ASA2017急性卒中的ICU管理

急性脑卒中的ICU管理,ASA2017知识更新Martin Smith,前言,随着急性缺血性脑卒中（AIS）的积极化治疗（包括血管内介入治疗和去骨瓣减压术）的开展，重症监护病房收治了越来越多的脑卒中患者。除了监测和处理颅内并发症，重症监护治疗也关注一些其他问题，包括血压和血糖的最优化，避免发热和缺氧，液体管理和营养供给的最优化以及康复策略的早期整合。在缺乏高质量证据支持的情况下，目前管理策略的发展多依赖于专家共识。,1监测,对于清醒能合作的患者，常规的神经系统体格检查及头颅影像检查是监测AIS后病情变化和做出临床决策的基础和依据。大脑中动脉（MCA）供给区低密度灶范围超过50%或计算机断层扫描（CT）影像里中线严重偏移可以高度怀疑进展中的恶性MCA综合征。ICP监测通常用于脑组织有较大面积梗死和水肿的患者，但有时尽管缺血脑组织的面积很大，测得的ICP值也可能是正常的。多模态神经系统监测指导的患者管理是有前景的，但对于AIS后患者，这种优势尚未经证实。由于绝大多数脑卒中患者没有镇静，所以无创神经系统监测技术可能有更广泛的适用性，但目前没有一种是完全可靠能常规用于临床的。,2系统的生理功能最优化：气道保护和机械通气,低氧血症在AIS后很常见，经常导致预后不良。低氧血症有多种原因，包括误吸、肺炎、肺栓塞、神经源性或心源性肺水肿、急性肺损伤和中枢性呼吸相关的室性心律失常。对照试验并不能证明在AIS后常规吸氧能带来更多好处，只有血氧饱和度低于95%且存在自主呼吸的患者需要氧疗。机械通气有几项指征，包括意识水平的降低和先前存在的或脑卒中后出现的呼吸系统并发症。在一些研究中，脑卒中患者插管机械通气的死亡率在40%和80%之间，但大多数研究都较老旧，而且样本量较小。由于脑卒中治疗最近的重大进展使预后明显改善，机械通气的卒中患者死亡率可能已经降低了。,2系统的生理功能最优化：气道保护和机械通气,插管的卒中患者因为严重的延髓麻痹或其它需要长期机械通气的原因，15%到35%需要气管切开。气管切开潜在的好处包括降低肺炎风险、缩短ICU的滞留时间、患者更舒适和更易于交流。在随机对照试验的60例缺血性或出血性卒中的患者中，早期气管切开（13天）和标准时间气管切开（714天）组相比，ICU住院天数并没有减少，但与ICU死亡率降低（10% vs 47%）和6个月死亡率降低（27% vs 60%）相关。现在一般推荐脑卒中患者机械通气后一周再评估是否需要行气管切开。,2系统的生理功能最优化：心血管系统的管理,血压（BP）和AIS预后之间呈U型关系。极端高血压可能导致脑实质病变、梗死组织出血转化和心脏并发症，而低血压又会减少“半暗带”的灌注，加重脑缺血损伤。超过75%的患者在脑卒中发生24小时内存在高血压，但对于如何控制升高的血压仍有争议。快速降压对脑卒中预后同时存在消极的、中性的和积极的影响，因此不推荐常规使用，除非有需要紧急处理的特定适应症如心肌缺血、主动脉夹层、心力衰竭或高血压脑病。2013 AHA/ASA卒中指南建议BP应该只有当收缩压和舒张压分别超过220mmHg和120mmHg时才予处理，除外接受溶栓或血管介入治疗的患者，他们的BP应该在开始治疗前和其后的24小时控制在185/110mmHg以下。考虑到过于积极的降压可能是有害的，合理的做法是在最初24小时内控制BP降低15%至25%，同时监测神经系统症状是否有加重。,2系统的生理功能最优化：心血管系统的管理,目前没有证据来推荐哪类药物应该用在AIS后控制高血压，但短效药物如拉贝洛尔似乎是安全的。虽然早期使用血管紧张素受体拮抗剂可能减少卒中后心血管事件，目前仍没有证据表明这样的好处与血压的降低有关，而且还有少量证据表明血管紧张素受体拮抗剂坎地沙坦甚至对心血管系统有一定危害。尽管大部分患者卒中后的第一天没什么紧急情况需要立即重新开始降压治疗，但对于长期服用抗高血压药物的患者来说，一旦病情稳定且可以安全的吞服药片时就应该恢复口服药物治疗。