传染性单核细胞增多症 PPT课件

传染性单核细胞增多症,1,概述,传染性单核细胞增多症是一种急性的单核-巨噬细胞系统增生性疾病，病程常具自限性。临床表现为不规则发热、淋巴结肿大、咽痛、周围血液单核细胞显著增多，并出现异常淋巴细胞、嗜异性凝集试验阳性，血清中可测得抗EB病毒的抗体等。,2,概述,本病的发病，多数病例呈良性经过。任何年龄皆可发病，年长儿症状较重，秋冬季发病率稍高，多为散发，偶见流行。除发热持续、咽痛充血、扁桃体红肿、淋巴结肿大、肝脾肿大、皮疹、周围血象淋巴细胞总数及异形淋巴细胞增多外，严重病例可并发脑炎、格林巴利综合征、肺炎、呼吸道梗阻等。本病病程长短不一，自数周至数月不等，有并发症者病程较长。患病后一般可获终生免疫。,3,概述,本病从发病和病情经过看，属于中医温病范畴。通过辨证治疗，采用清热解毒、活血化瘀、消痰散结等治法，具有消除症状快，恢复血象早，缩短病程，促进康复等特点。而且对病程较长，迁延难愈的病例，也有较好疗效。由于目前尚无特别有效的抗EB病毒的药物，西医学的治疗以对症处理为主，近10年来中医中药治疗本病的临床报导较多，显示出中医治疗的良好前景。,4,病因病原,EB病毒为本病的病原,5,病因病机,本病因外感传单时邪（EB病毒）而发病。传单时邪由口鼻而入，侵于肺卫，结于咽喉，并内传脏腑，流注经络，伤及营血，发生本病。小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外不固，不耐温疫热毒侵袭，而易于发生本病。加之小儿感邪之后，易于化热化火，故本病发病之后表现为全身性的热毒痰瘀证象，病程也较一般温热病症长。,6,病因病机,传单时邪从口鼻而入，首犯肺胃，初起表现为畏寒发热，头痛咳嗽，咽痛咽红，烦渴，恶心呕吐，不思饮食等症。若兼夹湿，还可见困倦乏力，脘腹痞闷，面黄肢重等症。肺胃受邪，多以肺的病变较为突出。如发热咽痛、乳蛾红肿甚则溃烂，此为温疫时邪化热化火，肺热壅盛上熏咽喉所致，同时伴见咳嗽痰多。热毒由表入里，由卫气进入营血，可见壮热烦渴，皮疹发斑，或衄血尿血等气营血分症状。,7,病因病机,由于热毒炽盛，炼液为痰，痰火瘀结，充斥脏腑，流注经络，上攻咽喉，内窜营血，故可见全身性的热毒痰瘀之证。如痰火热毒流注经络，发为淋巴结肿大；热毒内灼，气血瘀滞，发为腹中积聚痞块（肝脾肿大）；热毒痰火上攻咽喉，发为咽喉肿痛溃烂；热毒内窜营血，迫血妄行，发为皮疹发斑、衄血尿血；热毒内陷心肝，发为抽搐昏迷；痰热内闭于肺，发为咳嗽痰喘；痰火流窜脑络，可致目眼歪斜、失语瘫痪；湿热瘀滞肝胆，发为黄疸。热病耗气伤阴，加之病程较长，后期以损伤气阴为主，同时热毒痰瘀之邪不易速清，常瘀滞流连，症状消失缓慢。,8,临床表现,潜伏期515天，一般为911天；起病急缓不一，约40%患者有前驱症状，历时45天，如乏力、头痛、纳差、恶心、稀便、畏寒等；本病的症状虽多样化，但大多数可出现较典型的症状。,9,临床表现,1.发热除极轻型病例外，均有发热，体温自38.540不等，可呈弛张、不规则或稽留型，热程自数日至数周，甚至数月；可伴有寒战和多汗；病程早期可有相对缓脉；中毒症状多不严重。,10,临床表现,2.