全科医学中的儿童保健 复旦

全科医学中的儿童保健,复旦大学附属中山医院全科医学科寿涓,绪论,儿科学的定义 儿科学是研究胎儿至青少年各年龄期中，如何促进身心健康和防治疾病的医学学科儿科学的特点 患病种类特异性，与成人不同，各年龄组不同 临床表现特殊性，变化快，表达差，定位不明确 治疗讲究全面性，护理和支持疗法不可忽视，给药量需按体重计算 预后 处于生长发育阶段，修复能力强，如治疗得当，预后理想 预防 有时是唯一有效手段,绪论,儿童期014岁，是生长发育最快的阶段，是奠定身心健康的基础阶段儿童保健工作的目标 根据儿童生长发育特点，提供医疗、预防和保健服务，降低疾病发生率和死亡率，促进儿童身体全面发展,小儿年龄分期及各期保健重点,胎儿期 自妊娠开始到出生为胎儿期。加强孕期保健，指导孕妇定期产前检查新生儿期 自出生到满28天。新生儿家庭访视，由社区医师完成 初访 出院后23天内 复访 出生后2周时进行 满月访视 出生后2830天内进行,小儿年龄分期及各期保健重点,初访内容看：一般状况（面色、呼吸、黄疸及皮疹）问：出生方式、Apgar评分、体重、出生后预防接种情况、喂养方式、奶量、二便查：健康体检、早期发现新生儿疾病（脐带）、口腔内有无白斑、有无畸形指导：健康宣教、护理及喂养指导,小儿年龄分期及各期保健重点,复访进一步了解喂养、睡眠、二便情况，测量体重，询问黄疸消退时间，指导添加鱼肝油满月访视全面体检（体重、身高、头围、胸围等）,小儿年龄分期及各期保健重点,婴儿期 自出生到满1岁。此期生长发育迅速，抵抗力较低。需注意合理喂养（及时服用鱼肝油、钙剂、含铁食物）；适时添加辅食；鼓励户外运动；定期体检；完成计划接种幼儿期 1周岁以后到满3周岁之前。此期动作、语言、认知发展很快。需注意由计划地开展早期教育，避免意外伤害,小儿年龄分期及各期保健重点,学龄前期 3周岁以后到67岁入小学前。此期智力发展快，是性格形成的关键时期。加强学前教育；每年12次体检，注意视力和口腔牙齿卫生学龄期 从小学起到青春期开始之前。预防龋齿、近视、缺铁性贫血等疾病的发生，预防意外事故的发生青春期 从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟、身高停止增长的时期。注意青春期教育,儿童生长发育,体格发育规律1.生长发育的连续性 生长发育是个有阶段的连续过程，7个时期；不同时期的生长速度并不相同，呈现波浪式的生长。身高和体重的增长呈现出2个高峰期2.各系统器官发育的不平衡性 各系统器官的发育速度快慢不一，神经系统发育较早，生殖系统发育较晚，淋巴系统先快后慢。同一系统中各器官发育也不同步,儿童生长发育,体格发育规律3.生长发育的一般规律 由上到下：抬头 走 由近到远：从近躯干端 远端 由粗到细：全掌握物 指端摘取 由简单到复杂：乱画 画人 由低级到高级：观察、感觉、认知记忆、思维、分析、判断,儿童发育里程,五个阶段：新生儿仰卧婴儿（68w）坐位婴儿（69m）运动幼儿（1824m）交流孩子（34y）,影响生长发育的因素,遗传因素：小儿生长发育的特征、潜力、趋向、限度等受父母双方遗传因素的影响性别因素：男女生长发育各有特点内分泌因素：生长激素、甲状腺素、性激素环境因素：孕母情况（宫内环境）、营养（出生后环境）、生活环境和心理因素、疾病、物理化学因素、气候和季节因素,体格发育指标,体重：身体各部分重量的总和1.