医院不良事件及医疗投诉讨论会

医院不良事件及医疗投诉讨论会,轮台县人民医院质管办,（2014年第一季度）,会议内容： 不良事件原因分析及整改措施。 医疗投诉存在的问题及改进措施。,一、我院第一季度不良事件原因分析及整改措施： 事件一：产科换药包、拆线包管理混乱 事件二：患者意外摔倒死亡事件 事件三：手术室上报的在麻醉中氧气压力太小，严重影 响手术安全。 事件四：口腔科上报供应室器械清洗不干净，影响操作。 事件五：手术室上报手术器械不匹配，影响手术进程。 事件六：手术室上报心电图室心电图报告结果有误，耽 搁手术时间。,事件一：产科换药包、拆线包管理混乱,事件经过： 产科护士给供应室报告说换药、拆线包不够用。供应室前往产科调查：2013年10月28日给产科配换药包及拆线包各8个，至2014年1月6日查对时只剩换药包5个、拆线包1个。两个多月时间丢失换药、拆线包共10个。,原因分析： 1、科主任、护士长对科室材料设备管理不当。 2、科室医务人员责任心不够，工作不仔细认真。 3、医护配合不到位，班次之间交接不清楚。,整改措施： 1、科室建立医疗材料使用登记本，科主任、护士长加强管理。 2、医生、护士应该相互配合，做好医疗材料等物品的交接班工作。 3、加强医护人员工作责任心。 4、对于丢失的换药、拆线包按照医院的规定给予科室相关人员以处罚。,事件二：患者意外摔倒死亡事件,事件经过： 患者托合提巴吾东，男性，73岁，于2014年2月14日入院，诊断“肺结核”。2月16日9时许上卫生间时突然摔倒，护士发现后呼之不应、全身紫绀、瞳孔散大无自主呼吸，立即给予抢救胸外按压、人工呼吸、建立静脉通道等积极抢救，于9时40分抢救无效，报死亡。,原因分析： 1、此患者年龄较大，入院宣教不到位，身边缺少陪护。 2、病房住院患者数量较多，护理人员少，容易出现疏漏。 3、病房卫生间缺少一些必要的安全设备。,整改措施： 1、提高护士工作责任心，加强病房巡视，加强老年患者的护理工作。 2、加强患者入院宣教，与家属沟通做好老年患者的陪护工作。 3、病房卫生间安装扶手、呼叫器，病床边安装护栏等安全设备（需经院委会讨论决定）。,跌倒事件：2013年、2014年共：4起,1起：5月15日内一科患者跌倒致骨折2起：12月10日儿科患儿家长楼道跌倒。3起：内二科12月25日患者跌倒。致患者皮肤擦伤。4起：内一科2月18日跌倒抢救无效死亡。1、对体检、手术和接受各种检查与患者特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者：用语言提醒、搀扶，请人帮助或者警示标示等办法防止患者跌倒事件发生。 2、认真实施得到防范制度并建立跌倒报告制度与伤情认定制度 3、做好基础护理。,事件三：手术室上报的在麻醉中氧气压力太小，严重影响手术安全。,事件经过： 2014年3月7日，麻醉科3号手术间在麻醉中发现氧气压力不足，严重影响手术的安全性。,原因分析： 1、手术室使用的是中心供氧，氧气压力不足主要是因为制氧控压机经常自动停止工作。 2、目前设备已检修，但是要解决长远问题还要找厂家进行系统的维修。,整改措施： 1、设备科定期对制氧设备进行检修。 2、手术室制定应急预案，确保手术顺利进行，并配备罐装氧气，以备不时之需。3、制氧及控压设备，配备出现故障短信自动报警系统，设备异常时短信通知工作人员及时处理。,事件四：口腔科上报供应室器械清洗不干净，影响操作。,事件经过： 2014年3月3日，口腔科医生在为病人进行临床治疗过程中，发现消毒封口的器械当中，有几件器械未经彻底清洗就封口消毒配送，严重影响了口腔科临床治疗的顺利进行，增加了医疗安全隐患。,原因分析： 1、口腔科使用的补牙材料为迅速凝固材料很难清洗。 2、口腔科人员配备不足没有做到立即清洗。 3、供应室缺少口腔科器械的清洗方法及清洗设备。,整改措施： 1、口腔科先配合供应室及时清洗器械。 2、联系药械科多配备几套补牙器械，待供应室掌握清洗方法后器械统一交供应室清洗。 3、供应室派相关护士去上级医院学习，了解上级医院是如何解决类似情况。,事件五：手术室上报手术器械不匹配，影响手术进程。,事件经过： 2014年2月23日，外一科患者在手术室拆除内固定，医生切开皮肤后发现我院配备的螺丝刀太厚，与内固定螺丝不符，无法顺利进行手术，增加了医疗安全风险。,原因分析： 1、在我院住院拆除骨折内固定的部分患者，并不是在我院做的植入手术。 2、在外院做手术使用的钢板及螺钉与我院所用的拆除器械不匹配，增加了手术风险。,整改措施： 1、药械科增加骨科器械的种类配备。 2、以后对骨科器械供应商，要求其在供应器械的同时也应配备相应的拆除器械。 3、手术室也应该多收集一些拆除内固定的器械，以备不时之需。 4、外一科主任根据所需器械，定期给药械科提交一份材料计划。,事件六：手术室上报心电图室心电图报告结果有误，耽搁手术时间。