淋巴结肿大60%的患者有浅表淋巴结肿大，全身淋巴结皆可被累及，以颈淋巴结最为常见，腋下、腹股沟次之，胸廓、纵隔、肠系膜淋巴结偶亦可累及；直径14cm，呈中等硬度，分散而不粘连，无明显压痛，不化脓，两侧不对称；肠系膜淋巴结肿大引起腹痛及压痛；肿大淋巴结消退需数周至数月。,11,临床表现,3.咽痛约半数患者有咽痛，咽、悬雍垂、扁桃体等充血、水肿或肿大，腭部可见小出血点，少数有溃疡或假膜形成；齿龈也可肿胀，并有溃疡；喉和气管的水肿和阻塞少见。4.肝脾肿大约10%病例有肝肿大，肝功能异常者可达2/3，约5%15%出现黄疸；几乎所有病例均有脾肿大，大多仅在肋缘下23cm，偶可发生脾破裂。,12,临床表现,5.皮疹约10%的病例出现皮疹，呈多形性，有斑丘疹、猩红热样皮疹、结节性红斑、荨麻疹等，偶呈出血性；多见于躯干部，较少波及肢体，常在起病后12周内出现，37天消退，不留痕迹，未见脱屑；比较典型者为黏膜疹，表现为多发性针尖样淤点，见于软、硬腭的交界处。,13,临床表现,6.神经系统症状神经系统极少被累及，表现为急性无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、脑干脑炎、周围神经炎等，临床上可出现相应的症状；脑脊液中可有中等度蛋白质和淋巴细胞增多，并可见异常淋巴细胞；预后大多良好，病情重危者痊愈后也多不留后遗症。,14,临床表现,7.病程自数日至6个月不等，多为13周，少数可迁延数月；偶有复发，复发时病程短，病情轻；少数病例的病程可迁延数月，甚至数年之久，称之为慢性活动性EB病毒感染。,15,实验室检查,1.血象病初起时白细胞计数可以正常。发病后1012天白细胞总数常有升高，高者可达（3060）109/L，第3周恢复正常；在发病的第121天可出现异常淋巴细胞（0.100.20或更多）。2.骨髓象缺乏诊断意义，但可除外其他疾病如血液病等；可有异常淋巴细胞出现（有认为可能为周围血液稀释所致）；中性粒细胞核左移，网状细胞可能增生。,16,实验室检查,3.嗜异性凝集试验嗜异性凝集试验的阳性率达80%90%。正常人、血清病患者以及少数患淋巴网状细胞瘤、单核细胞白血病、结核病等患者，其嗜异性凝集试验也可呈阳性结果（除血清病外，抗体效价均较低），但可用豚鼠肾和牛红细胞吸收试验加以鉴别。4.EB病毒抗体测定人体受EB病毒感染后，可以产生膜壳抗体、抗膜抗体、早期抗体、中和抗体、补体结合抗体、病毒相关核抗体等。,17,实验室检查,传单,18,诊断,由于本病的临床表现有时变化多端，所以必须提高对本病的警惕以防漏诊或误诊。本病一般根据急性起病，发热，咽峡炎，淋巴结肿大，外周血异常淋巴细胞增多（10%），嗜异性凝集试验阳性即可诊断，EBV特异性血清学检查，如：EBV的IgM抗体阳性，或动态观察IgG抗体滴度明显上升可确诊为EBV引起的IM。,19,诊断,发热伴淋巴结肿大，及肝脾肿大的疾病十分常见，但同时有明显咽峡炎，尤其是渗出性扁桃体炎者少见，因此，重视临床体格检查，仔细观察咽部，发现咽峡炎明显者应高度怀疑IM，伴多脏器损害的IM，其临床表现更为复杂，诊断难度更大，此时如咽峡炎突出，则可为IM提供重要的诊断线索。,20,并发症,1.呼吸系统并发症 约30%患者可并发咽部细菌感染。