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文档简介

徐州市第三人民医院心脏中心,急性肺血栓栓塞症诊断与治疗徐州市第三人民医院心内科 唐小霞,基本概念流行病学易患因素病理生理临床表现辅助检查诊断策略治疗方案,基本概念,肺栓塞(pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺动脉血栓形成(pulmonary thrombosis)指肺动脉病变基础上(如肺血管炎、白塞氏病等)原位血栓形成,多见于肺小动脉,并非外周静脉血栓脱落所致,临床不易与肺栓塞相鉴别。,基本概念,基本概念流行病学易患因素病理生理临床表现辅助检查诊断策略治疗方案,流行病学情况,2004年总人口为4.544亿的欧盟6国,与PE有关的死亡超过317,000例。其中,突发致命性PE占34,其中死前未能确诊的占59,仅有7的早期死亡病例在死亡前得以确诊。我国肺栓塞防治项目对1997年2008年全国60多家三甲医院的PE患者进行了登记注册研究,在16,792,182例住院患者中共有18,206例确诊为PE,发生率为0.1%。,临床误诊与漏诊情况漏诊率67 假阳性率63 正确诊断率9阜外医院资料,院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组82例肺栓塞误诊63例(76.8%)国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告,在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%(7例)及12.5%(8例)。,基本概念流行病学易患因素病理生理临床表现辅助检查诊断策略治疗方案,静脉血栓栓塞易患因素,自身因素:多为永久性因素 非自身因素:多为暂时性因素 6周到3个月内的暂时性或可逆性危险因素(如外科手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等)可诱发VTE在缺少任何已知危险因素的情况下,PE也可以发生,静脉血栓栓塞易患因素,易患因素强易患因素下肢骨折(髋部或腿) 3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院 髋或膝关节置换 严重创伤 3月内发生过心肌梗死 既往静脉血栓栓塞症 脊髓损伤 ,静脉血栓栓塞易患因素,(续左)易患因素中等易患因素(OR 29) 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 卒中瘫痪 产后浅静脉血栓 遗传性血栓形成倾向 ,中等易患因素 膝关节镜手术自身免疫性疾病 输血中心静脉置管 化疗 慢性心力衰竭或呼吸衰竭 应用促红细胞生成因子 激素替代治疗 体外受精 感染(尤其呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染) 炎症性肠道疾病 ,静脉血栓栓塞易患因素,弱易患因素卧床3天糖尿病 高血压 久坐不动(如长途车或空中旅行)年龄增长 腹腔镜手术(如胆囊切除术) 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 注:OR= odds ratio,相对危险度,40岁以上人群,每增龄10岁PE增加约1倍,基本概念流行病学易患因素病理生理临床表现辅助检查诊断策略治疗方案,病理生理,急性PE导致肺动脉管腔阻塞,血流减少或中断,引起不同程度的血流动力学和气体交换障碍,通气/血流比例失调,导致低氧血症。轻者几无任何症状,重者因肺血管阻力突然增加,肺动脉压升高,压力超负荷导致右心室衰竭,是PE死亡的主要原因。,基本概念流行病学易患因素病理生理临床表现辅助检查诊断策略治疗方案,临床特点,PE多发于深静脉血栓形成后37天;10患者死于PE症状出现后1小时内。510PE表现有休克或低血压;50患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据;90死亡病例是未治疗过的,只有10死亡病例是被治疗的0.55的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50在三个月内复发,临床表现,缺乏特异性的临床症状和体征,易被漏诊。症状表现取决于 栓子的大小、数量、栓塞的部位 患者是否存在心、肺等器官的基础疾病,临床表现,呼吸困难(50%)胸痛(39%)咳嗽(23%)发热(10%)咯血(8%)晕厥(6%)单侧肢体疼痛(6%)单侧肢体肿胀(24%)PE也可以完全没有症状,只是在诊断其他疾病或者尸检时意外发现。,体征:,呼吸频率增加(超过20次/分)、 心率加快(超过90次/分)、 血压下降、发绀,基本概念流行病学易患因素病理生理临床表现辅助检查诊断策略治疗方案,辅助检查,动脉血气分析:可表现为低氧血症、低碳酸血症、呼吸性碱中毒,但多达40的患者动脉血氧饱和度正常。