抗结核药物的不良反应及对策

抗结核药物的不良反应及处理,一线抗结核药物,口服药物异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）、利福喷丁（Rft）、利福布丁（Rfb） 注射用抗结核药链霉素（S）、卡那霉素（Km）、阿米卡星（Am）、卷曲霉素（Cm） 氟喹诺酮类药物 氧氟沙星（Ofx）、左氧氟沙星（Lfx）、莫西沙星（Mfx）,二线口服抑菌抗结核药物,乙硫异烟胺（Eto）丙硫异烟胺（Pto）环丝氨酸（Cs）特立齐酮（Trd）对氨基水杨酸（PAS）对氨基水杨酸异烟肼（Pa）氨硫脲（Thz）,常用抗结核药物的主要不良反应,异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 链霉素,异烟肼的不良反应,相对安全、毒副作用较少的抗结核药物。常规剂量很少发生不良反应。 1. 末梢神经炎：可增加维生素6的尿液排泄， 使维生素6缺乏，并降低其利用率，出现周 围感觉神经病变，使肢体末端感觉异常、肢端无力。2. 中枢神经系统症状：中枢神经缺乏VitB6，使-氨基丁酸减少，引起嗜睡、兴奋、失眠、昏迷、惊厥、诱发癫痫发作等。有精神病史、癫痫病史者慎用。,异烟肼的不良反应,3. 肝损害：多引起一过性 ALT 升高，偶发黄疸。嗜酒者、老年人、孕妇、同服RFP者、乙型肝炎及乙肝病毒携带者较易发生。4. 内分泌失调:男性乳房增大，阳瘘，女性泌乳，月经失调等。5. 过敏反应,利福平的不良反应,1.过敏反应：可有寒战、高热、头痛、关节疼痛的流感样反应，出现支气管哮喘样发作，腹部绞痛、皮疹以及白细胞减少、血小板减少、全血减少。 RFP间歇给药过敏反应发生率可达13.5%。RFP在间歇使用时，血液中易产生利福平依赖的循环抗体，而发生变态反应，故RFP因某种原因停服后，需要谨慎加用。 2.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲不振等。,利福平的不良反应,3.肝损害：主要的不良反应。大多为无症状的血清氨基转移酶一过性升高，少数患者可出现血清氨基转移酶重度升高、肝肿大和黄疸。 4.致畸：孕妇特别是早期（3月内）禁用，怀孕6个月后可根据情况酌情考虑使用。5.血液系统反应：白细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少、嗜酸性粒细胞增多等，1%的病人会干扰出、凝血机制，导致出血，特别是在肺结核病人咯血时要特别小心。,利福平的不良反应,5.类赫氏反应：多发生在抗结核治疗的1-3个月，好发于青少年、初治、结核杆菌阳性以及浸润型肺结核和血行播散型肺结核病例较多见。机制：由于RFP的强烈杀伤结核菌的作用，使结核菌在短期内即被大量杀死，游离的菌体成分磷脂、蛋白等作为抗原刺激机体发生超敏反应。临床表现：病灶暂时增多，胸膜炎，肺门和/或纵隔淋巴结肿大，颈淋巴结肿大或软化，心包炎、腹膜炎及高热等。,吡嗪酰胺的不良反应,1.关节痛伴高尿酸血症：由于代谢产物吡嗪酸抑制肾小管对酸的清除作用，导致血清尿酸浓度增加，沉积在关节，诱发痛风发作。痛风者禁用PZA。2.肝毒性及胃肠道反应：与剂量有一定相关性，目前剂量25mg/kg，副作用减少。3.过敏反应,乙胺丁醇的不良反应,1.视神经损害：引起视力下降、视野缩小、辩色力减弱等。视力减退、年幼不能叙述视觉障碍者不用。2.末梢神经炎及过敏反应 偶见,链霉素的不良反应,1.第八对颅神经损害：SM的主要不良反应，主要引起耳鸣、听力减退及前庭功能障碍。 2.肾脏损害:主要损害近端肾小管，出现蛋白尿、管型尿，血BUN、Cre增高。3.过敏反应 肾功能损害者、听力损害者、年老、孕妇及婴幼儿禁用。,不良反应的临床对策,胃肠道反应的临床对策,胃肠道反应常于服药当时或几日后出现。1. 调整服药时间（如饭前服改为饭后1-2小时服用），避免空腹时用药。2. 