成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议解读

成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议解读,4M编号： SACN.GLA.18.02.0901 本材料有效期至 2019 年 08 月该信息仅作医学和科研参考，赛诺菲不建议以任何所批准的处方信息不符的方式使用本品。本材料仅供医疗卫生专业人士使用,基础胰岛素临床应用现状、问题及应对,1,主要内容,成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议基础胰岛素联合OAD的临床方案详解,2,3,基础胰岛素在特殊人群中的应用,4,成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议基础联合餐时胰岛素的临床方案详解,随细胞功能减退，胰岛素治疗成为T2DM管理的必经阶段,1.Ismail-Beigi F.et al.Arch Iran Med.2012;15(4):239-246.2.American Diabetes Association.Care 2016,39(Supplement 1):S1-S112.,2型糖尿病是慢性进展性疾病，随着自然病程推进，细胞功能进行性减退内源性胰岛素缺乏使得胰岛素补充或替代治疗成为T2DM管理的有效手段和必经阶段,2型糖尿病的自然病程,糖尿病前期（IFG,IGT）,糖尿病,餐后血糖,空腹血糖,胰岛素抵抗,胰岛素水平,目前常用基础胰岛素制剂及特点,1.中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.中国糖尿病杂志.2014;22(8):2-42.2.Ronald Kahn.Joslin糖尿病学.潘长玉,译.14版.北京: 人民卫生出版社,2007:679.3.Swinnen SG,Simon AC,Holleman F,et al.Cochrane Database Syst Rev, 2011,7:CD006383.,中国基础胰岛素治疗起始晚，起始剂量低，剂量调整不足,中国T2DM患者起始基础胰岛素时基线HbA1c已高达9.6%基础胰岛素起始剂量仅0.18U/kg/d, 6个月后基础胰岛素仅上调0.03U/Kg/d(相当于60Kg的患者，基础胰岛素剂量仅上调1.8U),Ji L,et al.Diabetes Obes Metab. 2017 Jan 20. doi: 10.1111/dom.12886.,ORBIT研究全称“基础胰岛素治疗的观察登记性研究”(Observational Registryfor Basal Insulin Treatment)，是中国目前最大的基础胰岛素研究项目之一，旨在评估基础胰岛素在临床实践中的使用情况。研究纳入209家医院(中国不同地区)口服降糖药治疗但血糖控制不佳(HbA1C7%)的成年2型糖尿病患者(n = 18,995)，随访三次(基线、3个月和6个月)。,基础胰岛素临床应用需要进一步规范,在什么人群可以使用基础胰岛素？如何设定起始剂量？如何调整剂量？特殊人群注意事项？,*以下简称指导建议,成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议*重磅发布,纪立农,陆菊明,朱大龙,等.中国糖尿病杂志.2017;25(1):2-9.,血糖控制的目标应个体化，综合考虑患者的年龄、病程、预期寿命、伴发疾病、降糖治疗方案及患者意愿等情况制定,DiabetesCare. 2016 Jan;39 Suppl 1:S1-106.,指导建议推荐对不同人群制定个体化HbA1c目标,HbA1c7.0%FPG 4.4-7.0 mmol/L,HbA1c6.5%FPG 6.1 mmol/L,HbA1c8.0%FPG 11.1mmol/L 或者 HBA1c9%明显高血糖症状*,且同时满足下列条件：,*高血糖症状: 多饮、多尿、多食、体重下降,纪立农,陆菊明,朱大龙,等.中国糖尿病杂志.2017;25(1):2-9.,血糖较高的新诊断T2DM患者采用OAD联合基础胰岛素治疗降糖更快更显著,汪敏,薛耀明,高方.等.中国糖尿病杂志.2009;17(5):374-376.,*,一项随机试验，纳入36例HbA1c9.0%的新诊断T2DM患者随机分为两组，每组18例，分别使用甘精胰岛素或格列美脲联合二甲双胍治疗，疗程12周，对其在治疗前后血糖控制情况及胰岛细胞功能进行自身及组间比较。