雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用

雾化吸入疗法在呼吸系统疾病中的使用,吸入疗法的发展历程,雾化吸入的现状和优势,布地奈德的药理学优势,指南对布地奈德的推荐,目录,雾化吸入装置的使用,吸入疗法,吸入疗法是指将药物制成气溶胶形式，通过呼吸道吸入治疗疾病的一种方法。所谓气溶胶就是微小的液体或固体微粒悬浮于空气中, 液体微粒气溶胶也称为“雾”，固体微粒气溶胶又称为“尘”或“烟”。,愈森洋.国外医学呼吸系统分册.1993;13(1):6-9.,气溶胶吸入疗法的发展历程,Dolovich B, et al. Chest. 2005;127(1)335-371.,1960,超声雾化器诞生，利用高频声能将液体烟雾化,1971,首个干粉吸入器（DPI）出现，称为“Spinhaler”,用于色甘酸钠的雾化吸入。,19世纪70年代末期,发明了open-tube spacer devices，应用于MDI。,1987年,蒙特利尔议定书规定，逐步停止在所有MDI中使用氯氟化碳作为推进剂。,19世纪90年代,MDI以氢氟烷烃作为推进剂。,1955年,加压型定量吸入器（MDI）诞生,至今吸入装置有多样化的发展。,气溶胶装置的分类,尹德锋,熊瑛.国际呼吸杂志.2013;33(14);1110-1114.,雾化器的分类及工作原理,申昆玲等.临床儿科杂志.2014;32(6):504-511.,7,雾化器种类的特点,主要根据喷雾原理分为两种。世界上主流的是射流式雾化器。,申昆玲等.临床儿科杂志.2014;32(6):504-511.,选择气溶胶装置需考虑的因素,Dolovich B, et al. Chest. 2005;127(1)335-371.,装置/药物的可获得性；疾病状况；患者年龄和正确使用装置的能力；可用于多种药物的装置；费用和报销情况；给药时间；门诊和住院使用是否方便；医生和患者的喜好,与超声雾化器相比，射流雾化器更具优势,申昆玲等.临床儿科杂志.2014;6;504-511.,与超声雾化器相比，射流雾化器更适合糖皮质激素的给药,Terzano C, et al. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2001;5(2):43-51.,质量中质空气流动力学直径（MMAD）,2.9,3.7,5.8,研究表明，射流雾化器雾粒的质量中质空气流动力学直径比超声雾化器的小（2.9、3.7、5.8）。研究表明射流雾化器比超声雾化器更适合糖皮质激素的给药。,目录,吸入疗法的发展历程,雾化吸入的现状和优势,布地奈德的药理学优势,指南对布地奈德的推荐,雾化吸入装置的使用,目前病房内的雾化治疗,有“雾化治疗”的医院还很少，主要使用壁式吸氧进行雾化治疗。,申昆玲等.临床儿科杂志.2014;32(6)504-511.,“氧驱动的雾化治疗”的弊端,1，危险系数高 氧气如遇火星，会有爆炸的危险1。2，喷雾量不稳定 氧气压力不稳定，造成喷雾量不稳定，不能 100%实现目标粒子径2。,夏立荣.压力容器.2007;24(8):50-54.Data on file.,住院的患者一般为急性和病情严重患者,提示病情更严重的因素,何权瀛等.中华结核和呼吸杂志.2009;32(4):253-257.,GOLD 2016指出，雾化器在急性和更严重慢阻肺患者中的使用可能更具优势,根据给药分类等级增加2激动剂或抗胆碱能药物，尤其用雾化器给药，显示在慢阻肺急性期的治疗中具有主观益处，但对稳定期不是必定有用。,MDI和雾化器对FEV1的作用没有显著差别，但是GOLD 2016指南也指出了雾化器对于更加严重的患者是更为方便的。,GOLD 2016,雾化器在应用方面具有很多优势,Martin AR, et al. Expert Opinion on Drug Delivery;2015,12(6):889-900.慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家组.