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文档简介

,2018,2018,护理新业务查房,神经内科,查房主题: 脑血管疾病血管内介入治疗的新进展 为急性脑卒中患者提供优质、专业的护理服务,促进患者疾病的康复 降低脑卒中患者的致残率,2,查 房 目 的The purpose of the house check,01,02,充分发挥专科护士的在临床工作中的重要作用。,03,提升医护人员对科室新业务、新技术开展的有效配合。,04,提升护士的专科护理能力,为患者提供专业、优质地护理服务,加强脑血管疾病血管内介入手术患者围手术期管理,3,目 录,01,围手术期管理,03,案例介绍,疾病相关知识,ONTENTS,02,04,护理诊断及措施,4,目 录,01,围手术期管理,03,案例介绍,疾病相关知识,ONTENTS,02,04,护理诊断及措施,5,急性脑卒中(acute stmke),是当今引起死亡的第三大原因, 是导致成人长期残疾的首位原因的疾病,其中缺血性卒中(ischemic stroke)占约85%。在缺血性脑卒中患者中,主要由较大血管(直径 2mm)栓塞所致,而较大血管栓塞的致死率在53% 92%。因此,在缺血脑组织损害达到最大之前迅速的、安全的恢复血供是治疗缺血性脑卒中的主要日标之一 ,从而降低病死率和致残率。,机械取栓在急性血栓性脑卒中中的应用 鲁海考, 李明华, 赵俊功,6,脑栓塞,是指血液中的各种栓子(如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等)随血流进入脑动脉而阻塞血管,当侧枝循环不能代偿时,引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死,出现局灶性神经功能缺损。脑栓塞常发生于颈内动脉系统,椎-基底动脉系统相对少见。脑栓塞约占缺血性脑卒中的15%-20%。,人民卫生出版社 内科护理学 第5版,什么是栓子,血栓是流动的血液在血管(动脉或静脉)腔内或心腔内发生凝固,形成血凝块,堵塞血管腔,引起血管血流明显减少,甚至完全中断的一组疾病。脑卒中发生的最常见原因是脑部供血血管内壁上有小栓子,脱落后导致动脉栓塞即缺血性卒中。,急性脑卒中(acute stmke),目前,尽管经静脉或(和)动脉内 rt-PA药物溶栓已经显示出能够较好的改善神经系统预后,但是仍有许多患者不适合用溶栓方法治疗。 机械装置取栓(mechanical embolectomy device)治疗方法作为缺血性卒中治疗的一种选择受到了越来越多的关注,尤其在美国 FDA批准支持 Merci取栓器用于急性缺血性卒中患者后 。,机械取栓在急性血栓性脑卒中中的应用 鲁海考, 李明华, 赵俊功,动脉取栓术,通过介入方式,使用特殊器械(Solitaire支架),将堵塞血管的栓子取出的一种手术方式,从而达到血管再通的治疗方式。,目 录,01,围手术期管理,03,案例介绍,疾病相关知识,ONTENTS,02,04,护理诊断及措施,11,案例介绍,患者:陈* 性别:女 年龄:53岁 入院时间:2018-5-10-11:31主 诉:突发左侧肢体乏力、意识不清3小时余患者于8时许在家带孙子未诉特殊不适,约9时许被人发现跌倒在地,吐词不清,左侧肢体无力,后渐出现意识不清,无恶心呕吐,无肢体抽搐及大小便失禁,无心慌胸闷,院外未行特殊治疗,急来我院, T 36.4 P 95 bpm R 18 bpm Bp 162/80mmHg既往史:有糖尿病病史2年,否认有高血压、冠心病、高脂血症病史急诊查颅脑CT后以“急性脑血管病”收入科。,12,急性缺血性脑卒中血管内治疗流程,急诊可疑脑卒中患者,询问病史,查体符合初筛标准,开通绿色通道,急查头颅CT,急诊医护人员送至病区,做好医护的交接班,医生评估患者,选择合适的治疗方案,急查血常规、凝血机制、肝肾功能等;开通静脉通道;密切监测生命体征。