出生体重 受性别、胎次、宫内环境和母亲身材影响2.生理性体重下降 出现于生后1周，约暂时性下降39；一般生后10天恢复至出生体重,体格发育指标,3.增长规律 年龄越小，增长越快 2个高峰：出生至6个月、 青春期4.体重公式 1岁以内小儿前半年：体重=出生体重（kg）+月龄0.7 后半年：体重=出生体重+60.7+（月龄6） 0.4 212岁小儿：体重=年龄2 +8,体格发育指标,身高：头顶到足底的垂直长度（出生平均身长50cm）与身高相关的指标 上部量：从头顶至耻骨联合上缘的长度，代表头及脊柱的生长 下部量：自耻骨联合上缘至足底的长度，代表下肢长骨的生长 坐高：头顶到坐骨结节的垂直长度，代表头和脊柱的生长 身高的增长规律与体重增长相似,体格发育指标,身长公式 1岁以内小儿前半年：身长=出生身长（cm）月龄2.5 后半年：身长=出生身长62.5（月龄6）1.5 212岁小儿：身高=年龄770,体格发育指标,头围：自眉弓上方最突出经枕后结节绕头一周的长度 出生平均头围34cm；前半年增长约8cm，至6个月42cm；后半年增长约4cm，至1周岁46cm；2周岁48cm；5周岁50cm；15周岁5458cm 头围过大：有无脑积水； 头围过小：提示脑发育迟缓,体格发育指标,胸围：乳头下缘经肩胛骨下缘一周的长度 出生时胸围小于头围；1周岁胸围等于头围，约46cm；以后胸围超过头围，差值约等于小儿岁数减1皮脂（褶）厚度,体格发育指标,骨骼的发育 颅骨：颅缝，出生时可略微分开，34个月闭合；后囟，出生时已闭合或接近闭合，最迟出生后68周闭合；前囟（测量采用对边中点连线），11.5岁闭合，最迟不超过2岁 前囟早闭：小头畸形 前囟晚闭：脑积水、佝偻病、呆小病,体格发育指标,骨骼的发育 脊柱：脊柱的增长反映椎骨的发育 发育规律：新生儿的脊柱是直的，没有生理弯曲；3个月时出现第一个弯曲即颈部前凸；6个月时出现第二个弯曲胸部脊柱后凸；1岁时出现第三个弯曲腰部脊柱前凸；67岁时韧带发育完善，弯曲被固定,体格发育指标,骨化中心的发育1. 腕部骨化中心发育顺序： 34M：头、钩骨 23y：三角骨 35y：月骨及大、小多角骨 56y：舟骨 910y：豆状骨 68y：尺骨远端骨化中心2. 8岁以前腕部骨化中心数约为其岁数加1；骨龄为正常儿出现相应数目骨化中心的年龄,体格发育指标,牙齿的发育1.出生后410个月开始出乳牙（平均6个月），若12个月仍不出牙可视为异常。2y以内小儿乳牙总数等于月龄减4或6。一般在22.5y出齐，共20颗2.出牙顺序：下牙先于上牙，由前向后，即下中切牙、上切牙、上侧切牙、下侧切牙、第1乳磨牙、尖牙、第2乳磨牙。 注：6y以后乳牙脱落换恒牙，换牙顺序与出牙顺序大致相同,生长发育评价,常用评价方法单项分级评价法生长发育曲线图评价法指数法相关法标准差计分法,生长发育评价,单项分级评价法 取生长发育的某项指标进行评价 利用均值加减标准差或直接百分位数进行分析 儿童按年龄的体重、身高等属于单项指标，此方法常用方便，但评价时必须考虑个体间的差异,生长发育评价,生长发育曲线图评价法 将同性别、各年龄组儿童的某项身体发育指标如体重、身高等主要百分数值（或离差法的均值和标准差）标在坐标纸上 分别连成参考曲线制成曲线图，作为评价儿童的生长标准。