心血管疾病围手术期评估2018

风险尽知 有备而战心血管疾病围手术期评估,心血管疾病围手术期评估,心血管疾病围手术期评估,Tracy Wang, presented at ACC 30th Mar, 2009,缺血风险：死亡心肌梗死卒中急性/亚急性血栓形成无复流现象,出血：血流动力学障碍/低血压停用抗血小板药物输血的不良反应交感兴奋,如何平衡？通常面临的临床实际情况,2011年欧洲心脏病学会指南推荐评估缺血风险（GRACE）和出血风险（CRUSADE）,GRACE 评分预测住院期间和出院后长期缺血风险 CRUSADE 评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具,ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236,GRACE评分评估住院期间和出院后长期缺血风险,评估住院期间死亡风险以及出院后6个月死亡风险在多个大型数据库中得以验证有效性 还可评价死亡/再发心梗的长期风险,*Granger CB, et al. Arch intern Med. 2003;163:2345-2353.*Eagle K, at al. JAMA. 2004;291:2727-2733.,网络版可下载 /GRACE,出血评估的有效工具 CRUSADE评分,CRUSADE出血评分计算器（可从/index.html获得）,Circulation 2009;119;1873-1882,从71,277例患者纳入的登记研究CRUSADE数据库中衍生而来，并在同一数据库17,857例患者中验证其有效性CRUSADE评分30的出血中高危患者死亡风险较无出血患者升高23倍,Subherwal S et al. Circulation. 2009; 119:1873-1882,缺血风险,出血风险,既往：平衡安全性和有效性 追求临床“净”获益,Ferreiro & Angiolillo. Thromb Haemost 2010,缺血风险与出血风险升高相并行两个评分系统评价指标有四项接近,推荐使用评分系统和风险分层对冠心病患者进行评估，决定血运重建策略,易用性：床旁或导室室评估 重复性：评价依据可靠的临床资料准确性：能准确预测患者临床事件发生,1.优势类型,2.病变数目,3.累及节段和病变特征,该评分系统在原有的12个冠脉相关问题基础上结合另外7大因素：年龄、肌酐清除率、是否为无保护左主干病变、左室功能、性别、慢性阻塞性肺疾病、以及周围血管病,分叉病变,开口病变,严重迂曲病变,完全闭塞病变,严重钙化病变,三分叉,病变长度20mm,血栓病变,弥散/小血管病变,SYNTAX II 评分,在指导CABG和PCI决策的选择上优于传统SYNTAX积分,Farooq V, et al. Lancet 2013;381(9867):639650,中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）中指出在血运重建策略选择方面：对合并左主干和/或前降支近段病变、多支血管病变的稳定冠心病患者，应根据SYNTAX评分和SYNTAXII评分评估中远期风险，选择PCI或冠状动脉旁路移植术,EURO SCORE II 评分,评分系统基于最新的临床数据，可以更好的反映现代临床心脏手术水平，与最初版本相比，预测患者死亡风险的准确性更高,Hickey GL， et al. Eur J Cardiothorac Surg 2013;43(6):11461152.,评估心脏外科手术死亡风险,胸外科医师协会（STS）评分,是CABG和CABG联合瓣膜手术的特异性预测模式，包含患者年龄、性别、身高、体重等个人因素和既往心脏病病史、肾功能、外周血管病变等临床因素。可用于预测住院期间或30天的死亡率，以及住院期间并发症的发生率,Shahian DM,et al. Ann Thorac Surg 2009;88(1 Suppl):S222.,心血管疾病围手术期评估,以下建议均以2014年美国ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管疾病评估与治疗指南为依据,美国ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管疾病评估与治疗指南,Circulation. 2014;130:e278-e233.,2014年美国ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管疾病评估与治疗指南,并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治疗需要启动术前评估和处理的心血管疾病,CCS indicates Canadian Cardiovascular Society; HF, heart failure; HR, heart rate; MI, myocardial infarction; NYHA, New York Heart Association. *According to Campeau.10 May include stable angina in patients who are unusually sedentary. The ACC National Database Library defines recent MI as more than 7 days but within 30 days),心脏功能评估,心脏基本状态评估,运动耐量评估表, 4METs则临床危险性较小,40岁70kg男性安静状态-1MET,心脏功能评估,心血管危险性评估,识别存在心脏并发症高风险的老年患者对于抉择合适的围术期治疗和有效告知手术风险至关重要,表1: 改良心脏危险指数(RCRI),表2 根据危险评分确定心脏并发症发生率,注意：该评分不适用于进行大血管手术病人,外科手术风险的评估,不同类型心脏病患者非心脏手术前心脏危险性评估,是否需要急诊非心脏手术？,进手 术室,围手术期监测、术后风险分层和危险因素处理,ACS？,依据指南评估和治疗,低危手术？,进行择期外科手术,功能良好（MET 4）且无症状？,在指南指导下进行手术或改变治疗策略（无创）,依据指南进行血运重建治疗,进一步检查是否会影响手术决策或围术期管理？,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,是,否或不详,否,否,否,术前心脏评估步骤,是,是,是,进行择期外科手术,已知冠心病或存在危险因素的患者,否,是,药物负荷检查,异常,正常,第六步,第七步,非心脏手术前冠脉血运重建如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应症，非心脏手术前可行血运重建（I，C）如果仅为减少围手术期心脏事件，不推荐非心脏手术前常规冠脉血运重建（III，B）,围手术期治疗,围手术期治疗,既往 PCI 患者择期非心脏手术的时机,围手术期治疗,既往 PCI 患者择期非心脏手术的时机,围手术期治疗,抗血小板药物,围手术期治疗,抗血小板药物,围手术期抗血小板治疗,围手术期治疗,围手术期受体阻滞剂使用,围手术期治疗,围手术期受体阻滞剂使用,围手术期治疗,围手术期他汀使用,围手术期治疗,2 受体激动剂不推荐非心脏手术患者使用2 受体激动剂预防心脏事件,血管紧张素转换酶抑制剂 围手术期继续使用血管紧张素转换酶抑