,*,*组间比较 P7.0%,且同时满足下列条件：,纪立农,陆菊明,朱大龙,等.中国糖尿病杂志.2017;25(1):2-9.,2017CDS指南：1种OAD规范治疗血糖仍未达标即可起始基础胰岛素,中国2型糖尿病防治指南(2017年版).,单药治疗,二联治疗,三联治疗,胰岛素多次注射,-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂,二甲双胍,胰岛素（12次/d）/胰高血糖素样肽1受体激动剂,胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂/二肽基肽酶抑制剂/噻唑烷二酮类/钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂,二甲双胍+,二甲双胍+,二甲双胍+,口服类,注射类,上述不同作用机制的两种药物,每日预混胰岛素,基础胰岛素+餐时胰岛素,如血糖控制不达标（HbA1c7.0%）则进入下一步治疗,生活方式干预,OAD治疗血糖控制不佳患者起始基础胰岛素治疗HbA1c达标率提高,Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006 Jul;23(7)736-42.,INSIGHT研究：纳入在0-2种OAD治疗后血糖仍控制不佳的糖尿病患者，随机给予加用甘精胰岛素或继续调整OAD，24周后观察结果。,T2DM患者,适用人群之三：正在接受预混胰岛素治疗分别合并下列情况的患者,接受预混胰岛素治疗的,满足下列条件：正在接受预混胰岛素治疗（低于50U/天），但血糖控制不佳或频繁发作低血糖或对每日2次预混胰岛素注射依从性差,纪立农,陆菊明,朱大龙,等.中国糖尿病杂志.2017;25(1):2-9.,预混胰岛素转为OAD联合基础胰岛素显著改善FPG和HbA1c,一项观察性研究，纳入5045例由预混胰岛素转换为基础胰岛素(甘精胰岛素)+口服药治疗的2型糖尿病患者，随访12周，比较调整方案前后血糖控制情况。,H. Hammer, et al. Int J Clin Pract. 2007 ;61(12):2009-2018.,基础胰岛素较预混胰岛素可显著提高患者生活质量,与每日2次预混胰岛素注射相比，一天一次甘精胰岛素治疗显著提高患者生活质量，患者满意度评分显著更高，P0.0028,Bradley C, Gilbride CJ. Diabetes Obes Metab. 2008 Jul;10 Suppl 2:50-65,OAD联合基础胰岛素治疗起始胰岛素剂量的设置？如何调整胰岛素剂量？,临床使用建议STEP 1：根据患者特点，个体化设定基础胰岛素起始剂量,口服药种类和剂量根据患者个体情况酌情选择和调整,纪立农,陆菊明,朱大龙,等.中国糖尿病杂志.2017;25(1):2-9.,临床使用建议STEP 2.1：根据FPG水平调整基础胰岛素剂量医生调整方案,医生调整剂量方案（以FPG目标6.1 mmol/L为例）,患者在医生指导下，根据空腹血糖值，每周调整2-6U基础胰岛素直至空腹血糖达标,Raskin PR, et al. Eur J Intern Med. 2007 ,18(1):56-62.,纪立农,陆菊明,朱大龙,等.中国糖尿病杂志.2017;25(1):2-9.,患者自我调整剂量方案（以FPG目标6.1 mmol/L为例）,临床使用建议STEP 2.2:根据FPG水平调整基础胰岛素剂量患者自我调整方案,对于能够进行血糖监测、感知低血糖、进行自我管理的患者，医生可指导其进行简便易行的自我胰岛素剂量调整，每3天调整2-3U直至空腹血糖达标。,International Diabetes Federation Guideline Development Group. diabetes research and clinical practice.2014;104:152.Blonde L,et al. Obes Metab. 2009;11(6):623-631.,纪立农,陆菊明,朱大龙,等.中国糖尿病杂志.2017;25(1):2-9.,基础胰岛素与不同口服降糖药联合方案的特点与注意事项,1.