头痛的鉴别诊断

头痛的鉴别诊断及中医治疗,头痛 指局限于头颅上半部即眉弓耳轮上缘和枕外隆突连线上部位的疼痛 面痛 指眉弓以下、脖子以上和耳朵以前部位的疼痛,概念,2.继发性头痛5)因头颈部外伤的头痛6)因头部血管病变的头痛7)因非血管性颅内病变的头痛8)因物质或其戒断的头痛9)因感染的头痛10)因颅颈、眼、耳、鼻、鼻窦、齿、口以及其它面、颅组织病变的头痛及面痛11)因精神疾病的头痛,头痛的分类国际头痛分类第二版（ICHD-）（三类14组）,1.原发性头痛1）偏头痛2）紧张性头痛3）丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛4）其它原发性偏头痛,3.颅神经痛、中枢性原发面痛以及其它头痛,头痛的鉴别诊断,头痛疾病的鉴别诊断要点,1.头痛的发病形式和经过突然发生的突发病(蛛网膜下腔出血、脑出血、三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛等)数小时至数日内进展的急性发病(细菌性/病毒性脑脊髓膜炎、眼耳鼻喉齿科疾病等)在数周内进展的亚急性发病(结核性/真菌性脑脊髓膜炎、硬膜下血肿、脑肿瘤、脑脓肿、颞动脉炎等)在数月内逐渐加重的慢性发病(脑肿瘤等)长期反复发作(偏头痛、丛集性头痛、反复发作性紧张型头痛等),2.头痛的部位、性质和程度头痛的部位：一侧性(偏头痛、丛集性头痛)两侧性(紧张型头痛、蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑肿瘤)局限性(颞动脉炎、三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛、眼耳鼻喉齿科疾病)性质和程度方面：与脉搏同步的搏动性跳痛(偏头痛、丛集性头痛)非搏动性头痛(紧张型头痛)从未经历过的剧烈爆炸疼痛(蛛网膜下腔出血）,头痛疾病的鉴别诊断要点,3.持续时间、频率和日内变化头痛的持续时间：瞬间(三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛)持续数小时(偏头痛、丛集性头痛)持续数日(反复发作性紧张型头痛、脑膜炎)持续数月(脑肿瘤、慢性紧张型头痛)每日几乎定时反复发作(丛集性头痛),头痛疾病的鉴别诊断要点,4.先兆和伴随症状先兆包括闪辉性暗点或者手脚的异常感觉等(先兆偏头痛);伴随症状包括：与疼痛同时出现的结膜充血、流泪、流涕、额部出汗、颜面潮红等自主神经症状(丛集性头痛)发热(脑膜炎),头痛疾病的鉴别诊断要点,5.诱发因素和加重因素偏头痛的诱发因素包括月经、精神紧张、空腹等脑肿瘤等颅内压增高导致的头痛,会在咳嗽用力时疼痛加剧脑脊液漏或者分流术后引流过度所造成的低颅压症,在坐位或立位时头痛,而卧位时疼痛消失三叉舌咽神经痛,触及特定部位(触发点)时会诱发疼痛,头痛疾病的鉴别诊断要点,6.家族史和既往史偏头痛有家族史者较多既往史要明确是否有头部外伤史、眼耳鼻喉齿科疾病、高血压等,头痛疾病的鉴别诊断要点,偏头痛Migraine,(1) 遗传: 约60%病人有家族史 亲属偏头痛风险是一般人群的36倍,病因,病因,(2) 内分泌与代谢因素:女性易患，常始于青春期月经期发作加频、妊娠期和绝经后发作减少或停止,1. 女性占2/3以上, 10岁前20岁前40岁前发病分别25%, 55%, 90%2. 大多数患者有偏头痛家族史3. 发作前数h至数d 伴前驱症状(呕吐畏光畏声抑郁倦怠),4. 