国际呼吸杂志.2014;34(1):1-11.,优势,雾化器可在医院或家里使用1,不是其他特定的单个呼吸类型，适合于哮喘急性发作或慢阻肺急性加重，更适合老人和儿童1,2。,相比其他装置，传送药量大1,可提高依从性1,与其他吸入方法相比，雾化吸入的优势更多,Dolovich B, et al. Chest. 2005;127(1):335-371.,雾化吸入可直达肺部，局部作用,Pedersen S, OByme P. Allergy 1997;52 (S39):1-34.,专家共识：雾化吸入局部给药疗效好，不良反应较全身给药少,申昆玲等.临床儿科杂志.2014;6;504-511.,雾化器适用年龄段广,正确使用各类雾化给药装置的年龄要求1,Dolovich B, et al. Chest. 2005;127(1)335-371.,正确使用雾化器的年龄要求低至2岁以下。,雾化吸入比MDI可能在降低气道阻力方面具有优势,Manthous CA, et al. Am Rev Respir Dis.1993;148;1567-1570.,气道阻力压（cmH2O),雾化,这是一项随机交叉研究。该研究的目的是比较雾化器和MDI的疗效。将10例机械通气患者随机分配至沙丁胺醇MDI或雾化器组（给药剂量递增2.5mg, 5.0mg, 7.5mg）。洗脱期为4小时，洗脱期之后，患者交叉分配至另外一组。研究结论是雾化沙丁胺醇对气流阻滞的机械通气患者可降低气道压，而MDI无作用。,沙丁胺醇MDI累积剂量为100吸（9mg）对气道阻力压没有影响。相反，沙丁胺醇雾化吸入的累积剂量为2.5mg和7.5mg时，显著降低气道阻力压（分别从初始值17.65.4降低至15.83.6cm H2O，P0.01）。气道阻力压是指向气道阻力是指气道内单位流量所产生的压力差，能较好地反映气道的阻塞情况。,小结,雾化器适用于任何年龄的患者，更适合老人和儿童使用1,2,3。雾化吸入的优势雾化装置不需要患者配合，潮式呼吸有效1。雾化吸入直接作用于气道黏膜，局部浓度高，不良反应少3。雾化吸入比MDI可能在降低气道阻力方面具有优势4。,Martin AR, et al. Expert Opinion on Drug Delivery;2015,12(6);889-900.慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家组.国际呼吸杂志.2014;34(1):1-11.申昆玲等.临床儿科杂志.2014;6;504-511.Manthous CA, et al. Am Rev Respir Dis.1993;148;1567-1570.,目录,吸入疗法的发展历程,雾化吸入的现状和优势,布地奈德的药理学优势,指南对布地奈德的推荐,雾化吸入装置的使用,全身吸收,溶解,可在气道中快速溶解于黏液,Edsbcker S et al. Basic Clin Pharmacol Toxicol.2006;98:523-36,黏液纤毛转运,代谢,与受体相互作用,保留,摄取,气道动力学,全身吸收,沉积,水溶性,脂溶性,ASL:黏液毯,细胞膜,布地奈德吸入后在气道中沉积，一部分被黏液的纤毛转运，一部分溶解在黏液中。布地奈德具有适宜的水溶性，能够溶解于黏液，快速通过黏液毯，同时，布地奈德还具有适当的脂溶性，可快速透过细胞膜，从而到达气道组织的炎症细胞内，发挥抗炎作用。,布地奈德具有适当的水溶性和脂溶性，,Brattsand R,et al.Clin Ther.2003;25 Suppl C:C28-41.,可延长药物在气道停留时间,布地奈德独特的酯化作用,反复使用布地奈德在全身组织中无明显蓄积,本文章是比较两种糖皮质激素布地奈德和丙酸氟替卡松的分布和清除特性。评估参数有平均滞留时间等。该研究是一项交叉研究。研究中包括吸入和静脉注射两种给药方式。静脉注射给药：21例（13例健康和8例轻度哮喘患者）被给予200ug的药物。给药之后48小时观测血浆浓度。,刘晓鸣等.