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2017年版）.2.Owens DR, Traylor L, Dain MP.et al.Diabetes Res Clin Pract,2014,106:264-274;3.Leahy JL. Endocrinol Endocrinol Metab Clin North Am,2012,41:119-144;4.Kim MK, Suk JH, Kwon MJ,et al.Res ClinPract,2011,92:322-328;5.Son JW, Lee IK, Woo JT,et al.Endocr J,2015,62:1049-1057;6.Dashora UK, Sibal L, Ashwell SG.et al. Med,2007,24:344-349;7.Raskin P, Rendell M, Riddle MC.et al. Care,2001,24:1226-1232.8.Mathieu C, Shankar RR, Lorber D.et al. Diabetes Ther,2015,6:127-142;9.Rosenstock J, Jelaska A, Zeller C,et al.Diabetes Obes Obes Metab,2015,17:936-948.,基础胰岛素临床应用现状、问题及应对,1,主要内容,成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议OAD联合基础胰岛素的临床方案详解,2,3,基础胰岛素在特殊人群中的应用,4,成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议基础联合餐时胰岛素的临床方案详解,OAD联合基础胰岛素治疗的T2DM患者,适用人群之一：口服药联合基础胰岛素治疗的患者出现以下情况,FPG达标但HbA1c不达标使用较大剂量基础胰岛素后 (如0.6 U/kg/天)，血糖仍不达标,且满足下列任一条件：,纪立农,陆菊明,朱大龙,等.中国糖尿病杂志.2017;25(1):2-9.,American Diabetes Association. Diabetes Care 2018 Jan; 41: S1-S159.,2018ADA指南：OAD+基础胰岛素治疗血糖不达标可添加餐时胰岛素注射,All-to-Target研究：基础联合餐时胰岛素方案, 改善HbA1c效果更优,Riddle MC, et al. Diabetes Obes Metab 2014,16(5):396-402,All To Target研究: 588例血糖控制不佳的2型糖尿病患者分别接受预混胰岛素（PM-2）、甘精胰岛素联合0-1针谷赖胰岛素（G+0-1）、甘精胰岛素联合0-3针谷赖胰岛素（G+0-3）的治疗,研究结束时HbA1c降幅，（G+0-3）方案可显著降低2.4%优于PM-2方案,P=0.0056,每日多次预混胰岛素治疗的T2DM患者,适用人群之二：使用多次预混胰岛素血糖控制不佳患者,HbA1c不达标或血糖波动较大,+,纪立农,陆菊明,朱大龙,等.中国糖尿病杂志.2017;25(1):2-9.,HbA1c7%的患者 (%),47%,28%,10,20,30,40,0,50,5,10,15,20,25,0,p=0.2385,低血糖事件/患者/年,14,18.5,基础+餐时,预混,P0.0001,GINGER研究：转换为基础联合餐时胰岛素，HbA1c达标率更高，低血糖更少,GINGER研究: 一项52周、开放、随机、多国、多中心的临床研究，研究对象是先前接受一天2次预混胰岛素治疗、血糖控制欠佳的2型糖尿病患者(n=310)，比较基础追加治疗方案与延用预混胰岛素方案的降糖疗效。,基础+餐时,预混,Fritsche A et al. Diabetes Obes Metab. 2010 Feb;12(2):115-23.,适用人群之三：需短时间内纠正高血糖的患者,T2DM患者,血糖水平显著增高并伴有高血糖症状*的新诊断T2DM患者或在糖尿病治疗过程中，需短时间内纠正高血糖的患者,且满足下列任一条件建议基础加餐时胰岛素强化治疗,*高血糖症状: 多饮、多尿、多食、体重下降,纪立农,陆菊明,朱大龙,等.中国糖尿病杂志.2017;25(1):2-9.,强化降糖治疗促进血糖显著增高的新诊断T2DM患者长期血糖缓解,早期强化降糖治疗（包括基础餐时胰岛素方案），患者可获得长期的血糖缓解：随访1年时MDI组血糖缓解率44.9%，明显高于OAD组的26.7%(P=0.0012),Weng J, et al. Lancet. 