发作频度不等,临床表现,有先兆的偏头痛 -典型偏头痛,(1) 先兆期: 视觉先兆常见, 视野缺损暗点闪光, 逐渐增大向周围扩散及视物变形、物体颜色改变 躯体感觉先兆, 如一侧肢体、面部麻木、感觉异常, 运动先兆少见 先兆持续数min1h,临床表现,(2) 头痛期: 先兆症状同时或随后出现一侧颞部、眶后搏动性头痛 伴恶心呕吐畏光畏声易激惹疲劳感等 颞动脉突出, 活动时（上楼梯或其它类似活动） 头痛加重, 睡眠后减轻 发作时间多为2h1d 频率不定, 50%以上不超过1次/week 女性在妊娠第2周或绝经后发作常缓解,临床表现,有先兆偏头痛的临床表现,临床表现, 临床最常见类型, 约占偏头痛的80% 无典型先兆, 常见颞部/眶周疼痛, 可为搏动性 发作时常有头皮触痛,临床表现,2. 无先兆的偏头痛 -普通偏头痛, 偏头痛发作持续时间72h，可有4h的缓解期,临床表现,4. 偏头痛持续状态, 根据偏头痛发作临床表现家族史 脑部CTMRIMRA检查正常 排除颅内动脉瘤占位性病变等可确诊,偏头痛的诊断,偏头痛的诊断,根据国际头痛协会(2003)偏头痛诊断标准,1) 符合下述24项, 发作至少5次以上2) 每次发作持续472h3) 具有以下特征, 至少2项： 单侧性; 搏动性; 中至重度(影响日常活动); 上楼或其他类似日常活动使加重4) 发作期间恶心/呕吐;畏光/畏声至少1项5) 无器质性或其他系统代谢性疾病证据,(1) 无先兆的(普通型)偏头痛诊断标准,偏头痛的诊断,1) 至少有2次下述 2项发作2) 先兆包括至少以下一条,但无运动障碍: 完全可恢复的视觉症状 完全可恢复的感觉症状3) 单侧感觉症状 至少一个先兆症状逐渐发展,时间超过5min和/或不同的先兆症状接连出现超过5min 4) 不归因于其他疾患,(2) 有先兆的(典型)偏头痛诊断标准,国际头痛协会(2003) 诊断标准,1. 发作期治疗,急性偏头痛发作单用止痛剂 对乙酰氨基酚 萘普生 布洛芬,治疗,为取得最佳疗效，通常应在出现症状时立即服药,曲普坦类： 琥珀酸舒马普坦2550mg, p.o 佐米普坦2.55.0mg, p.o,治疗,副反应-恶心呕吐心悸烦躁焦虑等,1. 发作期治疗,(2) 麦角类 二氢麦角胺 0.250.5mg肌肉注射 麦角胺 0.51.0mg, p.o,治疗,副反应-恶心呕吐周围血管收缩 大量常服可引起高血压,2. 发作期治疗,麦角生物碱、曲普坦类是强力血管收缩剂 严重高血压、心脏病患者禁忌,(4) 钙通道拮抗剂 普通型和典型偏头痛均有效 氟桂利嗪5mg口服, 每晚1次 尼莫地平2040mg口服, 23次/d,治疗,1. 预防性治疗,头痛的中医病因,生理头为“诸阳之汇”、“清阳之府”,又为髓海所在，凡五脏精华之血，六腑清阳之气皆上注于头。病理六淫之邪外袭，上犯巅顶，邪气稽留，阻抑清阳；内伤诸疾，导致气血逆乱，瘀阻经络，脑失所养，均可导致头痛。,外感与内伤两类,1、感受外邪起居不慎，感受风、寒、 湿、热，以风邪为主要病因。 2、情志失调忧郁恼怒 3、先天不足或房事不节 4、饮食劳倦或体虚久病劳倦、病后 饮食不节、嗜酒太过、过食辛辣肥甘 5、头部外伤或久病入络,外感头痛,感受外邪,三、病机：风邪夹寒风邪夹热 风夹湿邪,凝滞血脉, 络道不通,不通则痛,风热炎上, 清空被扰,阻遏阳气, 蒙蔽清窍,风寒头痛,风热头痛,风湿头痛,内伤头痛,情志不遂, 肝失条达 气郁阳亢 肝郁化火 阳亢火生 上扰清窍 肝肾阴虚 水不含木 阴不敛阳,因于肝,肝阳头痛,肝火头痛,肝阳头痛,脑髓空虚 肾阴虚头痛,阴损及阳 肾阳虚头痛,肾精久亏,因于肾,禀赋不足房劳过度,饮食劳倦体虚久病饮食不节,嗜酒太过过食辛辣肥甘,脾胃虚弱, 气血乏源 不能上荣于脑髓脉络,血虚头痛,因于脾,脾失健运, 痰湿内生, 阻遏清阳, 上蒙清窍,痰浊头痛,气血滞涩, 瘀血阻于脑络, 不通则痛,跌仆闪挫头部外伤久病人络,瘀血头痛,病因病机小结：,1、病机外感头痛外邪上扰清空, 壅滞经络, 络脉不通。内伤头痛,肝、脾、肾 功能失调,肝阳偏亢 痰浊中阻 瘀血阻窍 气血亏虚 肾精不足,头窍失养清窍被扰,头痛,病因病机小结：,2、病性： 外感头痛属表，属实。