宫腔镜手术

宫腔镜手术,子宫体是由浆膜层、肌层、子宫内膜层组成。其中内膜层的周期性变化最明显，正确识别内膜形态，是掌握宫腔镜技术的关键。,修复期内膜：平滑，淡黄红色，血管少，有时可见散在出血斑，腺体开口极少，检查最佳时机。增生早中期内膜：紫红色，内膜皱襞较多，间质水肿，腺体开口较清晰。增生晚期及分泌早期内膜：微红色，内膜皱襞多，水肿消失，腺体开口凹陷，清晰。分泌晚期内膜：黄红色，血管清晰，息肉样突起明显，间质水肿，腺体开口显示不清。,正常的子宫腔：,月经前期内膜：水肿减轻，内膜趋于变薄，出现散在的红色斑块及内膜下小血肿，质脆易出血。月经期内膜：可见粗糙的血管和腺体残端，内膜剥离面有点状或片状出血。绝经期内膜：内膜变薄，平滑，黄白色，不透明，常可见到瘀血斑。子宫角部及输卵管开口：子宫角部呈漏斗状，于其顶端可见输卵管开口。,正常宫腔,正常宫颈管,分泌期内膜,增生期内膜,绝经期内膜,7、筛查宫腔镜手术的适应症,2、评估异常的超声检查及子宫输卵管造影,1、异常的子宫出血,3、不孕、不育。 4、IUD及宫内异物的定位、试取。激素类药物引起的内膜改变,5、计划生育（IUD)，残留胚物的定位和取出。 6、宫腔粘连的诊断并试分离,8、早期诊断子宫颈癌及子宫内膜癌,适应症,5、大量子宫出血,2、早孕希望继续妊娠者。,1、急性或亚急性生殖道炎症；生殖道活动性结核,3、已确诊为宫颈或内膜的恶性肿瘤,禁忌症,1、宫颈旁神经阻滞麻醉,2、颈管及内膜喷淋麻醉,3、肌肉注射镇静止痛剂,Ps:颈管松弛、使用软镜者无需,1、损伤,2、出血,3、心脑综合症,4、感染,5、气体栓塞,检查前扩张宫颈或在B超监视下检查,宫缩剂、消炎药治疗,术前镇静、宫颈麻醉,掌握适应症、无菌操作、术后预防性使用抗生素,避免膨宫液管道中的气体进入宫腔等,异常子宫出血,异常子宫出血(AUB) 包括经量异常、不规则子宫出血及绝经后子宫出血。常见病因包括子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜增生症、子宫腺肌病、子宫内膜癌等。 是诊断异常子宫出血类型的金标准。,宫腔镜检查,涉及相关手术分级 -江苏省手术分级2010版,宫腔镜下型黏膜下肌瘤切除术-四级宫腔镜下诊刮术-四级宫腔镜检查（子宫镜检查）-三级宫腔镜下宫颈息肉摘除术-三级宫腔镜下子宫肌瘤摘除术-三级子宫活性组织检查-二级诊断性刮宫-一级,子宫内膜多发性息肉,子宫内膜息肉,子宫肌瘤,不孕症,不孕症中输卵管因素占25%50%。宫腔镜输卵管插管术在不孕症中的应用如下： 宫腔镜下输卵管插管造影和疏通术（三级手术） 宫腔镜输卵管口插管加压注药（液）术（三级手术） 输卵管间质部或输卵管腔插管疏通术（三级手术） 宫腹腔镜联合检查（三级手术） 输卵管镜检查和疏通成形术（四级手术） 经宫腔镜输卵管插管作输卵管内配子移植和人工授精的研究（四级手术）,宫腔镜下输卵管插管,输卵管通液示不通畅,输卵管通液示通畅,腹腔镜监护下宫腔镜插管通液,子宫畸形,宫腔镜下特征：,纵隔子宫：完全性、不完全性宫底部弧形突起单角子宫子宫畸形合并其他子宫内疾病,完全性纵隔子宫：纵隔组织从宫底延伸到宫颈外口；不完全性纵隔子宫：纵隔组织从宫底延伸到宫颈内口附近或其上方；宫底弧形突起：宫底部呈弧形向宫腔内突出，双侧子宫角部较深，其余宫腔形态正常，可见于鞍形子宫，也可见于不完全子宫纵隔；,单角子宫：宫腔狭小，往往偏于一侧，顶部呈半球形圆盖状，仅见一个子宫角部及一个输卵管开口。