重症监护病房医院感染预防与控制

重症监护病房医院感染预防与控制 ICU 邓 毅,什么是重症监护病房,重症监护病房又称为ICU，是英文Intensive Care Unit的缩写。重症监护病房是利用各种各样的现代化设备及先进的治疗手段，对各种各样的危重病人，特别是对那些死亡迫在眉睫的病人如心跳骤停、休克、中毒、溺水、电击伤、意外灾害、严重创伤病人，进行非常密切的观察并用特殊的生命支持手段，以提高这些病人存活机会的一个特殊治疗护理病区。,ICU医院感染管理难点多重耐药菌与二重感染问题侵入性操作相关感染问题 呼吸机相关肺炎 中央导管相关感染 留置导尿相关感染危重病人与免疫抑制患者感染问题医院感染暴发与流行问题 ,ICU医院感染管理重点建筑布局 人员管理手卫生环境、物品管理抗感染药物合理使用消毒灭菌与隔离重点部位感染预防与控制监测与监督,建筑布局,床单元使用面积应不少于15m2床间距应大于1米至少配备1个单间病房，使用面积不少于18m2温度维持241.5。相对湿度应维持在30%-60%不应在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物,建筑布局,应配备足够的手卫生设施。医疗区域建议每2张床设置1个洗手池，单人房间应设置洗手池。采用非接触式水龙头，并配备擦手纸等干手设施。每张床旁须放置手消毒液。,人员管理,工作人员管理病人管理访客管理,工作人员管理,1、标准预防2、工作服：可穿普通工作服进入ICU，应保持服装清洁，每周更换2-3次。接触特殊病人如MRSA感染或携带者，或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣。3、口罩：接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，无菌操作时应戴口罩。,工作人员管理,4、鞋套或更鞋：进入病室可以不换鞋。但所穿鞋子较脏（如雨天），酌情穿鞋套。不得穿露趾的拖鞋。5、工作帽：一般性接触病人时，不必戴帽子。无菌操作或可能会有体液喷溅时，必须戴帽子。,工作人员管理,6、手套：接触粘膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液、体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，建议戴清洁手套。护理病人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移到清洁部位时要更换手套。特殊情况下如手部有伤口、给HIV病人进行高危操作，应戴双层手套。,工作人员管理,7、严格执行手卫生规范。8、人员数量：必须保证有足够的医护人员。医师和护士人数与ICU床位数之比须为0.8-1:1和3:1以上。9、工作人员患感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。10、医护人员每年应接受医院感染控制相关知识的培训，卫生保洁人员就接受消毒隔离知识和技能的培训。,病人管理,1、应将感染与非感染病人分开安置。2、对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房。3、对于MASA、泛耐药菌感染或携带者，应有醒目标识，尽量隔离于单独房间，如房间不足，将同类耐药菌感染或携带者集中安置。,病人管理,4、对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，分组护理，固定人员。5、接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应安置于单间病房并有保护性隔离醒目标识。6、医务人员不可同时照顾负压隔离室内的病人和保护性隔离的病人。,病人管理,7、如无禁忌症，应将床头抬高30。8、重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，采用洗必泰漱口或口腔冲洗，每日四次。,访客管理,1、尽量减少不必要的访客探视。2、若被探视者为隔离病人，建议穿隔离衣。3、探视呼吸道感染病人、建议戴一次性口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感、SARS等，应避免探视。,访客管理,4、进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用手消毒液擦手。5、探视期间，尽量避免接触病人周围物体表面。6、访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入ICU探视。,手卫生,1、洗手方法：六步洗手法2、洗手频率：五个时刻3、干手设施4、工人手卫生,环境、物品管理,空气1、开窗通风,降低空气微生物密度。