可加用对抗不良反应的药物如吗叮啉、胃复安、胃粘膜保护剂等。3. 对较重的胃肠道反应可停用抗结核药物，待胃肠道功能恢复正常后，再重新调整化疗方案，可选择对胃肠道反应较小的药物或者可用肌注、静脉注射方式给药。,胃肠道反应的临床对策,胃肠道不良反应有时为药物性肝损害的起始症状，一定要注意鉴别，随时根据病情及时复查肝功能。,肝损害的临床对策,多在给药后2周-2个月内出现。 在一线抗结核药物中，主要为INH、RFP和PZA。其中RFP发生率最高。联用INH、RFP和PZA易出现肝功能损害，发生率高达15%30%，有的可引起暴发性肝衰竭。,肝损害的临床对策,机制：1.中毒性肝损害 2.过敏性肝损害 与用药剂量无关不可预测性 仅发生在少数特异性体质者较为一致的潜伏期多1-5周伴有肝外组织器官损害的表现,肝损害的临床对策,停药： 1.ALT低于正常值2倍又无症状者，可在保肝治疗下，继用原治疗药物，严密观察。如肝功能损害程度进一步加重,则需要停用抗结核药物或更改抗结核治疗方案。2.ALT超过正常值2倍以上者应停药，给予强力宁、还原型谷胱甘肽等保肝治疗。 肝功能异常伴症状和黄疸者停药。 肝功能异常伴发热、皮疹、关节炎等变态反应停药。,肝损害的临床对策,重新化疗： 待肝功能恢复正常后再考虑继续用药，将肝损害可能性大的药物替换。从对肝功能影响较小的药物开始试用，每种药物试用35天如无药物性肝病表现，再加用下一种药物。RFP对肝功能影响较大，可选用RFT或立复欣（利福霉素钠）静脉给药替代使用。因变态反应致病且病情较重可短期肾上腺皮质激素治疗。,周围神经病变的临床对策,INH、EMB均可引起周围神经炎，以INH最为常见。大剂量应用时发生率高，常规剂量不易发生。 1.可口服维生素610mg，qd。在时间上要与抗结核药物口服时间错开。2.严重不能耐受或维生素B6治疗无效者需停药，停药后可恢复。,过敏反应的临床对策,一般出现在用药2周后或1个月左右。SM、RFP多见。1. 一旦发生过敏反应应立即停药。2. 给予扑尔敏、息斯敏，静推葡萄糖酸钙，增加静脉补液量，严重者可短期应用激素。3. 过敏反应消失，体温正常后再根据病情，把对治疗有重要作用的抗结核药在严密监视下逐个加用。加药顺序应从引起超敏反应可能性最小的药物加起，每种药物间隔3-5天。直到剔除致敏药物。,过敏反应的临床对策,药物变态反应具有累及多系统、多脏器的特点，不要只注意反应的局部，要做仔细的全身检查，避免其他脏器损害的遗漏。,高尿酸血症的临床对策,1.合理饮食：患者避免食用高嘌呤的食物（海产品、动物内脏），控制动物蛋白的摄入，以植物蛋白为主，多食蔬菜水果等碱性食物。 2.多饮水：24小时尿量在2000ml以上，以利于尿酸排出。 3.药物治疗：加用别嘌醇、丙磺舒等治疗。必要时使用止痛药对症处理。 4.停药：适合症状重、血尿酸高的病人。,视神经损害的临床对策,1.一经确诊，应立即停药。2.同时给予大剂量VitB1及烟酸、复方丹参等血管扩张剂治疗。 多数停药6个月后恢复正常。若发现过晚，可成为永久性的视觉功能损害。,耳毒性的临床对策,1.为不可逆性损害，故一旦发生及时停药。2.神经营养药：可静滴能量合剂或胞二磷胆碱 以及维生素B1、B12等。3.改善局部血液循环、增加血供药：尼莫地平，丹参等 。4.适当对症治疗：如止吐、抗眩晕（苯海拉明、异丙嗪）等。 5.加快药物排泄：增加补液量，酌情应用利尿剂。,肾毒性的临床对策,1. 轻度损害，出现蛋白尿、管型尿等停药后均可恢复。2. 损害重者如水肿，血BUN、Cre增高应立即停药，并积极保护肾功能治疗。,血液学异常的临床对策,以下几种情况必须停药：1.血小板减少性紫癜或单纯血小板减少在80109/L 以下者停药。2.全血细胞减少或再障应永久性停药或改用新药。3.血小板减少在（3-4）109/L 以下者永久性停药或改用新药。4.急性溶血性贫血应永久性停药。,类赫氏反应的临床对策,1.继续治疗：一旦确诊为