,获取知情同意,是,否,内科常规治疗,立即完善术前的准备工作,FAST卒中快速自评,13,格拉斯哥昏迷量表(GCS)入院时,意识模糊,吐词不清,双侧瞳孔等大等圆,D=3mm,对光反射存在,双眼向右侧凝视,左侧鼻唇沟浅,伸舌不合作,左侧巴氏征(+),2015-5-10,神经内科查体,脑膜刺激征(-),左侧肢体肌张力显著增高,肌力0级,右侧肢体肌力肌张力正常,感觉检查不合作,生化检查 2010-5-10,16,诊疗计划,告知患者家属病情危重,患者目前处于脑梗塞急性期,病情可呈进行性加重,导致严重肢体瘫痪,出现昏迷,并发严重脑水肿、颅内高压致脑疝形成、呼吸心跳骤停而危及生命,病程中可继发应激性溃疡、肺部感染、再发脑梗塞、恶性心律失常,心衰等加重病情。,急性CT检查示:大面积脑梗塞、未见出血,取得家属同意后,立即行全脑动脉造影+急诊动脉开通+脑血管内介入治疗,17,目 录,01,围手术期管理,03,案例介绍,疾病相关知识,ONTENTS,02,04,护理诊断及措施,18,术前准备,1、立即建立心电监护,监测生命体征化2、低流量给氧(2L/min),3、留置导尿管、防止尿失禁或尿潴留4、建立两条静脉通道,输液通畅5、立即抽血急查送检6、立即禁食禁水7、绝对卧床8、备皮,手术用物的准备9、完善术前宣教,患者立即于12:49前往我院介入科在局麻下行脑血管造影及机械取栓术。,神经内科介入团队,机械取栓 -取栓成功,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,时间就是生命,抢救患者刻不容缓,术前、术后影像,患者于16:30术毕返回病房,T P120 R Bp 124/65mmHg 意识模糊,吐词不清,双侧瞳孔等大等圆,D=3mm,对光反射存在,双眼向右侧凝视,左侧鼻唇沟浅,伸舌不合作,左侧肢体肌张力显著增高,左侧肢体肌力1级,右侧肢体肌力肌张力正常。穿刺处敷料完好,无渗血,双侧足背动脉搏动正常。术后予以水化,脱水,抗凝,稳定斑块,护脑,护胃,预防脑血管痉挛,清除氧自由基等支持对症治疗,尼莫同 泵入 (抗血管痉挛) 至5-12停止欣维宁 泵入 (抑制血小板聚集) 至5-13停止乌拉地尔泵入(调节血压) 至5-13停止甘 露 醇 IV (脱水,降颅内压)泮托拉唑 IV (预防应激性溃疡),Lorem ipsum dolor,药物治疗,术后护理1、绝对卧床、右下肢制动24H,压迫袋6-8小时后去除;2、穿刺点护理,注意观察有无渗血、血肿,观察双侧足背动脉搏动是否良好,末梢皮肤血供是否良好;3、水化,预防对比剂肾病;4、预防脑血管痉挛;5、抗血小板等对症支持治疗.,Lorem ipsum dolor,术后护理 -生命体征,1、密切观察意识,瞳孔及生命体征变化,每2小时监测一次,连续6次正常后停测。(强调血压的管理无内容?)及早发现颅内高压,脑血栓形成、颅内血管破裂出血、急性血管闭塞等并发症, 密切观察病人四肢活动、语言状况及足背搏动情况,并与术前比较,发现异常立即报告医生。,人民卫生出版社 内科护理学 第5版,术后护理 -伤口护理,2、术后平卧,穿刺部位按压30分钟,盐袋(1KG)压迫6-8小时,穿刺侧肢体继续制动(取伸展位,不可屈曲)2-4小时。一般穿刺后8小时左右可行侧卧位,24小时内卧床休息、限制活动。,人民卫生出版社 内科护理学 第5版,术后护理 -伤口护理,3、(术后2小时内每15分钟一次)双侧足背动脉搏动情况和肢体远端皮肤颜色、温度等防止动脉栓塞;注意局部有无渗血、血肿,指导病人咳嗽或呕吐时按压穿刺部位,避免因腹压增加而导致伤口出血。,人民卫生出版社 内科护理学 第5版,术后护理 -伤口护理,4、使用肝素和华法林时主要监测凝血功能,注意有无皮肤、黏膜、消化道出血,有无发热、皮疹、哮喘、恶心、腹泻等药物不良反应。5、术后休息2-3天,避免情绪激动,精神紧张和剧烈运动,防止球囊或钢圈脱落、移位。鼓励病人多饮水,促进造影剂排泄。