5%左右患者可出现间质性肺炎。2.泌尿系统并发症 部分患者可出现水肿。蛋白尿、尿中管型及血尿素氮增高等类似肾炎的变化，病变多为可逆性。3.心血管系统并发症 并发心肌炎者约占6%，心电图示T波倒置、低平及PR间期延长。4.神经系统并发症 可出现脑膜炎、脑膜脑炎、周围神经病变，发生率约为1%。其它并发症有脾破裂、溶血性贫血、胃肠道出血、腮腺肿大等。,21,并发症,由于病变涉及全身，又表现不一，临床上曾根据主症分为腺肿型（以淋巴结及脾肿大为主）、咽峡炎型（以咽峡炎和发热为主）、热型（以发热、皮疹为主）、肝炎型（以黄疸、肝损害为主）、肺炎型（以发热、咳喘为主）、脑型（以脑神经症状为主）等。恢复期全身症状消退，但精神疲软，淋巴结和脾肿大消退较慢，持续数周或数月。,22,鉴别诊断,（1）巨细胞病毒感染：其症状酷似传染性单核细胞增多症，应予鉴别。巨细胞病毒感染很少出现咽痛和淋巴结肿大，且血清嗜异性凝集试验阴性。通过血清特异性巨细胞病毒IgM抗体测定和巨细胞病毒分离可确诊。尿中发现巨细胞病毒包涵体也有助于鉴别。（2）溶血性链球菌感染引起的咽峡炎：传单早期发热、咽峡炎、淋巴结肿大，与链球菌性咽峡炎类似，但溶血性链球菌感染引起的咽峡炎血象中中性粒细胞增多，咽拭子细菌培养可得阳性结果，且青霉素治疗有效,23,鉴别诊断,（3）传染性淋巴细胞增多症：发病年龄以10岁以下为主，可有轻度发热，上呼吸道感染或/和胃肠道症状。外周血白细胞总数可升高，分类中以成熟淋巴细胞为主，约占6090，异常淋巴细胞并不增高，骨髓象正常，嗜异性凝集反应阴性。（4）急性淋巴细胞白血病：传单病程远较急性淋巴细胞白血病缓和，且嗜异凝结试验阳性，血液异常淋巴细胞呈多行性，红细胞及血小板大多正常，骨髓象幼稚细胞比例不增高。,24,辨证论治,1辨证思路 本病的发生、发展、转归，呈温病演绎，具有卫气营血的一般传变规律，临证时应辨清病程所在。初起邪郁肺卫，症见畏寒发热、咳嗽咽痛、头痛不适；继而热毒化火入里，肺胃气分热盛，故壮热不退，口渴烦躁，热毒攻喉则咽喉肿烂，热毒流注则瘰疬结核，热毒外泄则皮疹发斑；严重者热陷营血，表现为气营两播，营血受邪则发斑出血、神昏抽搐；后期气阴损耗，余毒未尽，表现为精神软弱、低热盗汗、瘰疬结核消退缓慢。热毒内传，灼津为痰，熬血成瘀，痰瘀互结，耗气伤阴，是本病的基本病理。,25,辨证论治,由于本病的表现复杂多样，虽有上述病变规律，但在主症的表现形式上往往以某一器官为突出，构成了临床上的不同分型。咽峡炎型，症见发热咳嗽，咽喉肿痛溃烂，肌肤发疹，严重者咽喉痹阻，伴颈项瘰疬结核；痰热流注证即腺肿型，症见发热不退，颈项及全身淋巴结肿大（瘰疬结核），肝脾肿大（胁下痞块）；痰热闭肺证即肺炎型，症见壮热烦躁，咳嗽痰喘，鼻翼煽动，胸腹胀满；热瘀肝胆证即肝炎型，症见发热目黄，肝脾肿大，腹胀纳呆；热陷心肝证即脑型之发病急暴者，症见壮热谵妄，神昏抽搐；痰浊阻络证即脑型之发病缓慢者，症见肢体瘫痪，口眼歪斜，吞咽困难，失语痴呆。,26,辨证论治,2论治方法 传单时邪是本病的主要致病因素，热毒痰瘀是基本病理特征，因此清热解毒、化痰祛瘀是本病的基本治则。