病毒性肝炎

肝炎病毒感染标志物检验,病例分析,简要病史：患者男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊。患者2周前无明显诱因发热达38，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。 查体：T37.5，P 80次/分，R 20次/分，Bp120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位及腹水征(-)，下肢不肿。 检查：化验血Hb 126g/L, WBC 5.2109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200109/L。网织红细胞 1.0%。尿蛋白(-)，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，大便颜色加深，隐血(-)。,病历分析,初步诊断 ：黄疸原因待查：急性黄疸型病毒性肝炎可能性大 诊断依据 ：1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现， 1周后出现黄疸。 2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛。 3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性。鉴别诊断： 1.鉴别黄疸型肝炎的类型 （1）溶血性黄疸：多有服药、感染等诱因，常伴贫血，Ret升高，尿胆红素（-），考虑与患者不符，可查血清胆红素进一步除外。 （2）肝外阻塞性黄疸：有胆石症、胰头癌等引起肝外阻塞性黄疸的病因，常伴皮肤瘙痒，粪便呈陶土色，尿胆原（-），血清直接胆红素增高，而间接胆红素正常。与患者不符，可进一步查腹部B超以除外。 进一步检查 1.肝功能包括血胆红素 2.肝炎病毒学指标 3.腹部B超治疗原则 1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等 2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等 3.护肝药物 4.中医药,确诊还需,1、甲型肝炎：特异性血清学检测，血HAV IgM(+)或双份HAV IgG 4倍及以上升高。 2、乙型肝炎：急性乙肝：HBsAg+与 、6 个月内血清 HBsAg 阴性。、抗-HBc IgM 阳性 1：1000 以上。 、肝组织学符合急性病毒性肝炎改变。、恢复期血清 HBsAg 阴性，抗 HBs 阳性。慢性乙肝：HBsAg+、HBeAg或HBV DNA+。 3、丙型肝炎：依据血清HCV RNA检测 。4、丁型肝炎：依据HBV和HDV标志物检测同时阳性 5、戊型肝炎：特异性血清学检测HEV IgM +或 双份血清HEV IgG 4倍及以上升高。,病毒性肝炎,病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。按病原学分类目前有甲型肝炎（hepatitis A）、乙型肝炎（hepatitis B）、丙型肝炎（hepatitis C）、丁型肝炎（hepatitis D）和戊型肝炎（hepatitis E）。,流行病学,（1）甲型肝炎：传染源：急性甲型肝炎患者及隐性感染者；传播途径：主要是粪-口传播。易感人群：抗HAV阴性者。 （2）乙型肝炎：传染源：急、慢性乙型肝炎患者及病毒携带者；传播途径：主要有母婴传播和血液、体液传播。易感人群：抗HBs阴性者。 （3）丙型肝炎：传染源：急、慢性丙型肝炎患者及病毒携带者；传播途径：输血及血制品，注射，经破损的皮肤和粘膜，生活密切接触，性接触传播，母婴传播等。易感人群：人类对HCV普遍易感。,临床表现,不同类型的肝炎病毒引起的临床表现具有共同性，临床上分为急性肝炎 （包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎）、慢性肝炎（分轻、中、重三度）、重型肝炎（有急性、亚急性、慢性三型）、淤胆型肝炎、肝炎后肝硬化。 1.急性肝炎（各型病毒均可引起） （1）急性黄疸型肝炎：黄疸前期主要有全身乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等。甲肝多起病较急，发热伴畏寒，乙肝、丙肝起病较缓。黄疸期自觉症状好转，发热消退，尿黄加深，巩膜和皮肤出现黄疸。肝大，质软，边缘锐利，有压痛和叩痛。肝功能检查ALT和胆红素升高，尿胆红素阳性。恢复期症状逐渐消失，黄疸消退，肝、脾回缩，肝功能恢复正常。 （2）急性无黄疸型肝炎：除无黄疸外，其他临床表现与黄疸型相似。一般起病较缓，症状较轻。2.慢性肝炎 轻度：病情较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲减退、厌油、尿黄、肝区不适、睡眠不佳、肝稍大有轻触痛，可有轻度脾大。中度：症状、体征、实验室检查居于轻度与重度之间。 重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、食欲差、腹胀、尿黄、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT和（或）AST反复或持续升高。,慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标,临床表现,3.