乳腺疾病手术中快速病理诊断

乳腺疾病手术中快速病理诊断,主讲人：张弄兰时间：2016-12-21陇川县人民医院病理科,一、乳腺疾病手术中快速病理诊断的难点,硬化性病变 包括一些特殊类型的腺病（硬化性腺病、小腺管腺病、盲管腺病等）；放射状瘢痕。乳头状病变 包括导管内乳头状瘤；末梢导管乳头状瘤病。导管上皮增生性病变 包括非典型增生上述病变有时在多处取材的石蜡切片中可能都难以确诊，其在快速冷冻切片时的诊断难度显然是不言而喻。对于手术中快速活检的这类病变，确实难以明确性质时，可报告待常规石蜡切片进一步诊断。,二、乳腺硬化性病变鉴别诊断要点,1、呈现小叶轮廓者朵属良性病变（小叶癌除外）2、呈现挤压现象者多属良性病变（是识别硬化性病变和乳晕下导管内乳头状瘤及很重要指标）3、细胞单行抑或双行排列对于鉴别良性、恶性病变很有意义。单行排列通常是恶性指标，双行排列是良性指标。有时腺管受挤压明显，貌似单行排列，但仔细观察，实际上是小细胞在一个平面上面对面排列，一般而言，癌细胞较大，呈主动的浸润性生长，而良性细胞较小，被动性受挤压。判断细胞单行或双行结构时，要对上述形态指标综合考虑。4、癌性间质反应与硬化性病变时纤维结缔组织增生的鉴别。病理医师要多观察体会通过积累足够的感性认识，提高对于硬化性病变手术中快速病理鉴别诊断的能力。,三、乳腺冷冻切片诊断是容易混淆的良、恶性病变,（一）有可能误为恶性的良性病变（过诊断病变）1、青春期乳腺发育 青春发育期女性，双侧乳腺肥大、触及肿物。肿物呈结节状，质韧。镜下乳腺导管上皮增生显著，无坏死。多不易误诊，需与导管内癌鉴别。妊娠、哺乳期乳腺增生 乳腺小叶和末梢小叶导管均显著增生，小叶间质逐渐消失，腺上皮顶浆分泌明显，胞质透亮。冷冻切片中误诊原因（1）腺体密集，腺上皮乳头状增生、突入腔内，胞质透亮、空白，胞核深染、突向腔内，呈鞋钉样形态。（2）妊娠前患乳腺增生症的妇女在妊娠后该病变尤为显著，腺腔内粉染分泌物淤积，易误为分泌型癌。（3）妊娠后的乳腺分泌性变化可持续几年；非妊娠、哺乳的妇女服用某些药物或激素后，乳腺可发生妊娠样增生。腺泡细胞上皮胞质宽广、透亮、出芽，微乳头形成倾向，胞核深染易误认为癌。,（4）泌乳性腺瘤 发生于妊娠或分娩后乳腺的孤立或多发性可活动肿物；可发生于腋窝胸壁外阴。肉眼病变：界限清楚分叶状，中等硬度；切面灰褐色常坏死（梗死）、钙化；光镜病变增生腺体成于分泌活跃的立方形细胞；于坏死背景中可见小叶轮廓、钙化，坏死周边多量泡沫细胞；增生小叶中散在多量淋巴细胞；有的小叶腺上皮分泌旺盛形成胶质样物易误为分泌性癌。（5）透明细胞变乳腺小叶增生；小业内腺上皮胞质清亮，含有PAS阳性，粘液卡红阴性的物质伴有汗腺上皮分化。3、乳腺炎症性疾病（1）急性乳腺炎：很少活检。需与乳腺炎症性癌鉴别。于冷冻切片中，乳腺炎症性癌病变内的大量中性粒细胞浸润可掩盖癌细胞，易误为炎症而漏诊。（2）浆细胞性乳腺炎（乳腺导管扩张症）参见下文,4、乳腺导管扩张症 乳腺肿物局部皮肤邹折乳头凹陷酷似乳腺癌（以至于偶有仅据此等病征、未做肿物活检便行乳腺癌作根治术者）。切开标本时可有扩张导管中挤出乳白色物，易误认为粉刺癌。浆细胞成片或条索状聚集，可单行排列；于冷冻切片中胞核偏位的浆细胞，胞核的车轮状结构和核周晕不明显，易误为腺癌。乳腺导管扩张症冷冻切片诊断注意事项；在乳腺的冷冻和常规石蜡切片病理鉴别诊断的思路中，要包括乳腺导管扩张症。不可仅凭肉眼上酷似乳腺癌而先入为主，要认真进行组织学鉴别诊断。扩张导管呈蠕虫样改变，挤出的内容物呈乳白色牙膏样；导管内癌的粉刺样物胃黄白色坏死组织。要熟悉乳腺导管扩张症的组织学病变特点及其误诊陷阱；例如，HE染色的冷冻切片中，导管粉刺癌筛孔中央为嗜酸性粉染的癌细胞坏死，乳腺导管扩张症导管内淤积的乳汁嗜酸性蓝染，勿将胀大的浆细胞误认为腺癌细胞等。,5、脂肪坏死 乳腺肿物乳腺X线影像与乳腺癌很难鉴别。局部常有外伤史或射线照射史。冷冻切片中容易将脂肪坏死灶周围浸润的淋巴细胞、浆细胞（浆细胞有时围绕腔隙排列）误认为肿瘤细胞，将泡沫细胞误认为上皮细胞；病变中可见含铁血黄素、钙化和纤维化等。6、结节性筋膜炎 很少发生于乳腺实质和乳房皮肤。乳腺肿物逐渐增大，冷冻切片中，肌纤维母细胞增生，胞质象，易误认为印戒细胞。,（二）有可能误为良性的恶性病变（低诊性病变）主要是导管内癌的低诊。关于导管内癌的HE染片诊断,除组织结构指标外，应重视其细胞学特征（细胞大小、核级、有无坏死等）1、粉刺型导管内癌 大细胞性导管内癌，高度恶性。瘤细胞大异型明显，伴明显坏死、钙化，导管周围纤维化和淋巴细胞浸润，伴发浸润癌几率高；C-erbB-2基因蛋白高表达，雌激素受体检测阴性。冷冻切片诊断中，因导管中央坏死范围大，可于取材或切片时丢失，仅导管周边残留单层癌细胞，故易误为囊肿，将癌漏诊。2、非粉刺型导管内癌 小细胞性导管内癌，低度恶性。瘤细胞较小、异型不明显，核、浆比值大。呈现筛状、微乳头和实性结构。（1）筛孔型 筛孔圆形、界限清楚、筛孔周边瘤细胞的长轴于腔面垂直。冷冻切片中，易误为乳腺增生病的筛状增生，或导管内乳头状瘤（腺型）,（2）微乳头型 瘤细胞呈腺样结构突向腔内，小菊形团样排列的瘤细胞散在分布于导管腔内，无纤维血管轴心；偶见真性乳头结构（具有纤维血管轴心）。冷冻切片中，易误为导管内乳头状瘤。（3）实性型 瘤细胞小、形态一致，聚成实性团。冷冻切片中，易误为良性上皮病变。3、少数导管内癌的导管周围炎十分显著，甚至呈现急性炎症、脂肪坏死和腔肿形成，易误诊为炎性疾病或乳腺导管扩张症。,（三）乳腺癌的少见类型1、乳腺的大旱腺癌、分泌性癌、小叶原位癌、印戒细胞癌等冷冻切片中长难