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文档简介

2018.6.23,1,儿童糖尿病 diabetes mellitus,DM 参考儿科学8版,威海市中心医院儿科 董崇娟,2018.6.23,2,提纲,糖尿病的分类病因发病机制病理生理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗,重点掌握临床表现,包括DKA,诊断治疗:DKA治疗、长期治疗措施、胰岛素应用相关问题,2018.6.23,3,一、糖尿病分类,胰岛素分泌绝对缺乏或相对不足所导致的 糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱。 1型糖尿病:占98% 2型糖尿病 青年成熟期发病型糖尿病 遗传学疾病 内分泌性疾病,概念,分类,1、原发性糖尿病,2、继发性糖尿病,2018.6.23,4,二、病因发病机制,遗传易感性:多基因遗传病,同卵双胎发病一致性50%环境因素:病毒感染、食物成分激发易感者免疫功能,产生B细胞毒性作用,破坏胰腺功能。自身免疫因素:存在自身抗体:胰岛细胞自身抗体,胰岛B细胞膜抗体,胰岛素自身抗体等。它们可在补体和T细胞作用下,对胰岛细胞发生毒性作用。新研究:细胞免疫异常作用:Th0-Th1-产生类细胞因子发挥毒性作用。,2018.6.23,5,三、病理生理,反调节激素5种:胰高血糖素肾上腺素去甲肾上腺素皮质醇生长激素促进肝糖原分解和葡萄糖异生,脂肪和蛋白质分解加速-血糖升高,血渗透压升高,细胞内液丢失,调节能量代谢的激素6种:胰岛素:促进细胞内葡萄糖转运,糖利用和蛋白质脂肪合成,抑制肝糖原和脂肪分解。-降低血糖,2018.6.23,6,三、病理生理,胰岛破坏:胰岛素减少反调节激素升高,2、脂肪分解加快脂肪酸增高: 组织利用供能, 生酮激素作用下加速氧化乙酰辅酶A增加三羧酸循环乙酰乙酸,B羟丁酸和丙酮累积DKA-氧利用下降,大脑功能受损,CO2潴留呼吸深快,丙酮烂苹果味,1、血糖升高:超过肾糖阈10mmol/l糖尿渗透性利尿-多尿日丢失:葡萄糖200g,钠、钾200mmol和水3-5L高渗+脱水-渴感多饮水糖利用降低饥饿多食消瘦,2018.6.23,7,四、临床表现,起病急,有诱因典型症状:三多一少婴儿:脱水酮症酸中毒为首儿童:夜尿增多、遗尿年长儿:消瘦、精神不振、倦怠乏力体征:消瘦、体重下降Mauriac综合征:控制不良生长发育、智能落后+肝肿大晚期:糖尿病肾病、视力障碍,DKA表现:进食减少,恶心呕吐腹痛关节痛肌肉痛皮肤黏膜干燥呼吸深长烂苹果味脉搏细速血压下降体温不升嗜睡、淡漠、昏迷少数精神呆滞、软弱、体重下降,2018.6.23,8,四、临床表现,1、急性代谢紊乱期: 出现症状到确诊,1月以内。20%DKA,20-40%糖尿病酮症,其余高血糖、酮尿、糖尿。2、暂时缓解期: 75%胰岛素治疗后缓解,胰岛B细胞功能部分恢复,胰岛素用量减少或不用。 数周到半年。蜜月期3、强化期: 缓解期后血糖升高,不易控制,胰岛素用量增加,青春期性激素作用出现胰岛素抵抗。4、永久糖尿病期: 青春期后病情稳定胰岛素用量恒定。,儿童糖尿病自然病程:,2018.6.23,9,五、实验室检查,尿液检查:尿糖+,尿酮体+,尿蛋白检测了解肾脏病情血液检查 1.血糖 美国标准 2.血脂:胆固醇、TG、 FA明显增高 3.血气分析pH7.3,HCO3-15提示代酸 4.糖化血红蛋白HbA1c Hb在红细胞内与血葡萄糖结合形成, 量与血糖浓度正相关。 HbA1c反应近2-3月血糖控制情况,见右表。葡萄糖耐量实验: 2h血糖11.1mmol/l,美国糖尿病学会2005年标准,HbA1c:正常人9%,1、症状,任意时刻 血糖11.1mmol/l2、空腹血糖7.0mmol/l3、OGTT2h血糖11.1mmol/l,2018.6.23,10,六、诊断和鉴别诊断,典型病例:症状、体征、辅助检查。不典型者警惕之。