抗感染治疗的基本思路

抗菌药物临床应用： 基本思路与常见误区,杨 帆复旦大学华山医院抗生素研究所,经验治疗,Empirical therapy；选择经验治疗理由：培养结果未出或培养阴性；病原谱窄、药敏可推测时的选择；在根据流行病学推测可能的病原体及敏感性选用药物；建立在概率权衡上，保证有效概率常常以选用广谱、强效抗菌药为代价；,病原治疗（目标治疗）,pathogen-directed therapy；根据细菌培养、药敏选择药物；理想之选：更为安全、有效和经济；更少药物（减少联合）；更窄谱药物；更安全、廉价药物；更准确剂量、疗程；医院感染、重症社区感染应争取病原治疗；,疾病分层,根据相关权威指南，对患者分层（感染部位，医院或社区，年龄，危险因素，严重程度、用药史等）；分层推断可能的病原体与耐药性；通过分层控制风险，决定医疗资源的动员程度：检查项目多寡；抗感染方案抗菌谱；治疗场所（门诊、住院与ICU）；,4,抗感染治疗基本思路,明确临床和病原学诊断； 药动学，药效学：生理、病理状态；个体安全（不良反应）；人群安全（减少耐药）；卫生经济学及其他；,临床和病原学诊断,是否感染：症状、体征和影像学；血常规、降钙素原、CRP；需要多种证据相互印证；感染部位；诊断有时不易；疾病严重程度：呈量化趋势；,临床和病原学诊断,通过分层推断可能病原菌与药敏：获得场所（社区与医院获得）；感染部位；患者年龄、基础疾病、易患因素；临床表现与病原学相关性差；当地、近期病原学构成、药敏资料； 不同时期、地区、医院、科室，迥异,社区与医院获得性肺炎的病原菌,两者的病原构成迥异：社区获得性肺炎病原体： 肺炎链球菌（30%50%）； 流感嗜血杆菌； 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌； 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌少见；医院获得性肺炎主要病原体： 肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌； 铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽等糖不发酵G-菌； 金葡菌（MRSA为主）； 两者相同病原菌（如肺克、金葡）的耐药程度迥异；,8,社区获得性肺炎：危险因素与病原体,9,肺炎患者严重程度评估,Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.,重症肺炎标准,IDSA/ATS之CAP指南病原学检测推荐,中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.,我国CAP诊断和治疗指南推荐建议,13,临床和病原学诊断,及时、合格的病原检查：及时留取标本：治疗无效再送检出率低，时间延误；合格标本：努力减少寄殖菌等污染；提高无菌部位标本送检率（血液、胸水、腹水、csf、手术部位标本等）；积累流行病学资料（耐药监测），有益于今后经验治疗； 病原学随访：病原体清除与交替；疗效指标（如降钙素原，1-3-D葡聚糖）；,临床和病原学诊断,正确评价细菌培养和药敏的意义培养所见细菌可能为致病菌、寄殖或污染；血等无菌标本阳性亦可能为污染菌；标本质量和结果可重复性；实验室水准（目前仍存在较大问题）；微生物专家与临床医师共同努力；不被检查报告牵着鼻子走；,临床和病原学诊断,正常菌群皮肤：葡萄球菌、铜绿假单胞菌、丙酸痤疮杆菌、G+厌氧杆菌；口、咽部：表葡、链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、奈瑟球菌属、大肠埃希菌、变形杆菌、嗜血杆菌属、厌氧球和杆菌、白念珠菌；肠道（空肠末端、回肠、结肠）：大肠埃希菌、产气肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌属、产气荚膜杆菌、拟杆菌属、双岐杆菌、厌氧菌、白色念珠菌；前尿道：表葡、棒状杆菌、非致病抗酸杆菌、肠球菌属；阴道：乳杆菌、棒状杆菌、大肠埃希菌、拟杆菌属、 肠球菌属、奈瑟球菌属、厌氧球菌；,药效学/药动学,细菌对药物是否敏感：药物敏感性非绝对，breakpoint系人为规定并经常调整，应结合组织浓度考虑；经验治疗参考本地区、本院耐药监测资料；药物在感染部位达到并维持治疗浓度（药效学达标）：吸收；分布（CNS、骨骼、前列腺）；代谢途径；PK/PD类型；,药效学/药动学,时间依赖性：内酰胺类：评价指标： T MIC时间；一天多次给药（除头孢曲松、厄他培南外）；浓度依赖性：氟喹诺酮类、氨基糖苷类： 评价指标： AUC/MIC ，Cmax/MIC ； 一天一次给药；,生理、病理状态,肾功能损害：根据Ccr减量或加大给药间隔；肝功能损害：避免损害药物，减少剂量；老年：肾功能；新生儿：肾功能，其他脏器发育，体重；孕妇：FDA孕妇用药分级；乳妇：停止哺乳；免疫缺损者：及时，足量，杀菌剂,安全性（不良反应）,不良反应(adverse reaction)是与药物有关不良事件（adverse events)；正确判断不良事件与药物因果关系；时间关系，既有报道，是否有其他解释，实验室证据等；是否由药物引起，何药引起，是否与给药方案有关；应做到不纵、不枉、不怕；处理：密切监测，尽早发现；考虑因素（严重程度，药物必需性，对症处理有效性）；继用、减量、停药（两害相权取其轻）：,卫生经济学等,卫生经济学（临床药师可发挥重要作用）：抗菌药物价格昂贵；患者承受力？医保等制度要求；注意药物性价比；并非越“新”越好、越贵越好；原创与仿制药物；其他考虑：给药方便、患者认知等；,疗效欠理想时考虑因素,诊断是否正确（要善于获得其他学科帮助）；经验治疗：是否有未覆盖病原体；病原治疗：培养结果是否可靠，或病原改变；给药方案是否合理；其他治疗是否到位：引流、导管等植入物去除、基础疾病治疗、支持；并发症，药物热等；是否充分治疗：过早、过频换药常导致治疗失败；,更换抗菌药物理由,覆盖原来未覆盖病原体；增强抗菌活性； 提高组织浓度； 改进耐受性，等等；,错误观念和做法,不加区分的“重锤疗法”；认为经验治疗都应该从窄谱、廉价药物开始； 经验治疗精髓是评估病情后恰当火力；认为经验治疗不能使用特殊级药物；抗菌药物分级旨在通过权限限制（谁有权处方）减少滥用；有别于临床“首选、备选”或“一、二、三线”概念（优先选择何种药物）；,错误观念和做法,认为经验治疗是临床水平高；根据症状、体征、影像学判断病原体；不区分医院或社区感染；将培养阳性等同感染；培养阴性不治疗，或不许应用某些药物（有否感染和何种病原体致病是2个相对独立判断）；,错误观念和做法,混淆重症与耐药（细菌毒力与耐药性不平行）；无视耐药性变迁，偏爱老药；迷信质次价高的伪“新药”；不考虑PK/PD的给药（ 内酰胺类一天一次给药，左氧氟沙星反而一日2次给药）；该用不用，疗程、剂量不足；缺乏循证医学证据的想当然做法；,青霉素皮试,青霉素皮试应该以拟用品种做皮试液？我国规定应用青霉素类药物均需皮试；青霉素皮试主要预告过敏性休克：青霉素皮试液应为青霉素G 和青霉噻唑-多赖氨酸，分别预测大、小抗原决定簇引起的变态反应；以青霉素类其他品种进行皮试缺乏统一的皮试方法、判断标准，亦无充分循证医学证据证明其预测作用；,28,头孢菌素皮试,头孢菌素皮试缺乏统一的皮试方法、判断标准