肾移植术后的BK病毒感染

BKVAN研究进展,Introduction,BK病毒是一直径为45um的无包膜双链环状DNA病毒。外壳由VP1、VP2、VP3三种结构病毒颗粒蛋白组成。病毒颗粒通过胞吞作用进入细胞内，之后释放病毒基因进入宿主细胞核，在细胞核内进行表达、复制和装配，最终导致宿主细胞发生病变、破裂并释放病毒子代。尿脱落进入尿液的“Decoy细胞”即为该阶段受感染的细胞原型。BK病毒主要潜伏在肾小管和尿路上皮细胞内根据基因可分为I-IV种亚型，其中I型最为普及，IV型在东亚和欧洲人群种常见。BK病毒在正常人群种分布广泛，几乎90%的正常人群在一定时期内的BK病毒血清学检测都可能会呈阳性表现，在免疫功能不全的人群种，尤其在移植医学领域内，BK病毒感染、复制和激活的概率显著上升。,BK感染过程,BKVAN的危险因素,与BKNAN相关的危险因素有很多，这些包括供体（器官）的决定因素（如HLA错配，死者捐赠，高病毒特异性抗体滴度，女性），受者影响因素（如年龄、男性、低或无病毒特异性抗体）和移植后变量（如输尿管支架置入，急性排斥反应和抗排斥治疗，类固醇治疗，免疫抑制药物，他克莫司霉酚酸与环孢霉酚酸或mTOR抑制剂的组合，和低或无病毒特异性T细胞）以及由于BKVAN移植失败后再次移植。在不同的移植中心pyvan发病率以及危险因素的结果不一致，这可能反映在各自的免疫抑制方案的差异,A total of 682 KT patients receiving basiliximab, mycophenolic acid (MPA), corticosteroids were randomized 1:1 to cyclosporine (CsA) or tacrolimus (Tac)Univariate and multivariate analysis associated CsA-MPA with lower rates of viremia than Tac-MPA at month 6 (10.6% vs. 16.3%, p = 0.048) and 12 (4.8%vs. 12.1%, p = 0.004),(A) BKV viruria ；（B）BKV viruria above 107）； (D) BKV viremia ；（E）BKV viremia above 104）,Viremia at month 6 was also independently associated with higher steroid exposure until month 3 (OR 1.19 per 1 g),BKVAN的诊断,诊断标准：1）典型的病毒感染引起的细胞病变即炎症反应，如核内病毒包涵体的存在；2）免疫组化提示SV40病毒T抗原阳性；3）血或尿BKV DNA阳性,BKVAN的治疗,减少或停用免疫抑制药是治疗无并发急性排斥反应BKVAN的关键。他克莫司谷浓度通常小于 5纳克/毫升环孢素的谷浓度150纳克/毫升西罗莫司谷浓度6纳克/毫升霉酚酸酯每日剂量750毫克 其他方法如由低剂量的他克莫司转换为环孢素，或将低剂量的CNI类药物转换为西罗莫斯，额外的战略已经从低剂量环孢素或他克莫司，开关从钙调磷酸酶抑制剂西罗莫司剂量，或将霉酚酸转换为来氟米特,Preemptive reduction of immunosuppression upon high urinary polyomavirus loads improves patient survival without affecting kidney graft function.Transpl Infect Dis.2016,抗病毒药物的辅助使用,西多福韦，商号西多福韦注射剂（Gilead），是一种核苷类似物，主要用于巨细胞病毒视网膜炎 的治疗来氟米特，商号阿拉瓦（Sanofi-Aventis）口服，停用霉酚酸，50 mg负荷剂量3天更换，之后为10或20mg剂量维持静脉注射免疫球蛋白（免疫球蛋白）：剂量范围从0.2到2克/公斤，与减少免疫抑制剂联合给药氟喹诺酮类药物可以抑制病毒解旋酶活性进而影响编码的大T抗原，但选择性指数低,Long-Term Follow-Up of Active Treatment Versus Minimization of Immunosuppressive Agents in Patients With BK Virus-Associated Nephropathy After Kidney Transplant.Experiment clinical transplantion.2016,14(1),Group 1: patients were actively treated by changing antimetabolites to leflunomide (100 mg daily for 3-5 d followed by 20-40 mg daily), which was followed by a course of IVIG (2 g/kg, maximum 120 g divided over 5 d) and oral ciprofloxacin (500 mg twice per day for 4 wk) concurrentlygroup 2 :patients by reducing steroid and antimetabolite doses by 50%. Calcineurin inhibitors and sirolimus were maintained at low therapeutic trough levels in blood in both groups (levels of 50 ng/dL for cyclosporine and 4-5 ng/dL for tacrolimus and sirolimus),影响BKVNA预后的危险因素,BK病毒的预防策略,Efficacy of Levofloxacin in the Treatment of BK Viremia: A Multicenter, Double-Blinded, Randomized, Placebo-Controlled Trial.Clin J Am Soc Nephrol. 2014 Mar 7; 9(3): 583589.,Conversion to a sirolimus-based regimen