,人民卫生出版社 内科护理学 第5版,护理评估,格拉斯哥昏迷量表(GCS),33,目 录,01,围手术期管理,03,案例介绍,疾病相关知识,ONTENTS,02,04,护理诊断及措施,34,Nursing diagnosis of cerebral embolism,1、生活自理缺陷,与肢体偏瘫有关,4、焦虑,与健康状况的改变、知识缺乏、环境改变有关,3、语言沟通障碍,与语言中枢神经损害有关,护理诊断,2、躯体移动障碍,与左侧肢体偏瘫有关,2018-5-18头颅弥散加权成像(DWI),Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,36,病情进展,康复训练,上肢肌力 1 级,下肢 3 级,躯体活动障碍 -与运动中枢神经损害导致肢体瘫痪有关,护理目标:生活自理能力得到提高,患者能主动寻求别人帮助完成生活自理。护理措施:1、协助病人完成自理活动,鼓励病人寻求帮助2、将病人经常使用的物品放置在易拿取得方位3、协助病人穿衣时,先穿患侧,后穿健侧,脱衣服时,先脱健侧,后脱患侧 4、协助病人床上大小便,床上擦浴,注意保护隐私。5、鼓励用健侧手进食 护理评价:病人自理能力提高,能主动寻求别人帮助,39,躯体移动障碍 -与左侧肢体偏瘫有关,护理目标:病人躯体活动能力恢复到最佳状态。护理措施:1、准确评估病人的活动能力,制定个性化的护理计划2、急性期,以被动运动为主,预防关节挛缩、变形及费用综合征2.1、保持各关节功能位,如病人的肩关节,肘关节、腕关节、手指关节,髋关节、膝关节、踝关节、趾关节、等的屈,伸、外展、旋内、旋外及环绕活动。每日进行2-3次,每次4-5分钟,不可用力过大,防止扭伤或骨折。2.2、定时翻身,翻身时防止肩关节脱臼2.3、恢复期,根据患者的活动能力制定的,床上运动过度到床下运动 .床上坐立训练-协助床边站立-自己扶物站立-原地踏步-辅助缓慢行走。2.4、循序渐进,如、手抓小球,梳头、解纽扣、平移、抬高、上举护理评价;患者肌力较前好转,但仍坚持锻炼,护理目标:病人语言表达能力逐渐恢复,达到最佳状态。护理措施:1、鼓励病人大声说话,病人进行尝试和获取成功时给予表扬。2、指导病人使用肢体语言和手势语言得多种沟通方,以达到自己需要表达的目的。3、对病人进行语言康复训练,从简单开始,按照字-词-语段的顺序 ,教病人学会说话,表达自己的意愿。4、多与病人进行交流,鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈,树立战胜疾病的信心。护理评价:患者能主动与人交流,语言功能恢复,语言沟通障碍 -与语言中枢神经损害有关,护理目标:患者焦虑感减轻护理措施: 1、主动向患者介绍环境,消除医院环境造成的陌生和紧张感 2、建立良好的护患关系,亲切而耐心的解释和尽可能解决患者实际需要 3、给与脑梗塞知识宣教,使之了解病情,从而消除紧张心理,积极配合治疗和护理 4、与家属沟通,让其多关心病人,给予病人心理安慰,感觉到温馨。护理评价:经过治疗,病人的病情逐渐好转,患者焦虑感减轻。,焦 虑 -与健康状况的改变、知识缺乏、环境改变有关,并发症,再灌注损伤,出血,下肢动脉血栓 形成,P.并发症 再灌注损伤 -与血管再通有关,I 1、严密观察生命体征、意识、瞳孔的变化,发现异常及时报告医生。 2、注意观察血压的管控,根据医嘱控制在波动范围内,防止血压波动过大。 3、注意肢体肌力的变化,发现异常及时汇报 4、根据医嘱给予欣维宁泵入。 O 1、术后患者恢复良好,未出现在灌注损伤现象。,P.并发症 -出血,I 1、由于术中常规使用抗凝药,因此,2、术后应密切注意有无局部出血倾向,观察有无鼻出血、齿龈出血、大小便颜色及皮肤黏膜有无出血点、淤斑等。3、局部小的血肿可自行吸收,出血量大时引起压迫症状,导致肢体远端静脉回流受阻或动脉搏动消失时应及时处理。4、协助医生定期监测凝血功能和血生化0患者未发生出血现象,P.并发症 -下肢动脉血栓形成,I 1、由于术后患肢制动,穿刺处加压包扎,血流缓慢等均可导致血栓形成,因此,加压包扎的松紧度要适宜,既要达到止血的目的,又要避免血栓形成。2、如出现肢端苍白、腿刺痛、麻木、皮温下降,足背动脉搏动减弱或消失则提示动脉血栓的可能,若发现下肢肿胀,皮温升高为静脉血栓形成。3、护理中应密切观察足背动脉搏动及穿刺侧肢体温度和色泽0患者未发生动脉血栓现象,血压变化,体温变化,1、病人自理能力提高,能主动寻求别 人帮助2、患者肌

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