2015.6护理查房(PPT课件)

脑梗死伴低血糖性昏迷的护理查房,神经内科2015 6 26,病史简介,梅淑贞,2015 6 18 16:40,姓名,性别,女,床号,17床,年龄,住院号,95岁,入院时间,75729,病史简介,患者因进食差2个月余，突发呼之不应4小时于2015年6月18日16时40分于急诊送入我院急诊科。门诊查血糖1.7mmol/L,于葡萄糖静推后意识转清，为进一步治疗入住我科。,病史简介,PE:神清，不言不语，查体不配合，极度消瘦。双侧瞳孔等大等圆，3mm,光反射存在。颈软，克、布氏征（-）。四肢肌张力低，肌力不配合，双侧巴氏征（-）。T：36，P：120次/分，R：20次/分，BP：92/55Hg.风险评估：ADL: 0分Braden: 9分Morse: 50分入院诊断：低血糖昏迷 恶液质 脑梗死,病史简介,6月18日，医嘱予下病重，吸氧，记24H出入量。6月19日，患者血压下降，70-90/50-60mmHg,神志模糊，医嘱予NS100ml+多巴胺100mg静滴，予下病危。6月20日0:30，血压90/50mmHg,医嘱予多巴胺组液持续静滴血压110/72mmHg.,病史简介,6月21日，医嘱予多巴胺持续应用中，双侧呼吸音粗，T:37.5，肺部感染，医嘱予美罗抗炎，血压120/71mmHg,予停多巴胺。6月23日，血压79/53mmHg,医嘱予多巴胺升压中，神清，双下肢浮肿，左肺部干湿罗音，重度营养不良，予白蛋白输注。6月25日，患者出院。,病史简介,治疗用药：抗炎抗感染，纠正低血糖，补液，升压，补钾白蛋白等对症处理。,一、脑梗死的主要因素,二、临床表现,一般特点 以中老年多见 （50-60岁）伴有高血压、冠心病或糖尿病常在安静或休息状态下发病 部分病人病前有前驱症状如肢体无力及麻木、眩晕等 发病后13天达高峰，出现相应脑动脉供血区神经系统局灶性症状无明显头痛、呕吐及意识障碍，脑膜刺激征（）大部分病人意识清楚或仅有轻度意识障碍，但脑干梗塞和大面积梗塞除外。,三、实验室检查,常规检查：血、尿常规、血糖、血脂、血液流变学检查；CT检查：24h后梗死区低密度灶MRIDSA（数字减影血管造影）脑脊液检查：少数颅内压增高，脑脊液蛋白含量轻度升高,四、护理诊断,1.营养失调-低于机体需要量与摄入不足有关2.躯体移动障碍-与脑血栓引起的神经损伤有关3.皮肤完整性受损的危险-与长期卧床有关4.感染-与营养不良抵抗力下降有关,护理诊断,5.急性意识障碍-与脑梗塞所致大脑功能受损有关6.有废用综合征的危险-与肢体运动障碍长期卧床有关7.生活自理缺陷-与长期卧床有关8.潜在并发症-脑疝 肺部感染 泌尿系感染 坠积性肺炎,护理诊断,九.知识缺乏-缺乏相关知识,一、营养失调,1、给予糊状流食或半流食，小口进食。2、保证每日的输液量。 3、鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。 评价：患者低于机体需要量,二、躯体移动障碍,1、安置舒适的体位，保持功能位。2、告知家属协助按摩四肢肢体，帮助病人肢体进行伸屈活动，防止肌萎缩。3、定时巡视，使用护栏防止患者坠床/跌倒。评价：患者躯体移动障碍,三、皮肤完整性受损的危险,1.建立翻身卡，加强翻身、按摩2.保持床单位干净、平整，防止皮肤受摩擦3.避免各种管道，心电电线磨损皮肤4.温水擦浴，禁用刺激性洗涤用品，擦洗易慢5.加强营养，增加机体抵抗力6.班班交接皮肤情况，皮肤动态评估评价：入院评分9分，患者皮肤出现红肿,四、感染,1.嘱家属注意日常卫生，饮食卫生，环境卫生2.嘱其穿棉质、宽松的衣服，避免穿紧身衣物3.勤剪指甲，防止刮伤皮肤4.侵入性操作时，严格无菌操作和消毒隔离制度5.加强基础护理6.抗生素应用，控制感染评价：患者住院期间未发生感染,五、急性意识障碍,1.绝对卧床休息，床头抬高2.保持环境安全、安静，护理治疗尽可能相对集中，减少刺激3.给予家属心理安慰4.遵医嘱予营养神经营养支持，并观察其疗效。评价：患者6月23日神清,六、有废用综合征的危险,1.定时翻身，Q2H更换体位。2.保持肢体良肢位，穿硬板鞋，防足下垂3.定时给予肢体按摩及被动运动，防止肌肉萎缩评价：入院时已发生，现无改善。,七、生活自理缺陷,1.协助患者洗漱，协助生活护理2.协助家属满足患者生活所需。评价：患者入院已无生活自理能力,八、潜在并发症,1.观察意识、瞳孔变化，评估有无脑疝先兆表现，备抢救药品、物品2.向病人解释保留导尿的原因,保持会阴部清洁干燥,定时进行会阴部擦洗。3.保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，持续输氧4.避免诱因：安静环境、