棘突两侧分别用提插刀法切割3刀，以松解两侧棘肌的粘连、瘢痕，深度0.5cm。其他棘突松解方法与此相同。,（6）针刀操作,第2支针刀松解棘间韧带，以松解L2L3棘间韧带为例。两侧髂嵴连线最高点与后正中线的交点为第4腰椎棘突，向上即到L3L4棘突间隙，在此定位，从L4棘突上缘进针刀，刀口线与脊柱纵轴平行，针刀经皮肤、皮下组织，直达棘突骨面，调转刀口线90，沿L4棘突上缘用提插刀法切割3刀，深度0.5cm。其他棘间韧带松解方法与此相同。,针刀松解横突部的粘连和瘢痕 横突松解包括横突尖部的松解和横突上下缘的松解以及横突根部的松解。横突尖部主要松解竖脊肌、腰方肌及胸腰筋膜在横突尖部的粘连和瘢痕，横突上下缘主要松解横突间韧带与横突的粘连瘢痕。以L3横突为例。针刀操作方法参照第3腰椎横突综合征针刀操作方法。,针刀松解横突部的粘连和瘢痕,针刀松解黄韧带 以松解L4L5椎管内口为例。摸准L4L5棘突间隙，从间隙中点旁开1cm定位。刀口线与脊柱纵轴平行，针刀体向内，与矢状轴呈20角。针刀经皮肤、皮下组织、胸腰筋膜浅层、竖脊肌，当刺到有韧性感时，即达黄韧带。稍提针刀，寻找到L5椎板上缘，调转刀口线90，在L5椎板上缘切开部分黄韧带。当有明显落空感时，停止进针刀。,针刀术毕，依次做以下3种手法:腰部拔伸牵引法;腰部斜扳法;直腿抬高加压法。,针刀术后康复治疗,1.针灸,2.推拿3.内服中药4.物理治疗：低频、中频、直流电、药物离子导入、超声、磁疗、红外线等,1预备式身心放松，神态安逸，两脚并拢，周身中正，两手自然下垂，目平视前方，深呼吸3次。2回望式 反复搓腰：将双手分别放于同侧腰大肌处，由上向下，再自下而上反复搓10-15次，以双侧腰部发热为度。 爬行训练：四肢呈爬行状，先后做弓腰、沉腰动作。然后侧身左(右)手摸左(右)足，扬手转身等动作，最后将双手着地，作爬行动作，每天坚持30分钟。,针刀术后康复操,3、退走锻炼：在走廊或空旷处倒退走，每次30分钟左右。这种锻炼有利于改善腰背肌状态，恢复腰椎生理弓和腰部小关节滑动，可帮助解除小关节粘连。,（1）练习原理本式练习操锻炼腰背肌的协调运动能力。（2）练习方法两脚并拢，周身中正，双手十指交叉上举努力伸展脊柱，持续用力坚持8秒，第9秒时稍加大用力向上伸展1次。然后全身放松，顺势向前俯身低头弯腰，以手触地，然后腰向上持续用力拱顶8秒，第9秒时稍加大用力向上拱顶1次，放松，腰身慢慢还原直立，自然呼吸。重复3次。,4拱腰式,（1）练习原理 本式练习操锻炼骶棘肌、多裂，回旋肌等肌群的协调运动能力。（2）练习方法 平躺于练习毯上，双手置于小腹，自然呼吸3次，双下肢屈髋屈膝，两脚离地，自然悬空，以骶尾骨为动点，向左摆动，持续向左用力坚持8秒，第9秒时稍加大用力向左肩方向抬1次。还原放松，自然呼吸3次，再依次左、右、上、下各练3次。,5摆尾式,（1）练习原理 本式练习操锻炼多裂肌、回旋肌等肌群的协调运动能力。（2）练习方法 平躺于练习毯上，双手置于体侧，自然呼吸3次，头转向右侧，右下肢向左越过左下肢，用力向左伸展，左上肢向右越过右上肢，用力向右伸展，并顺势作相反方向的躯干拧转，坚持8秒，第9秒时加大用力拧转1次。还原放松，自然呼吸3次，再作相反方向以左反复3次,6拧腰式,（1）练习原理 本式练习操锻炼腰背肌群、上肢肌和下肢肌各肌群的协调能力。通过腰部运动，培补身体元气，提高生命原动力。（2）练习方法 两手从体侧向后上升，中指相接，抚于腰部向下搓动，至尾骨尖轻揉3次，双手上升，搓回腰部，连续9次，还原放松，自然呼吸。,7搓腰式,（1）练习原理 本式练习操通过激发肾经经气，培补身体元气，提高生命原动力，以及锻炼全身各肌群的协调能力。（2）练习方法 左腿屈髋屈膝，左手轻扶