子宫畸形合并其他子宫内疾病：如粘连、息肉等。宫腔镜下子宫纵膈切除术-四级手术,纵隔子宫,纵隔子宫,宫内异物,常见的宫腔异物：,残留断裂的节育器胚物残留,宫内异物宫腔镜诊断的注意事项：,若异物体积过小，宫内残留时间较长，或有血液、粘液及内膜碎片覆盖在异物表面时，可出现漏诊，联合B超有助于准确诊断。宫腔镜下子宫异物取出术-四级手术,节育环嵌顿,胚物残留,剖宫产后残留的缝线,宫腔粘连,宫腔镜是目前诊断宫腔粘连的最佳方法。镜下特征：,部位,粘连程度,粘连性质,宫颈管粘连宫腔粘连： 中央型 周围型 混合型,轻度： 1/4宫腔中度： 1/21/4宫腔重度： 1/2宫腔,内膜性粘连肌性粘连结缔组织性粘连,宫颈管粘连：在颈管内口处可见不规则薄膜或结缔组织样增生；宫腔粘连： 中央型：粘连位于子宫前后壁间； 周围型：粘连位于宫底或子宫侧壁特别是宫角内，使宫角闭锁，输卵管开口未见，特别需与单角子宫鉴别。 混合型：同时有中央型和周围型。,内膜性粘连：与周围组织相似，质脆较软，易分 离，断离后断端呈白色，柔软，无出血，多见于中央型；肌性粘连：表面有许多腺体开口，分离稍需用力，断端粗糙色红，有血性渗出；结缔组织性粘连：表面略呈灰白，富光泽，无内膜覆盖，断端苍白无出血。,江苏省手术分级2010版,宫腔镜下重度宫腔粘连分离术-四级手术宫腔镜下粘连分离术-三级手术,膜状宫腔粘连,肌性宫腔粘连,子宫内膜癌,宫腔镜下特征：,弥漫型癌：又称溃疡型癌局限型癌：,息肉型、结节型乳头型、溃疡型PS：四种常混合存在,弥漫型癌：多表现为杂乱、凹凸不平的突起，表面有时可见迂曲、怒张的血管，组织脆弱，易发生接触性出血。表面可有溃疡形成，脓液、坏死物质较多，去除表面坏死组织后，随即显露出灰黄或红黄色的不规则、颗粒状凹凸的病灶。,局限型癌：表现为表面欠规则，富有曲张、异型血管的子宫内赘生物。,息肉型：多个息肉状赘生物聚集在一起为多，表面可有浅溃疡、血管扩张、出血坏死灶；结节型：一个或多个结节聚集而成，表面凹凸不平或呈分叶状。特征为表面血管迂曲、粗大、行走不规则；乳头型：最常见，游离端呈乳头状、绒毛状或树枝状突起，基底部与邻近突起有血管相连，常在膨宫液中颤动；溃疡型：组织松脆，剥脱后呈溃疡状，形状不规则，易感染、出血，表面呈黄白色。,子宫内膜癌,子宫内膜癌,宫腔镜检查术宫腔镜治疗术宫腔镜子宫内膜电切术,宫腔镜手术,子宫内膜电切术（四级手术）,适应症：久治无效的异常子宫出血，排除恶性疾患子宫8-9周妊娠大小，宫腔10-12cm粘膜下肌瘤5cm无生育要求，但想保留子宫者手术时机选择：月经后，内膜增生早期，内膜厚度4mm，为理想手术时期已做预处理，子宫内膜薄化或者萎缩,子宫内膜电切术,禁忌症：宫颈过于细小或宫颈瘢痕，不能充分扩张者子宫屈度过大，宫腔镜不能达到宫底者生殖道感染的急性期或慢性疾病的急性发作期确诊为子宫恶性肿瘤者对本术旨