由于只有一些结果不确定的较小型的临床试验支持这一观点，AIS后靠提升BP来增加缺血半暗带血流灌注的观点仍有争议。升压治疗的安全性和潜在的好处仍有许多问题不明确，所以目前除了在某些特定的卒中患者亚组，如患有颈动脉重度狭窄的患者，其他患者并不推荐使用。,2系统的生理功能最优化：心血管系统的管理,除了绝对压力，AIS后最初的几个小时至几天内的血压波动与较高的90天死亡率和较差的功能预后风险相关。这种相关性存在于血管再通治疗后的患者，尤其是在平均血压较低和近端血管闭塞的患者中表现最明显。另一方面，也有一些研究则发现在血压变异性和脑卒中预后之间没有关联。由于AIS后BP的变化较快，对血压不稳定或波动较大的患者推荐积极和密切的监护，并且需要建立有创动脉通路持续监测血压。心脏问题在脑卒中患者中是常见的，无论是作为一个卒中诱因（如心源性卒中事件）或作为一个结果。据报道，卒中患者中超过50%存在心律失常，20%发现肌钙蛋白升高，大约12%左右的患者左室功能异常。有冠心病病史的患者在AIS后有较高的猝死风险，这可能是由于心血管系统和神经系统之间的病理性相互作用，而这种相互作用关系由中枢神经系统控制，或累及岛叶皮层，可直接导致心脏受损和心律失常。所有脑卒中的危重患者都应接受连续心电监护和超声心动图检查，如果发现心室功能异常，应重复超声心动图检查。,2系统的生理功能最优化：液体管理,应仔细监测和管理液体的平衡以维持正常血容量。吞咽困难常见于半球和脑干卒中后，在不能安全吞咽的情况下，患者应接受静脉输液和考虑持续24小时的鼻饲。共识指南推荐使用0.9%生理盐水用于静脉输液代替葡萄糖输液，除非患者血糖低。每日补液量应以患者的理想体重、临床状况及并发症为基础个体化调整，而不是每天以一个固定的量来管理。,2系统的生理功能最优化：血糖管理,高血糖可发生于30%40%的卒中患者中，通常是急性应激反应所致而不是原先存在的糖尿病。高血糖与一系列的有害影响相关，包括梗死区域增大、更容易并发感染、临床预后更差。在一项观察性研究中发现，AIS后第一个48小时内，与血糖范围正常的患者相比，那些任意时刻血糖155mg/dL的患者3个月的死亡率增加了三倍，并且功能预后更差。大脑皮质梗死后，非糖尿病患者和血糖顽固性升高的患者，这种不利影响尤为明显。与血糖正常的患者相比，高血糖对非糖尿病和糖尿病患者在住院或30天死亡率的相对危险度分别为3.3和2。相对于其他一些原因，这是一项预后不良的独立危险因素。,2系统的生理功能最优化：血糖管理,虽然定期血糖监测和精细的血糖控制是AIS后必不可少的，但血糖控制的最佳治疗目标和方法仍然是一个有争议的问题。严格控制血糖不能证明能改善预后。虽然许多研究都强调积极降低血糖所致低血糖的风险，但这种风险与不良预后其实没有关系。多数临床研究在卒中单元采用皮下注射胰岛素的方法来进行血糖控制，但是不清楚这种方式是否也同样适用于ICU病区。ICU常规用胰岛素输注控制来管理血糖，并能很好地监测。,2系统的生理功能最优化：血糖管理,多中心的SHINE（The Stroke Hyperglycemia Insulin Network Effort）研究即将纳入1400名高血糖的卒中患者随机分组，一组接受静脉注射胰岛素来维持血糖在80-130mg/dL之间，另一组进行标准处理维持血糖180mg/dL，比较评估两组患者90天的功能预后影响。目前AHA/ASA指南推荐AIS后早期维持血糖140180mg/dL之间。必须注意预防和及时处理低血糖（血糖60mg/dL），但也要避免矫枉过正，因为过多葡萄糖再灌注也会加重神经损伤。,2系统的生理功能最优化：体温控制,发热在脑卒中患者中发生率高达50%，并且是造成不良预后的独立因素。六项队列研究含2986名患者的meta分析发现，入院第一个24小时内体温37.4C的患者的死亡率是那些无发热的患者的两倍。