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文档简介

危重患者病情观察和护理,章莉,病情观察的意义,病情观察是临床护理工作的一项重要内容,及时、准确的观察病情变化,为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据,也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。,一般情况的观察,一般情况的观察1.发育与体型2.饮食与营养3.面容与表情4.体位5.姿势与步态6.皮肤与黏膜7.呕吐物8.排泄物,1、神经系统的观察,1)意识状态的观察正常人意识清晰,反应敏捷,思维连贯,语言流畅,动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时,会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。2)意识障碍程度的判断:(1)嗜睡:病人呈持续睡眠状态,但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒,醒后能正确、简单的回答和做出各种反应,反应较迟钝,刺激去除 后很快又再入睡。(2)意识模糊:病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍,思维混乱,语言表达无连贯性,应答错乱,可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。,(3)昏睡:病人处于沉睡状态,仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止,立刻又进入沉睡状态。昏迷是最严重的意识障碍,根据昏迷程度可分为:浅昏迷、中度昏迷、 深昏迷(4)浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。(5)中度昏迷:对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺激偶有动作,各生理反射减弱,大小便潴留或失禁。深昏迷:对外界刺激全无反应,全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。(6)深度昏迷:意识完全丧失,对外界一切刺激均无反应,深浅反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反射均消失,全身肌肉松弛,机体呈弛缓状态,四肢肌张力消失或极度增强。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能,呼吸不规则,血压可下降,大小便失禁或储留。,2)瞳孔的观察瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形,直径2-5mm,两侧等大等圆。(1)双侧瞳孔散大:可见于颅内压增高,濒死状态、癫痫大发作,阿托品类药物、CO、CO2中毒,颅脑损伤等。(2)双侧瞳孔缩小:常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒等。(3)一侧瞳孔散大:常提示同侧颅内病变,小脑幕列孔疝的发生。(4)一侧瞳孔缩小:同侧脑疝发生的早期,动眼神经麻痹。瞳孔的形状与对光反应正常瞳孔呈圆形,对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大,常见于青光眼;呈不规则形,常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失,常见于危重、濒死或深昏迷病人。,2、循环系统的观察,1)心率(HR):成人60-100次/分。窦性心率60次/分,正常时见于运动员、老年人和睡眠时,异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。HR100次/分, 常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。2)心律:为心脏跳动的节律,正常人心律规则,最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。,脉搏测量部位一般为桡动脉,以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉,正常测量数脉搏30秒乘以2。若发现病人脉搏短绌,应由2名护士同时测量,一人听心率,另一人测脉搏,由听心率者发出开始或停止口令,计时1分钟,记录方式为心率/脉率,如110/82次/分钟。,3)脉搏:A.节律异常间歇脉:二联律、三联律,常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌:单位时间内脉率少于心率,特点三个”不”字”:心律完全不规则,心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。B.强弱异常洪脉:脉搏强而大,如发热。细脉:脉搏细而弱,如休克、心功能不全交替脉:强弱交替出现,见于心肌损害。奇脉:吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉,是心包填塞的重要体征之一。,4)血压:正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg,舒张压60-90mmHg,脉压差30-40mmHg.体位影响:立位坐位 卧位部位影响:右上肢左上肢1020mmHg,下肢上肢2040mmHg。,5) 中心静脉压/CVP (Central Venous Press):代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。正常值为:512H2O。,中心静脉压监测的适应症:心血管手术后患者血容量及心功能监测。危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测。快速补液、补血时入量及速度调节。有利于鉴别低心排综合征的病因。,中心静脉穿刺置管的用途危重病人及心血管外科手术病人CVP监测提供快速输血、补液的途径静脉高营养,长期静脉输液或给药,泵入血管活性药物及高浓度补钾,CVP 临床意义:CVP正常值512cmH20。(1)CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。 (2)CVP小于2-5cmH2O提示右房充盈欠佳或血容量不足。CVP结合其它血流动力学参数综合分析,在临床麻醉和ICU中,对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。,、呼吸系统的观察,正常成人呼吸频率16-18次/分,节律规则。1)频率异常呼吸过快:24次/分,见于发热、疼痛、甲亢等,T升高10C,呼吸频率增加3-4次/分,心率增加10次/分。呼吸过缓:12次/分,见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。2)深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸,见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸,见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。 3)节律异常潮式呼吸:见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸:有规律的呼吸几次后,突然停止呼吸,间断几秒后又开始呼吸,常在临终时发生。,4)声音异常蝉鸣样呼吸:常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸:常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。5)呼吸困难吸气性呼吸困难:常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎,广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。,护理,病室环境干净整洁,温湿度适宜,定时给予通风换气,加强对病人的保温。根据病情给予合适卧位,使病人舒适,便于休息,对昏迷神志不清,烦燥不安的病人,应采用保护性措施,给予床档、压疮防治垫等,经家属知情同意后予以约束具保护。,严密观察病情:监测生命体征、意识、瞳孔、CVP、SPO2、尿量、末档循环、疼痛、专科症状及体征情况,遵嘱记录出入量,观察排泄物的性状,发现异常及时通知医生,详细记录。保持呼吸道通畅,及时清除口腔、气道分泌物,避免误吸,防止舌后坠。有活动假牙都应取下,有舌头后坠时,可用舌钳将舌头固定,必要时行气管切开或气管插管术,经常为病人翻身、叩背,防止坠积性肺炎。,建立有效的静脉通路,保护静脉通道通畅,严格执行医嘱准确给药,保证治疗,保持水电解质平衡,观察药物的作用及不良反应。根据管道专科要求执行管道护理,标识管道风险等级。保持各管道通畅,妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞,同时注意无菌技术操作,防逆行感染。留置尿管病人保持引流通畅,早晚清洁消毒尿道口,保持局部清洁干燥。,做好危重病人的营养护理:给予饮食指导,视病情摄入高蛋白、低脂肪、高维生素易消化食物。必要时可用鼻饲,并记录每次饮食量,做好管饲护理。安全护理:确保仪器设备正常使用和安全,评估使用中的仪器设备运行状态,监护仪、呼吸机等设备报警设置合理并处于打开状态,备好急救药品和物品,配合医生进行治疗和抢救。,加强基础护理,做到病人卫生清洁,即眼、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发清洁,头发、

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