适用于婴幼儿期的纵向观察或定期监测,生长发育评价,指数法：采用两项指标间的相互关系作比较 体重指数=体重（kg）/身高（m2） 身高胸围指数=（胸围cm/身高cm）100 身高坐高指数=（坐高cm /身高cm） 100相关法 为多项指标如体重、身高、胸围、臂围等指标结合评价。不常用，主要用于了解体型,生长发育评价,标准差计分法 SDS是用受检儿童的某项指标实测值与参考值之间差值和相应的标准差相比，所得比值即为SDS值 代表的是该儿童体格发育水平和所处的位置。一般SDS值在正负2以内为正常范围,生长发育偏离,低体重 轻度：体重在同龄儿童年龄别体重中位数减12SD之间 中重度：为中位数减2SD常见原因：能量和蛋白质摄入不足；喂养不当；体弱多病；不良饮食习惯；精神因素,生长发育偏离,肥胖症（单纯性、继发性）肥胖：体重超过身高标准体重的20轻度肥胖：体重超过身高标准体重的2029中度肥胖：体重超过身高标准体重的3049重度肥胖：体重超过身高标准体重的50,生长发育偏离,矮身材 轻度矮身材：年龄别身高在同龄儿身高中位数减1.3SD 中重度矮身材：为中位数减2SD以下常见原因 遗传因素；宫内发育迟缓；内分泌疾病；长期营养缺乏等,生长发育系统的监测,定义生长监测：对个体儿童的体重进行定期连续的测量，并将测量结果记录在生长发育图中，观察分析其体重曲线在生长发育图中的走向目的：早期发现生长缓慢现象，及时分析原因，采取相应的干预措施，促使小儿充分生长,生长发育系统的监测,监测的内容和实施方法1.定期、连续、准确地测量个体儿童的体重 新生儿期：出生体重、生后14d、生后28d 16M：每月1次 712M：每2月1次 1336M：每3月1次2.在生长发育图中描记小儿的体重曲线,生长发育系统的监测,监测的内容和实施方法3.评估小儿的体重曲线在生长发育图中的走向、分析曲线变化的原因4.根据监测儿体重曲线变化的形式及变化原因，指导家长采取相应的干预措施,生长发育系统监测,实施生长监测中常见的问题1.只重视小儿的营养状况，忽视生长情况2.没有将监测结果反馈给母亲3.对基层医务人员缺乏足够的培训4.认为生长监测就是称体重，画图表的简单操作5.没有将生长监测纳入初级卫生保健综合措施中,儿童生长发育,感知觉发育运动功能发育语言发育,主要发育里程,新生儿 大运动：对称且四肢抗地心运动 语言：哭 听力：对噪声反应 社交：对抱起反应 视力：对光反应,主要发育里程,68w 大运动：四肢对称运动，肌张力正常 细运动：看一个物体（6w） 视力：跟踪运动，无斜视 语言：正常哭 听力：观察到对声音的反应 社交：微笑,主要发育里程,69m 大运动：独坐（6m） 细运动：抓小物体，手掌举物 视力：两手传递物体（6m），无斜视 语言：无意识“爸爸、妈妈” 听力：对声音转头（7m） 社交行为：吃干食（6m）,主要发育里程,1y 大运动：扶走（9m）、独走（12m） 细运动：捏物体（拇指、中指） 视力：无斜视 语言：理解“不、过来”， 