重型肝炎 所有肝炎病毒均可引起重型肝炎，但甲型、丙型少见。 （1）急性重型肝炎：又称暴发性肝炎。以急性黄疸型肝炎起病，但病情发展迅猛，2周内出现极度乏力，严重消化道症状，出现神经、精神症状，出现肝性脑病表现，。黄疸急性加重，胆酶分离，肝浊音界进行性缩小，PTA40%等。本型病死率高。 （2）亚急性重型肝炎：又称亚急性肝坏死。以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周内出现极度乏力、食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀等中毒症状。黄疸进行性加深，明显腹胀，肝性脑病，明显出血倾向，PTA40%。 （3）慢性重型肝炎：临床表现同亚急性重型肝炎，但在慢性肝病基础上发生。 4.瘀胆型肝炎：以肝内瘀胆为主要表现。自觉症状较轻，黄疸较深，皮肤瘙痒，大便色浅，肝大。血清TBil明显升高，直接胆红素为主。大多数病人可顺利恢复。 5.肝炎后肝硬化,实验室检查,（一）血常规：急性肝炎时白细胞稍低或正常。重型肝炎时白细胞可升高，红细胞，Hb下降。 （二）尿常规：肝细胞性黄疸时，尿胆红素和尿胆原均阳性。 （三）肝功能检查 1.血清酶测定 （1）ALT：反映肝细胞功能的常用指标。 （2）AST：慢性肝炎、肝硬化时，AST/ALT常1，比值越高，则预后越差。 （3）GGT：肝炎和肝癌患者可显著升高。 （4）ALP：胆汁排泄受阻时，明显升高。 （5）CHE：其值越低，提示病情越重。 2.血清蛋白：慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时ALB下降，球蛋白升高，A/G比例下降甚至倒置。 3.胆红素：反应肝细胞损伤的重要指标。 4.PTA：40%是诊断重型肝炎的重要依据。 5.血氨：升高常见于重型肝炎、肝性脑病患者。 6.血糖：重型肝炎患者常伴血糖降低。 7.血浆胆固醇：肝细胞严重受损时，血浆胆固醇明显下降。,病原学检查,（四）病原学检查 1.甲型肝炎 （1）抗HAV-IgM：是早期诊断甲型肝炎最简便而可靠的血清学标志。 （2）抗HAV-IgG：持续多年或终身，属保护性抗体。 2.乙型肝炎 （1）HBsAg与抗HBs：HBsAg阳反映现症HBV感染，无症状携带者和慢性患者中HBsAg可持续存在多年，甚至终身。HBsAg本身只有抗原性，无传染性。抗HBs为保护性抗体，阳性表示对HBV有免疫力。 （2）HBeAg与抗HBe：HBeAg表示病毒复制活跃且有较强的传染性。（HBeAg消失而抗HBe出现，提示病毒复制多处于静止状态，传染性降低，但是长期抗HBe阳性并不代表病毒复制停止或无传染性） （3）抗HBc：高滴度抗HBc-IgM有助于诊断急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性发作。高滴度的抗HBc-IgG通常预示现症感染，常与HBsAg并存；低滴度的抗HBc-IgG通常预示过去感染，常与抗HBs并存。 大三阳：HBsAg,HBeAg,抗Hbc阳性，提示病毒复制，传染性强。小三阳：HBsAg,HBeAb,抗Hbc阳性,可见于急性感染趋于恢复，和慢性HBsAg携带者，传染性弱。（4）HBV-DNA：是病毒复制与传染性的直接标志。 3.丙型肝炎 （1）抗HCV-IgM和抗HCV-IgG：不是保护性抗体，是存在HCV感染的标志。 （2）HCV-RNA：阳性是病毒感染和复制的直接标志。但由于影响因素众多，假阳性率与假阴性率高。,实验室检查,（五）影像学检查 B超对诊断肝硬化有重要意义，同时可鉴别梗阻性黄疸，脂肪肝及肝内占位性病变。 （六）肝组织病理检查 对明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度及评估疗效具有重要价值。 诊断：结合流行病学接触史，典型的临床表现，实验室检查特点及病原学检查，一般不难诊断。,鉴别诊断,（一）其他原因引起的黄疸 1.溶血性黄疸：常有药物或感染等诱因，表现为贫血、腰痛、发热、血红蛋白尿、网织红细胞升高，黄疸大多较轻，主要为间接胆红素升高，尿胆红素不升高，二尿胆原明显升高。 2.肝外梗阻性黄疸：常见病因有胆石症、胰头癌、壶腹周围癌、肝癌、胆管癌等。有原发病症状、体征，肝功能损害较轻，以直接胆红素增高为主。粪便呈浅灰色或白陶土色，尿胆红素升高，尿胆原减少或缺如。肝内外胆管扩张。 （二）其他原因引起的肝炎 1.其他病毒所致的肝炎：如巨细胞病毒、EB病毒感染等，应根据原发病的临床特点和病原学、血清学检查结果进行鉴别。 2.感染中毒性肝炎：如肾综合征出血热、恙虫病、伤寒、钩端螺旋体病、阿米巴肝病、急性血吸虫病等，主要依据原发病的临床特点和实验室检查加以鉴别。 3.药物性肝损害：有使用肝毒性药物的病史，停药后肝功能可逐渐恢复，肝炎病毒标志物阴性。 4.酒精性肝病：有长期大量饮酒史，肝炎病毒标志物阴性。 5.自身免疫性肝炎：主要依靠自身抗体的检测和病理组织检查。 6.脂肪肝：多见于身体肥胖者，血中甘油三酯多增高，B超检查有助于鉴别。 7.肝豆状核变性：血清铜及铜蓝蛋白降低，眼角膜边缘可发现凯-弗环（Kayser-Fleischer ring）。,治疗原则,（一）急性肝炎 1.一般治疗：注意休息、营养，避免饮酒及损害肝脏的药物。 2.对症支持治疗。 （二）慢性肝炎 1.一般治疗：适当休息，合理饮食。 2.药物治疗 （1）改