根据病变表里浅深的不同，又有所侧重，在卫则辛凉散表，在气则清气泄热，在营血分则清营凉血，后期气阴耗伤则益气养阴，兼清余邪。若兼湿邪夹杂，应结合化湿利湿，通络达邪。,27,辨证论治,3分证论治（1）邪郁肺卫证候 发热，微恶风寒，微有汗，咳嗽鼻塞，流涕，头身痛，咽红疼痛，舌边或舌尖稍红，苔薄黄或薄白而干，脉浮数。辨证 此证为本病初起前驱症状阶段，病位在肺卫，以肺卫风热表证为主证。但温邪热变最速，因此除寒热少汗、咳嗽流涕、脉浮等表证外，咽喉红肿疼痛、淋巴结肿大可在起病初期即出现。此外，辨证时还应注意有无夹湿兼寒，兼寒者，面色苍青，恶寒无汗，舌苔薄白；兼湿者，面色苍黄，精神困倦，头痛身重，胸痞泛恶，舌苔腻滑。,28,辨证论治,治法 疏风清热，清肺利咽。方药 银翘散加减。常用药：金银花、连翘、芦根、竹叶清热解毒；荆芥、豆豉、薄荷解表疏风；牛蒡子、桔梗、生甘草宣肺利咽。咽喉肿痛，加蝉蜕、僵蚕、山豆根清热利咽；淋巴结肿大，加蒲公英、夏枯草、蚤休清热散结；高热烦渴，加生石膏、黄芩、知母清肺胃热；咳嗽痰多，加浙贝母、杏仁、前胡清热化痰；兼寒邪郁表，加羌活、紫苏疏风散寒；兼湿邪郁表，加藿香、苍术、厚朴、滑石芳香化湿。,29,辨证论治,（2）热毒炽盛证候 壮热烦渴，咽喉红肿疼痛，乳蛾肿大，甚则溃烂，口疮口臭，面红唇赤，红疹显露，淋巴结肿大，便秘尿赤，舌质红，苔黄糙，脉洪数。辨证 本证相当于咽峡炎型，以咽喉肿痛、壮热烦渴为主症，为热毒内炽，化火上攻咽喉。由于热毒内炽，充斥表里，除咽喉肿痛外，壮热烦渴、便秘尿赤、皮疹显露、淋巴结肿大均可出现。此证病位以肺胃气分为主，临证时还应分辨热毒的轻重，以及攻喉、内窜心肝营血的情况。热毒攻喉则咽喉红肿溃烂、吞咽不利，甚则呼吸困难；热窜心肝，则进入营血，出现神昏谵语，四肢抽搐。若热窜心肝，神昏抽搐，加用羚羊角、钩藤、人工牛黄，并合用紫雪丹、安宫牛黄丸，清心开窍，熄风止惊。,30,辨证论治,治法 清热泻火，解毒利咽。方药 普济消毒饮加减。常用药：黄连、连翘、板蓝根、升麻清热解毒；牛蒡子、马勃、桔梗、玄参、薄荷清热利咽，消肿散结；柴胡、黄芩清解少阳；陈皮、僵蚕理气通络。淋巴结肿大，加蒲公英、夏枯草、浙贝母化痰散结；高热烦渴，加生石膏、知母清气泄热；大便秘结不通，加大黄、芒硝、枳实通腑泄热；咽喉红肿溃烂严重，合用六神丸解毒利咽；皮疹显著，加升麻、紫草、丹皮清热凉血。,31,辨证论治,（3）痰热闭肺证候 壮热不退，咳嗽气急，痰涎壅盛，烦躁不安，咽喉肿痛，淋巴结肿大，肝脾肿大。口唇紫绀，舌质红，苔黄腻，脉滑数。辨证 本证相当于肺炎型。以壮热、咳嗽、喘促、痰壅为主症，病位在肺，为热毒瘀滞，炼液为痰，痰热闭肺所致。临证时，应分辨热盛、痰盛。热盛者高热烦渴、舌红、苔黄、脉数；痰盛者咳喘频剧，喉中痰声漉漉。,32,辨证论治,治法 清热解毒，宣肺涤痰。方药 麻杏石甘汤合清宁散加减。常用药：麻黄、生石膏宣肺解热；黄芩、鱼腥草清热解毒；葶苈子、桑白皮、车前子、杏仁泻肺逐痰。高热烦渴，重用石膏，加知母、天花粉、栀子清解气分郁热；腹胀便秘，加大黄、芒硝、枳实、厚朴泻腑降气；口唇紫绀，加红花、丹参、赤芍活血化瘀；痰涎壅盛者，加竹沥、天竺黄、胆南星清热化痰；淋巴结肿大，加夏枯草、蒲公英、蚤休清热散结；咽喉肿痛，加马勃、僵蚕、板蓝根、山豆根清热解毒利咽。