表达“爸、妈”单字 听力：听力正常 社交行为：用杯喝水（12m），用手指或用勺招手“再 见”，对陌生人反应,主要发育里程,1824m 大运动：正常步态/踢球 细运动：用笔乱涂，搭积木 视力：18m时能区别各种形状，24m时双 眼调节能力和凝视能力提高 语言：用短语 听力：正常 社交行为：指出身体部位，用匙，洗手,主要发育里程,34y 大运动：独足站（42m） 细运动：握小物体，画图形，画人，积木搭桥 语言：姓名，识别颜色（3y） 听力：理解陌生人说话 社交行为：叫朋友名字，洗手和刷牙，用刀叉，独自玩耍，与别的小朋友一起玩，具有同情心，听和讲故事,小儿喂养及营养,1.婴儿喂养母乳喂养：是出生至6个月婴儿的最佳喂养方式母乳喂养的优点母乳喂养的方法全科医师应在社区工作环境中提倡并指导母乳喂养,小儿喂养及营养,人工喂养乳类的选择人工喂养方法及原则混合喂养辅食添加原则：循序渐进，在婴儿健康、消化功能正常时添加。由1种到多种；由稀到干；由细到粗；由少到多 辅食添加是否得当，可通过观察婴儿的粪便判断,小儿喂养及营养,2.幼儿及学龄前儿童的膳食安排合理的膳食制度膳食安排原则 各种营养素和热量的摄入应满足各阶段儿童的生理需要 食物品种多样化 注意烹调和合理餐点搭配 食物的性质应适合小儿消化功能,计划免疫,卡介苗脊髓灰质炎疫苗百白破麻疹疫苗乙脑疫苗流脑疫苗乙肝疫苗,计划免疫,自动免疫被动免疫,自动免疫 将特异性抗原接种易感者，使其体内主动产生免疫抗体以抵抗同抗原的致病体被动免疫 对未接受自动免疫的易感儿，在接触该传染病后，予以胎盘球蛋白、丙种球蛋白或全血注射，使机体在短期内（3w左右）具有免疫力,菌苗：用细菌菌体本身制备疫苗：以病毒制备的称为疫苗。目前，对用物理、化学及生物学等方法处理或提纯抗原成分而制成含有效成分的免疫制剂，以及人工合成的免疫制剂，均可称为疫苗类毒素：以细菌外毒素制备而成,自动免疫特异抗原有3类：菌苗、疫苗、类毒素菌苗：死菌苗（灭活）百日咳菌苗、流脑菌苗；活菌苗（减毒）卡介苗疫苗：灭活疫苗 乙脑、乙肝；减毒活疫苗 麻疹、脊髓灰质炎类毒素：白喉、破伤风,被动免疫 胎盘球蛋白、丙种球蛋白、全血、免疫血清、破伤风抗毒素、白喉抗毒素,预防接种的反应,局部反应：为正常现象，数小时至24小时左右出现，23天内消退。卡介苗特殊，2个月左右全身反应：轻度，疲倦、头昏、全身不适，无需处理；重度，头痛、发热、寒战、呕吐、腹泻等，对症处理异常反应：晕厥、过敏性休克、皮疹、变态反应性脑脊髓膜炎等为严重病理反应，需慎重处理,预防接种的禁忌症,一般禁忌症生理状态下：妊娠期妇女、某种传染病流行季节、近6周曾注射过丙球或其他被动免疫制剂者病理状态下：发热、患急性传染病期间、过敏体质、严重慢性病、严重营养不良,预防接种的特殊禁忌症,活疫苗：免疫缺陷病、恶性肿瘤、长期服用肾上腺皮质激素、抗代谢药及免疫抑制剂者禁忌接种百白破混合疫苗：既往有神经系统疾患者、肾炎恢复期及慢性肾炎者禁用卡介苗：患有湿疹、化脓性中耳炎或严重皮肤病者禁用脊髓灰质炎减毒活疫苗：严重腹泻者缓用,新生儿生理特点及护理,生理特点泌尿系统：新生儿排磷功能差，牛乳喂养者血磷高，易发生低钙血症免疫系统：母体中的IgA、IgM不能通过胎盘，特别是分泌型IgA缺失使新生儿易患各种感染性疾病，尤其是呼吸系统和消化系统感染,新生儿生理特点及护理,护理： 