每日上下午开窗通风1-2次，每次20-30分钟；2、不宜开窗通风如室外尘埃密度较高或极度寒冷时，可使用动态空气消毒器，并正确估算仪器的数量，并必要时行效果评价；3、不建议紫外线照射或消毒剂喷洒方法消毒空气。,环境、物品管理,墙面、门窗和地面1、应保持无尘和清洁。2、通常使用清水擦洗即可，但有血液或体液污染时，应立即采用“覆盖消毒”措施。3、各室抹布应分开使用，用后清洗消毒，晾干分类放置,环境、物品管理,地面1、所有地面包括走道、污物间、洗手间，每天用清水或清洁剂湿式擦拭，每个拖布清洁面积不超过20m2。2、不同区域（污染与半污染区、清洁区）使用的清洁工具，分开放置，每天500mg/L含氯消毒剂消毒1次，清洗后悬挂。3、地面被呕吐物、分泌物或粪便污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。,环境、物品管理,医疗与生活物品1、医疗器械如呼吸机、微量注射泵等每天消毒湿巾擦拭1次；频繁接触的表面如仪器的按钮、操作面板，每天消毒湿巾擦拭1次。2、护理站桌面、患者的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天清水擦拭。用后抹布可采用热力消毒901分钟或500mg/L含氯消毒剂消毒30分钟。,3、因出院、转科(院)、死亡等离开后，对患者床单元应使用500mg/L含氯消毒剂擦拭终末消毒。4、电话按键、电脑键盘、鼠标等保持清洁，必要时使用75酒精擦拭消毒。,环境、物品管理,5、物体表面没有明确污染时，只需用干净的清洁用具，消毒湿巾擦拭即可；有明显污垢时，如血迹等，先用1000mg/L的含氯消毒剂覆盖清除，然后对整个区域进行有序的擦拭消毒。6、每日清洁消毒应按顺序进行：从治疗室即清洁区开始，最后是盥洗间即污染区。,环境、物品管理,7、多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，地面及物品应使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，每天至少2次；频繁接触的表面如仪器的按钮、操作面板每天采用75酒精擦拭。使用腐蚀性的消毒剂如含氯制剂，擦拭作用30分钟后应使用清水擦拭。请特别注意工人清洁操作程序！,环境、物品管理,物品清洁消毒,呼吸机管路引流瓶床单元输液泵,呼吸机管路,清洗很重要消毒应达高水平 含氯消毒剂、酸化水、 90度5分钟、93度3分钟一次性的不得重复使用,引流瓶,首先是清洗然后是消毒,床单元,床单、被套按照常规更换棉胎、面垫等可曝晒、紫外线照射、床单位消毒器,抗感染药物合理应用,卫生部抗菌药物临床应用指导原则,抗感染药物合理应用,护士在安全使用抗生素中的作用1、抗生素的皮试2、抗生素有关的配伍禁忌3、抗生素的合理配置和正确给药4、预防性用药5、病原微生物标本采集,消毒灭菌与隔离,按照危险程度选择合理的消毒方法环境清洁消毒十分重要不必过多使用消毒剂隔离：耐药菌感染患者必须真正做到！,重点部位医院感染预防与控制,呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia VAP）,是指病人机械通气48小时后，或解除机械通气48小时内发生的、新的感染性肺实质炎症.并以发病时间在机械通气启动后少于5天为界分早发性和晚发性VAP。,VAP病原体,细菌占90%以上。混合感染占40%。革兰阴性杆菌75%，革兰阳性球菌52%。早发性VAP以流感嗜血杆菌常见。晚发性以铜绿假单胞菌、 不动杆菌、 肺炎克雷伯菌等耐药菌多见。,医院内肺炎的一般预防措施,1将感染与非感染病人分开安置；病房按时开窗通风；特殊呼吸道感染病人，按标准预防SOP执行。 2对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，条件允许可置于层流或正压病房，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等。,3限制应用抑制意识的药物治疗（镇静药，麻醉药）。4安置昏迷病人于避免误吸的体位，如平卧时头偏向一侧。5绝对卧病人每2小时翻身、拍背1次。6慎重给吞咽异常的病人经口喂食，以防误吸。,7病情许可的情况下，鼓励病人半卧位，并尽早下床活动。8对外科胸腹部手术病人术前做好卫生宣教，训练正确的咳嗽排痰方式。鼓励手术后病人（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。9指导病人正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。,10对气管插管或切开病人，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规范。11气管内套管6-8小时消毒1次，应达到高水平消毒或灭菌。