2008 May 24;371(9626):1753-60.,缓解时间（天）,血糖缓解的患者比例（%）,不同强化治疗组血糖持续缓解患者比例情况,一项中国多中心、随机研究，纳入382例未接受过任何降糖治疗的新诊断T2DM患者，随机接受持续胰岛素输注(CSII)、多次胰岛素注射(MDI)和口服降糖药(OAD)治疗，旨在比较短期胰岛素强化治疗对细胞功能和血糖缓解的影响,强化治疗后，患者可个体化选择不同的后续降糖治疗方案,HbA1c（%）,不同降糖方案治疗3个月后HbA1c水平,一项中国人群的随机对照临床研究，纳入125例新诊断T2DM患者，探讨新诊断2型糖尿病胰岛素早期强化治疗(CSII或MDI)后采用三种治疗方案治疗3个月(A组：基础胰岛素类似物组44例，B组：预混胰岛素类似物组39例，C组：磺脲类促胰岛素分泌剂组42例)对患者血糖的影响。,P=0.846,杨彩娴, 等. 中华糖尿病杂志, 2016, 8(10): 613-617.,对新诊断的2型糖尿病患者早期胰岛素强化治疗后，选择不同降糖治疗方案(包括基础胰岛素、预混胰岛素或OAD)后各组患者血糖均得到理想控制。,基础胰岛素联合餐时胰岛素治疗起始胰岛素剂量的设置？如何调整胰岛素剂量？,临床使用建议STEP 1：根据不同人群设定基础/餐时胰岛素起始剂量,纪立农,陆菊明,朱大龙,等.中国糖尿病杂志.2017;25(1):2-9.,监测血糖，调整胰岛素剂量，直至血糖达标,一般先调整基础胰岛素剂量，再逐步调整餐时胰岛素；对于需要尽快解除高血糖状态的情况，则可同时调整基础和餐时的剂量,Li, X., et al. Clin Ther, 2014.36(9):1269-1275.,纪立农,陆菊明,朱大龙,等.中国糖尿病杂志.2017;25(1):2-9.,临床使用建议STEP 2.1：根据空腹或餐后血糖调整基础/餐时胰岛素剂量,监测血糖，调整胰岛素剂量，直至血糖达标,临床使用建议STEP 2.2：出现低血糖时须及时调整胰岛素剂量,A Garber, et al.Endocr Pract.2013,19(2):327-336.,纪立农,陆菊明,朱大龙,等.中国糖尿病杂志.2017;25(1):2-9.,基础胰岛素临床应用现状、问题及应对,1,主要内容,成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议OAD联合基础胰岛素的临床方案详解,2,3,基础胰岛素在特殊人群中的应用,4,成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议基础联合餐时胰岛素的临床方案详解,老年糖尿病患者基础胰岛素使用的推荐,1.American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes2016.Diabetes Care 2016,39(Supplement 1):S1-S112；2.Dunning T, Sinclair A, Colagiuri S.New IDF Guideline for managing type 2 diabetes in older people.Diabetes Res Clin Pract.2014,103:538-540；3.中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢委员会.2013版老年糖尿病诊疗措施专家共识.中华内科杂志,2014,53:243-251.,老年糖尿病患者血糖、血压、血脂治疗建议,2017年新增加了以下内容：,妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠患者基础胰岛素使用的推荐,1.中华医学会妇产科学分会产科学组/围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组.妊娠合并糖尿病诊治指南 (2014).糖尿病临床,2014,8:489-498;2.Blumer I, Hadar E, Hadden DR.et al.Diabetes and pregnancy: an endocrine society clinical practice guideline.J Clin Endocrinol Metab,2013,98:4227-4249.,GDM：Gestational diabetes mellitus，妊娠糖尿病患者；PGDM：Pregestational diabetes mellitus，糖尿病合并妊娠患者,糖