国外医学儿科学分册.2004;31(4):221-223.Buttgereit F et al. Ann Rheum Dis. 2002 Aug;61(8)718-22. Buttgereit F et al.Steroids 2002;67: 529-534.,高剂量激素才可能启动非经典途径，快速起效,布地奈德为FDA批准可雾化吸入的糖皮质激素,布地奈德： 高受体亲和力，高蛋白结合率，口服生物利用率低，分布容积广具有理想雾化吸入药理特点,H.Derendorf,et al, Eur Respir J.2006;28:1042-1050.,小结,布地奈德具有以下药理学优势：布地奈德的水溶性、脂溶性适中，可快速溶解于痰液1。布地奈德具有独特的酯化作用，可延长在气道的停留时间2。反复使用布地奈德在全身组织中无明显蓄积3。高剂量激素才可能启动非经典途径，快速起效4，5，6。布地奈德为FDA批准可雾化吸入的糖皮质激素7。,Edsbcker S et al. Basic Clin Pharmacol Toxicol.2006;98:523-36.Brattsand R,et al.Clin Ther.2003;25 Suppl C:C28-41.Klln A et al. J Pharmacokinet Pharmacodyn.2003;30:239-56.刘晓鸣等.国外医学儿科学分册.2004;31(4):221-223.Buttgereit F et al. Ann Rheum Dis. 2002 Aug;61(8)718-22. Buttgereit F et al.Steroids 2002;67: 529-534.H.Derendorf,et al, Eur Respir J.2006;28:1042-1050.,目录,吸入疗法的发展历程,雾化吸入的现状和优势,布地奈德的药理学优势,指南对布地奈德的推荐,雾化吸入装置的使用,2016年GOLD指南推荐，雾化吸入布地奈德可代替口服激素治疗慢阻肺急性加重,GOLD 2016,建议慢阻肺急性加重患者使用40mg泼尼松/天，连用5天（证据B）。,雾化吸入布地奈德可以代替口服泼尼松治疗慢阻肺急性加重,专家共识：推荐雾化吸入激素治疗AECOPD患者,慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家组.国际呼吸杂志.2014;34(1):1-11.,普米克令舒在中国许可的成人最高剂量为2mg bid，具体请见产品说明书（详细处方资料备索）。,GINA 2016指出，吸入高剂量糖皮质激素可减少哮喘患者的住院需要,吸入型糖皮质激素在急诊处：哮喘发作第1小时之内，吸入高剂量糖皮质激素可减少没有使用全身激素哮喘患者住院的需要（证据级别A）。,GINA 2016,目录,吸入疗法的发展历程,雾化吸入的现状和优势,布地奈德的药理学优势,指南对布地奈德的推荐,雾化吸入装置的使用,吸入疗法的注意事项,应让患者充分了解吸入疗法的重要性，争取患者配合，消除患者恐惧心理及抵触情绪。根据病情轻重选择不同吸入装置。根据病情采取坐位或半卧位为佳。此体位能使患者膈肌下移，增加肺活量，提高吸入药量。脂溶性药物，对黏膜刺激性作用强的药物不能局部吸入。雾化量、湿度的调节应从小到大，让患者逐渐适应，避免刺激支气管痉挛，引起急性肺水肿、呃逆等。吸人后应清洁口腔，可用2.5%碳酸氢钠或大蒜水等漱口，防止真菌感染。,尹德锋,熊瑛.国际呼吸杂志.2013;33(14);1110-1114.,雾化装置的使用方法,全篇总结,雾化吸入疗法历史悠久，是慢阻肺和哮喘的重要治疗方式1,2。雾化吸入的优势明显，直达肺部，局部浓度高，局部给药疗效好，不良反应较全身给药少3。雾化器吸入比壁氧吸入更适合住院患者使用1,3。布地奈德具有多种药理学优势4,5,6，是FDA批准用于雾化吸入的糖皮质激素7。指南推荐雾化吸入激素（如布地奈德）治疗慢阻肺急性加重和哮喘急性发作的患者1，8。,GOLD 2016.GINA 2016.夏立荣.压力容器.2007;24(8)