心电图:急性PE的心电图表现无特异性。可表现为胸前导联V1V4及肢体导联、aVF的ST段压低和T波倒置, V1呈QR型, SQT(即导联S波加深,导联出现Q/q波及T波倒置),不完全性或完全性右束支传导阻滞。房性心律失常,尤其心房颤动也比较多见。胸部X线平片:PE如果引起肺动脉高压或肺梗死,X线平片可出现肺缺血征象:肺纹理稀疏、纤细;肺动脉段突出或瘤样扩张;右下肺动脉干增宽或伴截断征;右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张。,血浆D二聚体,D二聚体检测的阴性预测价值很高,正常D二聚体水平可以排除急性PE或DVT。D二聚体升高的阳性预测价值低,可见于肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等。D二聚体的特异性随年龄增长而降低,80岁以上患者降至约10 因此血浆D二聚体的主要价值在于能排除急性PE,尤其是低度可疑患者,而对确诊PE无益。 高度可疑急性PE的患者不主张进行D二聚体检测,因为此类患者,无论采取何种检测方法、血浆D二聚体检测结果如何,都不能排除PE,均需采用CT肺动脉造影等进行评价。,CT肺动脉造影,CT肺动脉造影:直观判断肺动脉栓塞的程度和形态,以及累及的部位及范围。PE的直接征象:肺动脉内低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征”,或者呈完全充盈缺损,远端血管不显影;间接征象:肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。 CT肺动脉造影是诊断PE的“金标准”,敏感性为83%,特异性为78%100%。CT显示段或段以上血栓,能确诊PE。其主要局限性是对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。,辅助检查,辅助检查,放射性核素肺通气灌注扫描典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断PE的敏感性为92%,特异性为87%,且不受肺动脉直径的影响,尤其在诊断亚段以远PE中具有特殊意义。但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调,因此单凭此项检查可能造成误诊,磁共振肺动脉造影(MRPA):,直接显示肺动脉内栓子及PE所致的低灌注区。适用于碘造影剂过敏者。近期临床研究结果表明,其敏感度较低,尚不能作为单独的检查用于排除PE,超声心动图:,可提供急性PE的直接征象和间接征象。直接征象:发现肺动脉近端或右心腔血栓,如同时患者临床表现疑似PE,可明确诊断,但阳性率低。间接征象:右心超负荷的表现,如右心室壁局部运动幅度下降,右心室和(或)右心房扩大,三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常,肺动脉干增宽等。下肢深静脉检查:90%PE患者栓子来源于下肢DVT,70%PE患者合并DVT。对怀疑PE患者应检测有无下肢DVT形成。,基本概念流行病学易患因素病理生理临床表现辅助检查诊断策略治疗方案,诊断策略,参照欧洲心脏病学会(ESC)2014年急性PE诊疗指南,推荐对怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略首先进行 临床可能性评估再进行 初始危险分层然后 逐级选择检查手段,诊断策略,临床可能性评估标准,诊断策略,临床可能性评估标准,高危患者,首选CT肺动脉造影明确诊断如患者和医院条件所限无法行CT肺动脉造影,首选床旁超声心动图检查,以发现急性肺高压和右心室功能障碍的证据,并立即启动再灌注治疗,无需进一步检查,如果发现右心血栓则更强化PE诊断。床旁辅助影像学检查还推荐CUS(床旁加压超声);如果经胸超声心动图检查时声窗不理想,还可选择经食道超声心动图患者病情一旦得到稳定,应考虑CT肺动脉造影最终确定诊断。,诊断流程,诊断策略,基本概念流行病学易患因素病理生理临床表现辅助检查诊断策略治疗方案,肺栓塞风险评分(PESI) 肺栓塞危险程度分层,肺栓塞风险评分(PESI),注意:影像学右室功能不全指:右室扩大,右室/左室直径0.9或1;右室游离壁运动减低;三尖瓣环收缩期移位。心肌损伤指标指:肌钙蛋白升高(TNI0.4ng/ml,TNT0.1ng/ml)和/或脑钠肽升高(NT-BNP500pg/ mL,BNP90pg/ml)。休克/低血压无需评估。PESI -级/简化评分0,同时心肌损伤指标升高或影像学右室功能不全,属于中-低危。,治疗方案,危险分层简易评估:高危 休克或者低血压中高危 右心衰和肌钙蛋白升高中低危 右心衰或者肌钙蛋白升高低危 PESI评分0分 且两者均无,低危肺栓塞组:血流动力学稳定且无右心功能不全,住院病死率4%。中危肺栓塞组:血流动力学稳定伴右心功能不全,住院病死率为510。高危肺栓塞组:血流动力学异常伴右心功能不全,住院病死率近30。