鉴别:,其他还原糖尿症非糖尿病性葡萄糖尿婴儿暂时性糖尿其他发生酸中毒昏迷疾病应激性高血糖症,2018.6.23,11,七、治疗,消除临床症状积极防治DKA纠正代谢紊乱保证正常生长发育预防并发症,合理应用胰岛素饮食管理运动锻炼自我血糖监测糖尿病知识教育心理支持,治疗目的,治疗原则,2018.6.23,12,七、治疗,1、液体治疗2、胰岛素治疗3、控制感染:感染诱发DKA或糖尿病并发感染,急救同时应用有效抗菌药物。,(一)DKA的治疗,(一)DKA治疗(二)长期治疗措施: 饮食管理 胰岛素治疗 运动治疗 宣教和管理 血糖监测 预防并发症,2018.6.23,13,儿童糖尿病酮症酸中毒,DKA最初支持,确保气道开放(神智不清病人或严重昏迷的病人),建立外周循环(两路),心电监护,必要时吸氧(循环衰竭或休克的病人),扩容,抗生素,2018.6.23,14,脱水程度重度,补液量100ml/kg,等渗脱水。补液:第1小时:扩容:20ml/kg(最大1000ml),NS。第2-3h:10ml/kg0.45%氯化钠溶液,血糖17mml/L时改为0.2%氯化钠5%GS溶液。12h内补液累计损失量的一半,此后24h内按60-80ml/kg。,1、液体疗法,2018.6.23,15,钾补充:补钾几个原则: 1)尽早(扩容结束、有尿出现)。 2)开始不以血钾监测结果作为补钾依据,不准确。 而后期根据血钾监测结果进行调整。 3)持续5-7天,后期可口服。 4)见尿立即在输入液中加氯化钾溶液,2-3mml/kg(150-225gm/kg),浓度0.3%,监测心电图或血钾碱性液补充:不常规补。pH7.1,HCO3-12mm/L,给予2mmol/kg,1.4%,先给半量,pH=7.2停用监测生命指征、水电解质血糖,防治脑水肿。,2018.6.23,16,时机:补液治疗开始后休克逐渐恢复后才可以胰岛素治疗,以免血钾迅速进入细胞内导致心律失常。胰岛素用法:DKA时强调小剂量静脉滴注法双通路,胰岛素25u+NS250ml,滴速1ml/kg.h即为0.1u/kg.h依据血糖下降情况降低滴速,但不低于0.05u/kg.h。停止静滴指征:酸中毒纠正,血糖5mmol/h,可更换补液1/2-1/3张:0.9氯化钠+5%葡萄糖+胰岛素3-4g糖/1U胰岛素+氯化钾,其它:1.碳酸氢钠(PH7.2时停用)2.甘露醇 3. 3%氯化钠5-10ml/kg,30分入?4.口服氯化钾5抗生素及其它药物。,胰岛素输注持续至酮症酸中毒纠正(连续2次尿酮阴性、动脉血PH7.3、血糖1.0iu/kg.d。调整:根据前一天血糖和尿糖结果调整胰岛素用量,尿糖2iu/kg.d,血糖控制仍不理想。排除somogyi现象,成为耐药,换基因重组胰岛素。,2018.6.23,25,运动治疗,血糖监测,宣教和管理,预防并发症,2018.6.23,26,(最好在同一侧肢体,另侧便于测血压及采集血清检查标本)两管输液分别用于:一管为快速输注生理盐水,另一管慢滴小剂量胰岛素,定时检查血糖如下降至于14mmo1/L以下时,及时报告医生改变胰岛素剂量。补液原则:依据医嘱给药,注意最大输入速度,扩容后1h给胰岛素,见尿补钾。,护士处置图,1.入院立即建两条静脉通道,,2.严密观察病情,a。定时测量血压、脉搏、呼吸、观察意识、瞳孔等生命体征的变化,准确记录尿量及出入量。观察患者的皮肤、粘膜、球结膜、呕吐等情况。b。如发现患者不能平卧,而需要高枕或半卧位时,应警惕有可能发生心力衰竭。如出现心率明显加快至140160次/分钟,呼吸加快加深,说明酮症酸中毒症状仍未改善,应及时调整输液速度。c。如脱水严重者会出现皮肤粘膜干燥,由于唾液分泌减少会出现口干、声嘶、语调低沉,准确记录尿量为治疗用药提供依据。,3.预防感染,糖尿病患者,易出现各种感染并发症,如合并肺部感染,泌尿系感染,皮肤、口腔感染等时有发生。就先预防为主,在按医嘱使用抗生素

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