如风寒头痛、风湿头痛、风热头痛 内伤头痛虚证气血亏虚、肾精不足 实证肝阳、痰浊、瘀血3、发病特点： 外感头痛一般病程较短, 预后较好 内伤头痛大多起病较缓, 病程较长,四、病证辨析辨证要点,1、辨证：1） 辨外感与内伤 外感头痛起病较急，病程短，头痛较剧烈，常伴外邪犯肺卫之征，应区别风、寒、湿、热之不同； 内伤头痛起病缓慢，病程较长，常反复发作，时轻时重。并当分辨气虚、血虚、肾虚、肝阳、痰浊、瘀血之异。,病证辨析辨证要点,2.头痛部位 头为诸阳之会，手足之阳经均循头面，厥阴经亦会于巅顶。由于脏腑经络受邪的不同，头痛的部位亦各异。太阳头痛多在头后部，下连于项阳明头痛多在前额及眉棱等处少阳头痛多在头两侧，并连及耳部厥阴头痛在巅顶部位，或连于目系,病证辨析辨证要点,3.辨疼痛性质 因于风寒者头痛剧烈而连项背 因于风热者头胀痛如裂 因于风湿者头痛如裹 因于痰湿者头重坠或胀 因于肝火者头痛呈跳痛 因于肝阳者头痛而胀 因于瘀血者头痛剧烈而部位固定 因于虚者头隐痛绵绵，或空痛,五、治疗治疗原则,1、治疗原则 外感头痛实证以风邪为主主以疏风散邪,兼以散寒、清热、祛湿。 内伤头痛虚证或实证或虚实夹杂证补虚泻实 虚者以滋阴养血,益肾填精为主 实证当平肝、化痰、行瘀,治疗加引经药,2、加引经药:提高疗效太阳头痛羌活、蔓荆子、葛根、川芎阳明头痛白芷 、葛根、黄芩、知母少阳头痛柴胡、川芎 厥阴头痛吴茱萸 、藁本久痛不愈头痛较剧烈者，宜选用搜风通络之虫类药物,六、中草药治疗：分证论治,外感头痛 1风寒头痛 临床特征：头痛连及项背,常有拘急收紧感； 或伴恶风畏寒,遇风尤剧,口不渴； 苔薄白,脉浮紧。治 法:疏散风寒止痛。代表方:川芎茶调散加减。,分证论治,外感头痛2风热头痛 临床特征：头痛而胀，甚则如裂；发热恶风，面红赤，口渴喜饮，大便秘结，小便黄赤；舌边尖红，苔薄黄，浮数。治法:疏风清热和络。代表方:芎芷石膏汤加减。,分证论治,外感头痛3风湿头痛 临床特征：头痛如裹；肢体困重，身热不扬。胸闷纳呆，小便不利，大便溏薄；舌质淡红，苔白腻，脉濡或滑。 治法: 祛风胜湿通窍。代表方:羌活胜湿汤加减。,分证论治,内伤头痛1、肝阳头痛 临床特征：头胀痛而眩；头晕目眩，心烦易怒，面红目赤，口苦胁痛，失眠多梦；舌质红，苔薄黄，或少苔，脉弦或弦细数。治法: 平肝潜阳熄风代表方: 天麻钩藤饮加减,分证论治,内伤头痛 2. 痰浊头痛临床特征：头痛昏蒙；胸脘满闷, 纳呆呕恶；舌苔白腻, 脉滑或弦滑。治法: 健脾燥湿, 化痰降逆代表方: 半夏白术天麻汤加减 天麻平肝熄风，为治头痛、眩晕之要药。 半夏、陈皮和中化痰 白术、茯苓健脾化湿 天麻、白蒺黎、蔓荆子平肝熄风止痛,分证论治,内伤头痛3肾虚头痛 临床特征：头痛而空；腰膝痠软，眩晕耳鸣，健忘，遗精带下，神疲乏力；偏肾阳虚则见畏寒肢冷；偏肾阴虚则见面色潮红，五心烦热，盗汗；舌质淡，体胖，或舌质红，苔薄白，或少苔、剥苔，脉沉细无力或细数。 治法: 养阴补肾, 填精生髓。代表药: 大补元煎加减。,分证论治,内伤头痛 4瘀血头痛 临床特征：头痛经久不愈, 痛处固定不移, 痛如锥刺；或有头部外伤史；舌紫暗, 或有瘀斑、瘀点, 苔薄白, 脉细或细涩。治法: 活血化瘀, 通窍止痛 。代表方: 通窍活血汤加减。 加减：若头痛较剧，久痛不已，可加全蝎、蜈蚣、地鳖虫等虫类药搜风剔络止痛。,基本治疗治则：疏经活络、通行气血，以针为主，虚补实泻。处方：以局部取穴为主，配合循经远端取穴。（1）阳明头痛：印堂 上星 阳白 攒竹透经鱼腰及丝竹空 合谷 内庭（2）少阳头痛：太阳 丝竹空 角孙 率谷 风池 外关 足临泣（3）太阳头痛：天柱 风池 后溪 申脉 昆仑 风池（4）厥阴头痛：百会 通天 太冲 行间 太溪 涌泉（5）偏正头痛：印堂 太阳 头维 阳白 合谷 内庭 外关 足临泣（6）全头痛：百会 印堂 太阳 头维 阳白 风池 合谷 外关 各部头痛均可加阿是穴。,八、针灸治疗,