,治疗方案-急性期治疗,稳定血液动力学和呼吸支持补液升压药血管扩张剂机械通气,治疗,高危:立即再灌注治疗,如无溶栓禁忌证,应积极迅速地给予溶栓治疗或在某些情况下实施外科血栓摘除术。目前我国推荐的溶栓治疗方案:尿激酶20 000IU/kg持续静脉滴注2小时。rt-PA 50-100mg持续静脉滴注2小时。溶栓时间窗通常在肺栓塞发病或复发后2周以内,溶栓治疗开始越早,疗效越好,每延迟1天疗效下降0.8,急性PE患者用尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓治疗+抗凝治疗总有效率96.6%,显效率42.7%,病死率3.4%。溶栓后常规继以肝素或低分子量肝素治疗,同时加用口服抗凝剂(华法林),待INR达到目标值(23)后停用肝素。,溶栓方案实施绝对禁忌证,近期活动性胃肠道大出血两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术活动性颅内病变(动脉瘤、血管畸形、肿瘤),溶栓方案实施相对禁忌证,未控制的高血压(收缩压180mmHg,舒张压110mmHg)出血性糖尿病,包括合并严重肾病和肝病者;近期(10天内)外科大手术、不能被压迫止血血管的穿刺、器官活检或分娩近期大小创伤感染性心内膜炎、妊娠出血性视网膜病、心包炎动脉瘤、左房血栓、咯血潜在的出血性疾病。,溶栓方案实施并发症,溶栓疗法最重要并发症是出血,发生率约为5%7%,致死性出血约为1%。溶栓药其他副作用还可能有发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛等。过敏反应多见于用链激酶患者。,溶栓方案实施溶栓过程中,观察出血情况(皮下、牙龈、鼻腔、消化道和血管穿刺部位)及生命体征变化。每30分钟做一份心电图,直至溶栓结束。此后5天每天一份心电图。溶栓过程中对动静脉穿刺点进行压迫,防止出血。,溶栓方案实施溶栓后,判断溶栓即刻和远期效果。判断溶栓即刻效果:患者症状缓解、血压恢复、脉压增大、心率减慢、呼吸频率减慢。心电图右室负荷减轻,S1变浅,右束支阻滞消失,右胸导联T波深倒。动脉血氧分压改善。远期效果可以通过增强CT、肺灌注和超声心动图明确溶栓和抗凝效果。,特殊情况溶栓治疗,妊娠合并肺栓塞妊娠是急性肺栓塞溶栓治疗的相对禁忌证,但当发生危及生命的高危肺栓塞时,仍应考虑溶栓治疗,溶栓成功不仅能挽救患者生命而且能提高生存质量。国外已报道过妊娠合并急性肺栓塞溶栓治疗成功并能继续妊娠的病例。 分娩时不主张溶栓,除非患者频临死亡。,特殊情况溶栓治疗,妊娠合并肺栓塞合并肺栓塞的孕妇能否继续妊娠应根据以下几方面因素综合评估: 1.溶栓治疗的效果 2.肺动脉压力高低 3.患者的心功能状态 4.能否耐受抗凝治疗 对于经溶栓和抗凝治疗后肺动脉压力仍明显升高、心功能较差和不能耐受长期抗凝治疗的孕妇应终止妊娠。,肺栓塞与心肺复苏术心肺复苏是溶栓相对禁忌证。心肺复苏过程中溶栓治疗可提高心肺复苏成功率。肺栓塞危及生命时,在征得患者家属同意后谨慎进行溶栓治疗。,溶栓方案实施出血并发症处理,危及生命部位的出血颅内出血(患者头痛)停止溶栓及抗凝治疗立即行CT检查请神经内、外科会诊如排除颅内出血,可继续溶栓及抗凝治疗。,中危:溶栓?抗凝?意见不一致。经验:支持溶栓治疗,并认真权衡溶栓风险和获益。,低危:如无抗凝禁忌证,均应给予抗凝治疗,普通肝素:给药方法是静脉滴注,负荷量为2 0003 000U/h,继之7001 000U/h维持。用普通肝素治疗需要监测,部分凝血活酶时间(aPTT)至少要大于对照值的1.5倍(通常是1.5倍2.0倍)。低分子量肝素:不需监测抗凝指标。通常肝素应用57天。口服抗凝药,维生素K拮抗剂是口服抗凝治疗的“金标准”,包括华法林、硝苄丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等。非维生素K依赖的新型口服抗凝药:达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班。,抗凝治疗时间,肺栓塞的抗凝时间长短应个体化,一般至少需要6个月部分病例的危险因素短期可以消除,例如服雌激素、临时制动、创伤和手术,疗程可能为6个月即可对于栓子来源不明的首发病例,需要至少6个月的抗凝对复发性VTE、合并肺心病或静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应终身抗凝治疗。如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等,危险分层与治疗策略图,肺栓塞血流动力学异常血流动力学正常 TnT BNP升高 TnT BNP阴性右心功能不全 右心功能正常 溶栓治疗 单纯抗凝治疗 华法林抗凝6个月(INR2.03.0)外科或创伤所致PE 复发或特发PE者 停用抗凝 长期抗凝,手术和介入治疗,肺动脉血栓摘

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