适宜的环境温度 2226摄氏度 保持室内空气良好 每日洗浴，保持皮肤清洁 衣服柔软 皮肤皱褶处保持清洁干燥 每次大、小便后温水擦洗臀部，防尿布疹 脐部每日用75酒精擦试 保持口腔卫生 接触新生儿者注意个人卫生、奶具消毒,社区各年龄小儿常见症状及处理,新生儿期常见症状及处理新生儿黄疸新生儿呕吐新生儿脐炎新生儿尿布皮炎,新生儿黄疸,生理性黄疸 时间：生后23d出现，57d达高峰，2w左右消退，早产儿34w消退 胆红素峰值：足月儿小于205.2mol/L，早产儿小于256.5 mol/L 结合胆红素：小于25.6mol/L 无需特殊治疗,新生儿胆红素代谢特点,产生：成人3.8mg/kg/d，新生儿8.5mg/kg/d，红细胞量多，寿命短清除：肝细胞摄取能力下降 葡萄糖醛酸转移酶活性 肠肝循环,新生儿黄疸,病理性黄疸生后24h内出现，持续时间2w以上，血清胆红素大于205.2256.5mol/L，结合胆红素大于26mol/L；黄疸进行性加重，胆红素每日上升大于85mol/L；或黄疸消退后又重新出现病因：溶血、母乳性黄疸、新生儿肝炎、先天性胆道闭锁、肠道闭锁、地中海性贫血、严重感染等,母乳性黄疸,母乳喂养、生长发育良好、无感染征象除外其他原因引起的黄疸停母乳喂养35d后黄疸消退50以上，继续母乳喂养，黄疸往往历时12M自然消退极少发生胆红素脑病（未结合胆红素 脑细胞线粒体氧化偶联作用脱节 ，能量代谢障碍，细胞变性坏死）,新生儿呕吐,病史：呕吐发生时间、呕吐方式、呕吐物性状及伴随症状等体检：腹部体征（有无腹胀、肠型、包块、蠕动波、肠鸣音是否正常） 、有无发热、皮肤及脐部有无感染灶、有无中枢神经系统症状、体征治疗：病因治疗 病因不明或病情严重者，及时转诊,婴儿期常见症状及处理,婴儿哭吵便秘婴儿腹泻发热惊厥贫血多汗,便秘,诊断要点病史：饮食情况、伴随症状（腹痛、腹胀、呕吐等）、排便后哭吵及腹痛消失情况体检：生长发育情况 腹部有无肿块 肛门指检：有无直肠、肛门的畸形,婴儿腹泻,生理性腹泻辅食添加不当细菌性肠炎病毒性肠炎,生理性腹泻 - 多见于6个月以内的婴儿 - 母乳喂养 - 生长发育良好 - 大便常规（） - 添加辅食后可正常,辅食添加不当 - 辅食添加过早、过快，短期内量或品种过多，膳食纤维过多 - 患儿食欲好，无发热、呕吐等伴随症状 - 粪便稀、黄绿色，未消化食物残渣,细菌性肠炎 - 好发于夏季 - 大肠埃希菌、空肠弯曲菌、沙门菌属，长期大量口服抗生素者可能金葡菌感染 - 粪便水样，伴或不伴粘液 - 患儿常有发热、腹痛、恶心、呕吐等伴随随症状，重者可 出现脓血便、脱水、休克,病毒性肠炎 - 多发生于秋季 - 最常见的病原菌：轮状病毒 - 先有发热、咳嗽等呼吸道症状，继而腹泻，每日1020次 - 粪便水样或蛋花汤样，常规（） - 病程1周左右,治疗 - 对症、支持治疗 指导喂养方法 细菌性肠炎，加用抗生素 病毒性肠炎，肠粘膜保护剂、肠道菌群调 节剂 - 出现脱水、全身中毒症状时，静脉补液、转诊,发热,病因诊断 - 呼吸系统：上感、支气管炎、肺炎 - 消化系统：胃肠道感染、肠套叠 - 泌尿系统：感染，症状不典型，以全身症状为主 - 神经系统：伴意识障碍或脑膜刺激症状，多为中枢神经系统感染 - 出疹性疾病,发热,治疗原则 - 一般治疗：休息、多饮水，松解衣服，物理降温，新生儿勿用乙醇擦浴 - 药物治疗：对乙酰氨基酚、布洛芬 - 病因治疗 - 转诊：病因不明、高热伴明显中毒症状、短时期内随访治疗无效,病例讨论,患儿,女性, 2岁。