尽量采取高压蒸汽灭菌，无条件时，可用煮沸等物理消毒法。,12对存在VAP高危因素的患者，须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每26小时1次。13做吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理，雾化液必须无菌。,呼吸机相关肺炎的特殊预防措施,1、如无禁忌证，应将床头抬高30-45，以减少胃液反流和误吸的发生。2、建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流。,3、严格掌握气管插管或切开适应证，优先考虑无创通气。4、呼吸机螺纹管每病人更换1次，有明显分泌物污染时及时更换；湿化器添加灭菌水，每天更换；5、冷凝器应始终保持在最低位，冷凝水应作为污水及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。,6、对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，尽量减少机械通气和插管天数。7、不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP/VAP。8、尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西米替丁和或制酸剂。,9、鼓励早期肠内营养，促进肠道功能恢复。10、医院常用物品的清洗、消毒，正确进行呼吸机及相关配件的消毒。,中央导管相关血流感染预防与控制,医师应做到：1、具有中央导管留置适应症方置管；且每日评估,若导管不再为医疗必需，立即拔除；2、满足医疗需要前提下，选择管腔最少导管；3、置管部位不宜选择股静脉；4、洗手,5、穿刺前清洁局部皮肤，宜使用有效含量氯己定乙醇（体积分数）溶液局部擦拭-遍进行皮肤消毒，作用时间遵循产品使用说明。6、严格无菌操作（戴口罩、帽子，无菌手套、无菌手术衣、铺大无菌单）；7、穿刺部位覆盖贴膜，若有渗出覆盖无菌纱布；8、怀疑导管相关性感染时，行外周血培养，行导管头培养，同时拔除导管；9、不要常规更换导管，不要经导丝更换导管,护士应做到,1、常规目视观察穿刺点局部皮肤（红、肿、热、痛）；2、洗手：穿刺点触诊前后，更换敷料前后，使用导管（输液、采血、监测等）前后；3、更换覆料时0.5%聚维酮碘或洗必泰消毒穿刺部位，作用2分钟以上，若穿刺局部有渗出，使用无菌纱布覆盖穿刺处；,4、敷料若出现松动、潮湿或沾污，及时更换敷料；无菌纱布常规2天更换一次；贴膜常规7天更换一次;5、输注血液、血液制品、脂肪乳时，输液管路24小时内必须更换；输注丙泊酚给药装置12小时更换一次；余给药液路无须频繁（72小时）更换;6、无针给药装置尽量与输液管路同时更换;,7、接头及肝素帽无须频繁（72小时）更换8、使用导管及液路开口前后必须使用消毒剂消毒（0.5%聚维酮碘或洗必泰）；尽量减少开口开放次数。9、血液和血液制品必须在4小时内输注完毕；含有脂肪乳的液体必须在24小时内输注完毕;10、不常规使用抗感染药物封管;,留置导尿相关感染预防与控制,神志不清、极度衰弱、前列腺肥大等致使排尿困难 和膀胱不完全排空是尿路感染的主要危险因素，插导尿管和留置尿管是最直接危险因素，置管一周以上，感染几率接近100%。,感染机理,置管破坏了尿道生理功能 尿液冲洗功能的失去 置管带来的黏膜损伤 生物膜状包壳形成,感染途径,置管带入细菌随导管、导管尿道间隙而入 管外感染（为主） 管内感染,感染的病原体,尿道口分泌物细菌培养结果：绝大多数为患者尿道正常菌群大肠杆菌变形杆菌肠球菌克雷伯氏菌念珠菌金葡菌,感染与置管时间的关系,呈直线上升每日以10-20%递增。,干预措施,1、评价留置尿管的必要性2、在充分考虑不同处理方法的情况下，才考虑留置尿管。3、经常考虑是否需要继续留置尿管，尽可能减少置管时间。4、记录尿管的插入与护理情况。,选择导尿管,1、根据临床经验、患者评价与预期导尿时间选择不同导尿管。2、选择允许尿液流出的最小标准导尿管。应用带10ml气囊的导尿管。8、采用外表面有银合金材料的导管，或将导管制成椭圆凹槽状，以利渗出液引流。,无菌操作,1、严格无菌操作、操作轻柔细致2、插入导尿管前应清洁尿道口。3、使用单份包装的润滑剂，减少尿道损伤与感染。,维护导尿管,1、连接留置的导尿管与无菌密闭的尿液引流系统。2、在处理患者的导尿管前，先手去污，戴新的无菌手套，脱手套后要洗手去污。3、应用无菌技术留取尿标本。4、将尿袋置于患者膀胱水平以下。但不接触地面。不能维持引流时，应夹住引流袋；一旦能引流时应尽快去除钳夹。,维护导尿管,5、及时排空引流尿袋，保证引流通畅，预防反流，不同患者分开使用清洁容器，预防尿袋与容器接触。6、尿袋中不需加抗菌或抗微生物溶液。7、非必要时无需更换导尿管或将更换导尿管作为常规工作的一部分。8、常规