一项多中心双盲随机对照的PAIS（The Paracetamol Acetaminophen In Stroke）研究中发现，纳入的1500例入院体温在36C和39C之间脑卒中患者，在卒中发生的12个小时内经验性给予高剂量（6g/天）的对乙酰氨基酚组，与安慰剂组相比并没有改善总体预后，但提示入院体温在37C和39C之间的患者似乎存在潜在优势。然而随后PAIS2的研究发现，由于1500人中有256人退出，所以终止了这项研究，体温37C和39C之间的患者常规服用对乙酰氨基酚并不能改善预后。,2系统的生理功能最优化：体温控制,基于有限的或低质量的证据，最近更新的欧洲指南不推荐AIS后的患者以改善功能预后和/或生存率为目的常规使用解热镇痛药来预防发热，而且没有对发热治疗提出任何建议。早先的研究证实了AIS后控制性低温治疗（TH）有神经保护的作用，但这一成果却并没有为临床治疗带来帮助。一项Cochrane系统回顾发现，AIS后低温治疗整体上来说没有发现什么好处或者坏处，尽管临床研究包含很大的异质性使混杂因素不能排除。未来的研究应设定标准规范温度指标、低温治疗的方法、开始TH的时间窗和治疗持续的时间以及辅助治疗如何使用。TH有大量的不良反应包括寒颤、电解质紊乱、肾功能损害、心功能受损和免疫功能抑制。,2系统的生理功能最优化：体温控制,对清醒的卒中患者的一项小型研究发现，体表温度降低到35C，但不低于34.5C或34C是可行的，但降温的程度增加了肺炎发生的风险。,2系统的生理功能最优化：贫血,ICU95%以上的卒中患者存在贫血（定义为女性血红蛋白12g/dL，男性13g/dL），血红蛋白低下和持续降低与3个月死亡率和不良预后独立相关。贫血的不良影响可能与卒中的严重程度是相关的；在一项研究中，低血红蛋白和症状较轻的卒中患者预后是独立相关的。来自重症监护的证据显示严重心脏病患者，血红蛋白浓度7g/dL是红细胞输注的最佳阈值，但考虑到脑损伤对缺氧的敏感性，类似的阈值在卒中患者中可能不适用。在数学建模的基础上，血红蛋白浓度10g/dL已被建议作为AIS后合理的红细胞输注触发点，但仍缺乏充分的临床证据支持。虽然应该避免贫血，但由于输注红细胞的风险和缺乏获益的证据，目前尚没有推荐积极输血的策略。,3颅内并发症的管理：出血变化,5%-6%的接受静脉溶栓和动脉再通治疗的患者会出现有症状的出血，但也可发生在没有进行再灌注治疗的患者中。与静脉溶栓相比，出血更常见于动脉介入再通术的患者，最有可能的原因是使用了抗凝和抗血小板药物来降低由于术中导管和支架的使用而增加的血栓形成风险。尚没有强有力的证据来指导AIS相关的颅内出血的治疗，但管理要点包括及时诊断并通过严格控制血压和拮抗溶栓效果来阻止血肿扩大。严重情况下可考虑使用冷沉淀、新鲜冰冻血浆和重组因子，但尚没有证据支持常规使用这些治疗或立即终止抗血小板治疗。,3颅内并发症的管理：出血变化,对有大量出血的或有严重临床症状的出血变化患者，维持SBP160mmHg似乎是一个合理的选择。应该根据出血量多少和位置以及患者的整体临床状况来决定是否需要行手术治疗。清除大血肿可以挽救生命，但对于部位较深，出血量较小的情况最好采取保守治疗，并通过重复影像学检查进行监测。,3颅内并发症的管理：脑水肿,临床上显著的脑水肿通常由轻微病变进展而来，发生于大部分的AIS患者，通常是颈内动脉、MCA或两者均闭塞的患者。对于恶性大脑中动脉梗死的治疗方式包括使用一些常规措施控制水肿对周围组织的压迫性影响，但这些往往效果不佳。渗透疗法并不能改善预后，类固醇也没有作用。一些小的研究证明了AIS后亚低温控制ICP的安全性和可行性，但对预后是否真的能有改善仍未证实。对18岁至60岁的恶性大脑中动脉梗死的患者行去骨瓣减压术的好处是被大家认可的。,3颅内并发症的管理：脑水肿,在包括93例患者的三组试验综合分析中发现，在脑卒中发生最初的48小时内接受手术治疗，与保守治疗相比，去骨瓣减压术组明显降低了12个月的死亡率（分别为22% vs 71%，绝对风险降低了50%），同时患者获得良好预后的比例也增多。三组试验中手术效果高度一致，原定的子因素分析也发现手术获益没有差别，这些子因素包括年龄（大于5