急性起病,表现为发热,咳嗽,气急,两肺布满中小湿罗音,胸片两肺有斑片状阴影。治疗3天后体温逐渐下降至正常，咳嗽,气急好转，但体温持续正常8天后又趋上升，最高达39 oC，查血常规WBC3.5109/L，N 69%，E8%，血培养阴性,点评,药物直接或间接引起的发热均可认为是药物热，是常见的发热原因之一,约占发热的2.510% 因药物在制作或使用过程中受到污染引起的药物热.这种药物热与药物本身的药理作用无关,而是在药物的制造或使用过程中污染了微生物,内毒素或其他杂质等外源性致热原所致。最常见的是输液反应,点评,因药物的使用方法所致的药物热如静脉用药引起静脉炎而致发热,肌肉注射某些药物引起无菌性脓肿亦可导致发热 因药物的药理作用所致的药物热发热与用药有关,但不是药物直接引起,而是由于药物造成病变组织或病原菌的大量破坏而引起发热.如肿瘤患者化疗、青霉素治疗螺旋体感染(梅毒,钩端螺旋体病)、大量应用抗凝药物导致内出血,点评,因药物影响体温调节机制所致的药物热 有些药物如可卡因,麦角酰二乙胺等,可直接影响中枢神经系统而引起发热；有些药物可通过影响周围组织而引起发热,如使用过量的甲状腺素时,由于使基础代谢亢进而发热. 因先天性生化代谢缺陷所致的药物热例如6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏的患者,若使用了伯氨喹啉等药物,则可引起溶血性贫血和发热,点评,因药物的过敏反应所致的药物热（最常见）又称药物过敏症，这类药物热都伴有皮疹,关节痛,嗜酸粒细胞增多,哮喘发作等过敏表现 常见的易引起发热的药物磺胺类,两性霉素B,青霉素,氨苄青霉素,博来霉素,更生霉素,抗组胺药,巴比妥类,苯妥英钠,普鲁卡因胺,奎尼丁,水杨酸类,阿托品,甲状腺素,肾上腺素,吩噻嗪类等,点评,诊断依据1. 应用抗生素后体温一度下降,继续用药,体温再次上升2. 原有感染性疾病,应用抗生素后体温反而上升,以前可有同样病史3. 不能用原有疾病解释,且一般情况良好 4.血常规白细胞下降至正常或更低，嗜酸粒细胞升高,诊断依据 5.用药时间在710天左右 6.停药后体温很快下降.停药后体温在2448小时内恢复正常,则强烈提示药物热 7.可伴随其它症状如皮疹,关节痛等,惊厥,常见病因 热性惊厥 - 高热惊厥：6M3y，先发热后惊厥，无神经系统异常体征 - 颅内感染：常伴意识障碍及脑膜刺激征，发作后留有后遗症 非热性惊厥 - VitD缺乏性手足搐搦症 - 颅脑损伤 - 癫痫,VitD缺乏性手足搐搦症血中游离钙降低使神经-肌肉兴奋性，表现为局部或全身肌肉痉挛血钙 扩散钙 50%游离钙 20%与重碳酸、枸橼酸结合 非扩散钙 30%与血浆蛋白结合 结合钙,影响血钙的因素： 维生素D 甲状腺素 降钙素游离钙还受下