,事件经过： 2014年3月7日，准备给患者在臂丛麻醉下行骨折后钢板内固定取出术，术前麻醉医师查看心电图：急性心肌埂塞的可能，遂请心内科紧急会诊，会诊医生分析心电图后考虑是干扰波，结合体征根本没有心梗迹象，并复查心电图后结果正常，耽搁手术时间近1小时。,原因分析： 1、麻醉医生术前查看患者心电图有急性心肌埂塞可能，请内二科紧急会诊，考虑干扰波，结合患者症状、体征不认为有心肌梗塞，可能是心电图室误报。 2、心电图室工作人员缺乏责任心，没有认真审核心电图结果，即使患者做出心电图结果真有急性心梗，也没有立即上报危机值。 3、手术室麻醉医生术前访视患者没有认真询问病史及翻阅病历。,整改措施： 1、增强心电图室工作人员责任心，仔细审阅心电图报告单，并加强业务培训。 2、严格执行危机值报告制度。 3、手术室麻醉医生术前做好患者访视工作。,第一季度医疗不良事件主要存在问题分析：,1、上报不良事件科室做好记录，上报的不良事件与科室的不良事件记录保持一致。科室向相关职能部门报告时并交表科室留底. 2、不良事件上报部门分散，应有专门部门，专人负责，最大限度地收集，分析，交流，共享安全信息。故按规定医院质管办负责收集、分析。,3、对于输血不良反应、药物事件科室要及时上报，由质管办对此问题分析并下发到相关科室及时整改。药械科对于药物及设备事件按月统计后及时上报药监局。 4、医务人员对医疗不良事件的认识不够，需进一步提高。人际之间的冲突、病人与家属之间、病人或家属与医院工作人员之间、医院工作人员之间。,5、不良事件上报表填写不全，不仔细，不认真，没有整改措施。应该及时报告，认真填写不良事件表格（一）填写项:（1）患者资料；（2）不良事件类型；（3）不良事件等级；（4）事件发生后及时处理预分析；（5）职能部门意见，对不良事件评价与持续改进措施；（6）医院质控部门监管反馈。,二、我院第一季度医疗投诉存在的问题及改进措施： 1、2014年1-3月门诊就诊患者27153人次。住院患者3284人次，接到各类投诉事件共6件。 2、2013年1-3月门诊接诊患者24124人次。住院患者3912人次，接到各类投诉事件共3件。 3、两年相比，门诊患者增加1.12%，住院患者降低0.83%，对比发现门诊投诉明显增多。,一月份医疗服务投诉：财务科住院部收费室事件,存在问题： 1、收费人员对于我院的出入院流程给患者的解释不清楚，导致患者不满意。 2、发生矛盾后收费室工作没能及时的当场解决问题。处理结果： 1、住院部收费室负责人仔细给患者讲解我院的出入院流程后，并亲自带领患者到结账扣结账，患者满意。 2、按照医院奖惩制度处罚财务科相关人员100元。,二月份医疗服务投诉：,2月11日儿科投诉一起：存在问题： 1、节假日护理查房不及时，没有给患者做雾化治疗 2、拔针后针孔出血未及时处理。 3、春节期间安排护士较少，病人多，服务不到位，缺少与患者的有效沟通，引起患者不满。处理结果： 1、问题反馈到科室，科室合理安排节假日排班表。 2、提高医护人员的服务质量与工作责任心。 3、加强与患者的沟通，尽量避免医患矛盾。,2月24日接受检验科事件：存在问题： 1、检验科采血人员没有认真 选取采血部位，致患者采血后感到穿刺部位不适。 2、对于特殊体质及采血难度较大的病人，没有及时请有经验的年资较高的采血人员操作。 3、对于特殊体质的采血患者，没有在采血前告知患者采血后可能出现的不适及相关风险。,处理结果： 给患者解释采血穿刺所引起的不适感，并带领患者到我院外一科及中医科门诊诊疗，科室对采血人员加强培训，并对患者做好有效告知。,三月份接受医疗服务投诉：,3月10日一起消化道出血患者对我院的接诊及治疗不满意：存在问题： 1、首诊医生处理不及时，没有按照首诊负责制所要求的职责进行诊治。 2、首诊医生对于诊断不明的病人，没有及时请相关科室进行会诊。 3、门诊医生对于患者的病情交代，患者不是很清楚，引起患者不满。处理结果： 向患者仔细解释病情，并给予退药。,改进措施： 1、科室领导在思想上提高为患者服务意识，认真分析每一起投诉，认真核实，同时院里制定的奖惩制度将个人、医(职)德考评、等相结合，全面提升我院医护人员整体医疗服务质量水平。为患者提供温馨、细心、爱心、耐心的服务。多于患者沟通。尽可能使用通俗易懂的语言，使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众的需求。,2、质管办负责全院投诉管理工作的组织、协调和指导工作，定期汇总、分析投诉信息，提出加强与改进工作的意见或建议，按时对科室的投诉记录定期检查，从中查找原因，并从患者反映问题中讨论解决，使得患者满意。 3、节假日期间加强医疗服务质量管理，将医疗安全放在首位，提高医院全员防范医疗纠纷的自觉性，最大限度地预防或减少医疗纠纷，努力让患者满意。,4、医务部、护理部、各职能部门按照等级医院评审