免疫性血小板减少

免疫性血小板减少,一 定义与分期,原发性免疫性血小板减少 原发性免疫性血小板减少（primary immune thrombocytopenic, ITP）过去也被称为特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thromboc-ytopenic purpura,ITP ）是一种获得性的免疫紊乱引起的血小板减少，以孤立的外周血小板减少小于100109/L 为特点，且缺乏能引起血小板减少的明显的或潜在的原因。,一 定义与分期,继发行ITP (secondary ITP,SITP)除原发性免疫血小板减少之外所有ITP称之为SITP,并在SITP后用括号标明引起ITP的原因。如果是系统性红斑性狼疮、HIV 、药物相关的,则分别书写为SITP(狼疮相关性)、SITP(HIV相关性)、SITP(药物相关性)。,一 定义与分期,分期新诊断的ITP(诊断3月内)；持续性ITP(312月内)；慢性ITP(持续12个月以上)；,二 流行病学,儿童ITP的发病率约为4.6/10万/年，成人ITP发病率为3.8/10万/年（美国）。目前流行病学数据显示除了（30-60岁女性发病率高于男性）其余年龄阶段男女性别发病率相似。典型的成人ITP常隐匿发病缺乏前期的病毒感染或其他疾病并且呈慢性病程。而儿童ITP常急性发病占大多数，60%有前驱感染表现。,三 病因和发病机理,免疫因素：血小板抗原性发生改变，导致自身抗体形成患者存在T regulatory cells (Tregs)的缺陷导致自我耐受失调从而导致抗血小板抗体和细胞毒T细胞产生。血小板自身抗体介导的血小板的破坏,四 临床表现,大多数患者以皮肤瘀斑或紫癜为首发表现。出血点最常见于下垂部位。紫癜、月经增多、鼻出血和牙龈出血常见，消化道出血和血尿少见，颅内出血很少发生，但后者常是致死的最主要的原因。,小儿和成人ITP临床表现比较,特点 儿童 成人发病高峰年龄 2-4岁 15-40岁性 别 相等 （F:M） 2:6:1发 作 急（大多数2M）症 状 紫癜（严重20109/L过程 自发缓解83% 2%慢性 24% 43%切脾反应 71% 66%切脾最终完全缓解 89% 64%颅内出血 1% 3%出血死亡 1% 4%死于慢性、顽固性ITP 2% 5%,五 实验室检查,1.血小板检查 急性型常低于20109L，慢性型在(3080)109L之间。 血小板平均容积(MPV)增大。血小板功能正常。 放射性核素测定血小板寿命，较正常明显缩短。 2.骨髓检查 急性患者巨核细胞明显增多，且伴有成熟障碍。血小板生成减少。 3.出凝血机制检查 血时间延长、血块回缩不良、束臂试验阳性。,五 实验室检查,幽门螺旋杆菌杆菌检测HIV和HCV检测免疫球蛋白水平检测血型（RH）类型抗血小板抗体检测抗磷脂抗体抗核抗体抗核抗体,六 诊断,目前无确诊的金标准为排除性诊断诊断标准：1.多次检查 血小板计数100 109/L;2 患儿无中度以上脾脏肿大；3 骨髓巨核细胞发育、成熟障碍，血小板生存时间缩短4.排除其他引起血小板减少疾病；5.药物治疗或切脾治疗有效。,七 鉴别诊断,继发性免疫性血小板减少（如HIV，HCV感染，自身免疫疾病如SLE，肿瘤（特别是淋巴系统增生性），近期疫苗接种肝脏疾病药物，酗酒，暴露在有毒环境中骨髓疾病（骨髓增生异常综合征，再障，纤维化，巨幼贫血）近期输血（导致输血后紫癜的可能）遗传性血小板减少,七 鉴别诊断,如果对于一个新疑诊的儿童ITP，即使是典型病例血细胞计数和血片也应该反复重复。以排除一些严重的骨髓异常或是血液学异常，直到明确诊断或是血小板计数恢复发生。儿童遗传性血小板减少有时候会误诊为ITP。如果发病在很小年龄，有阳性家族史或是一些典型表现必须疑诊遗传性血小板减少。,八 治疗,ITP的危险是出血；ITP治疗的目的使患者血小板升到并保持安全的水平；什么是安全水平？ 对于新诊断ITP血小板30109/L一般认为是安全水平。对于持续性ITP和慢性ITP的目的尚未很好地确定，常常以推迟或避免更加毒性的治疗为目的，如免疫抑制剂和切牌，慢性ITP以最小剂量的糖皮质激素治疗为宗旨。,八 治疗,ITP按照出血严重程度分类对指导治疗很有帮助,八 治疗（门诊治疗）,轻症患儿如果不住院，家长应该告知观察出血的表现，另外应该得到医院或医生的联系方式，以便随时联系。患儿不要参加可能导致外伤的剧烈对抗性运动。其他的一般性活动并不限制。大多数轻微症状或中度症状的儿童可以进行门诊治疗，进行1周1次的或更频繁的门诊随访。,八 治疗（治疗药物）,一线治疗药物anti-D免疫球蛋白肾上腺皮质激素（地塞米松 甲泼尼龙 泼尼松）IVIg,八治疗（一线药物）,静脉输入anti-D免疫球蛋白： 对于RH（D)阳性的儿童短期静脉输入anti-D免疫球蛋白，可以导致短期的血小板计数上升。 并且一般耐受性好，目前在欧美国家已经是一线治疗方法。,八治疗（一线药物）,泼尼松;1-2mg/kg/d对于儿童就有治疗反应。大剂量4mg/kg/d连用3-4天被证明可以在72小时内提高72-88%患儿的血小板水平到50109/L以上。因为长期使用激素的副作用，泼尼松应该在维持血小板计数的情况下尽快减停。,八治疗（一线药物）,IVIg：IVIg可以使大于80%的患儿迅速升高血小板（24h-4d），目前最初的0.4g/kg连用2-5天的方案已经被0.8-1g/kg的一次剂量所替代，依据短期血小板上升情况可进行重复治疗。副作用（发热，头痛，恶心呕吐）在使用1g/kg剂量的第二天最明显。,八治疗（二线药物）,硫唑嘌呤环孢菌素A环磷酰胺达那唑氨苯砜吗替麦考酚酯利妥昔单抗（CD20单抗，美罗华）长春花碱,一、二线治疗失败的治疗选择,TPO受体激动剂联合化疗 脾切除手术造血干细胞移植（HSCT）,八 治疗（切牌）,原理：1）去除血小板破坏场所；2）去除抗血小板抗体产生的主要场所。适应证：慢性难治性儿童ITP ，一线及二线治疗效果不佳注意事项：切牌治疗应该尽可能延迟。大于70%的患儿对切牌有反应，但术后可能的感染风险限制了其作为常规手段。,八治疗（抢救治疗）,出现危及生命的颅内出血比例很低约0.1%