,33,辨证论治,（4）痰热流注证候 发热，热型不定，颈、腋、腹股沟处浅表淋巴结肿大，以颈部为著，脾脏肿大，舌质红，苔黄腻，脉滑数。辨证 本证多见于腺肿型，以淋巴结肿大、脾肿大为主要表现。为热毒瘀滞，痰热互结，流注经络，发为热毒痰核，病位以经络为主。病证有痰浊与热毒偏盛之分，临床以热盛者较多。热毒偏盛者，发热较高，持续不退，常兼烦躁口渴、尿黄便结，淋巴结肿痛明显，或自感胁肋下胀痛，舌红苔黄；痰浊偏盛者，热势不甚，或发热起伏，淋巴结肿大，但疼痛不著，舌偏红或淡红，苔白腻或微黄而腻。,34,辨证论治,治法 清热化痰，通络散瘀。方药 黛蛤散合清肝化痰丸加减。常用药：连翘、栀子、青黛、夏枯草、海蛤壳清热泻火；生地、丹皮清热凉血；昆布、海藻、僵蚕、浙贝母化痰散结；柴胡、当归理气活血。发热高，去海藻、昆布，加蒲公英、板蓝根、石膏清热解毒；胁肋胀痛，肝脾肿大，加柴胡、枳壳、三棱、莪术、丹参理气逐瘀；淋巴结肿硬不痛，日久不消，热势不甚，加桃仁、红花、皂角刺，适减连翘、青黛，或用仙方活命饮软坚散结；若肝脾肿大日久不消，可用血府逐瘀汤适加穿山甲、皂角刺活血散瘀。,35,辨证论治,（5）热瘀肝胆证候 身热目黄，皮肤发黄，小便深黄短，肝脾肿大明显，胸胁胀痛，恶心呕吐，食欲不振，大便不调，舌质红，苔黄腻，脉弦数。辨证 本证相当于肝炎型。以身热黄疸，肝脏肿痛，肝功能异常为主症，为热毒瘀滞，肝胆疏泄不利，导致肝胆湿热发黄，病位主要在肝胆。临证应分辨湿、热的偏重。湿重者，黄疸色晦滞，困倦纳呆，痞闷不舒，小便不利，大便溏稀，舌苔厚腻或滑腻；热重者，黄疸色鲜明，壮热烦渴，便结尿黄，舌红苔黄；肝脾肿大明显，刺痛以血瘀为主，胀痛以气滞为主。,36,辨证论治,治法 清热解毒，利湿行瘀。方药 茵陈蒿汤加减。常用药：茵陈为退黄要药，无论湿偏重、热偏重，均可应用，且宜重用。大黄、栀子亦为退黄利疸之要药，若大便泄利则可用制大黄。加黄芩、车前子清热利湿；郁金、丹参活血行瘀。热重者，加龙胆草、蒲公英、田基黄、虎杖、败酱草清热化湿退黄；湿重者，加泽泻、滑石、金钱草、苍术、厚朴利湿健脾；呕吐加藿香、竹茹、法半夏、生姜和胃降逆；腹胀加厚朴、枳壳、槟榔降气导滞；纳呆者加谷麦芽、山楂、神曲消食开胃；胁下痞块疼痛，加柴胡、枳壳、桃仁、赤芍、丹参、乳香活血理气；黄疸已退，肝脾肿大长期不消者，可用血府逐瘀汤软坚化瘀。,37,辨证论治,（6）瘀毒阻络证候 症状表现繁多，除发热、咽喉肿痛、淋巴结及脾肿大外，发病缓者可有肢体瘫痪、口眼歪斜、吞咽困难、失语、痴呆，发病急重者壮热谵语、颈项强直、神昏抽搐、角弓反张等，舌质红，苔黄腻，脉数。辨证 本证相当于脑型。由于瘀毒阻络的病位不同，其症状表现不同。发病急者，壮热神昏抽搐为主症，属热毒内陷心肝。发病缓者以肢体瘫痪、口眼歪斜、半身不遂等表现为主者，是热毒夹湿阻于经络；若见吞咽困难、失语痴呆，则属湿热余毒瘀阻心络；若病程日久，热势已退，诸症未复，舌淡脉弱，则属气虚血瘀。,38,辨证论治,治法 急性期以清热解毒，化痰开窍，疏通经络为主；日久者，以清利湿热，活血通络为主；气血亏虚者，以益气活血瘀通络为主。方药 急性期犀角清络饮加减。常用药：水牛角片（先煎）、丹皮、赤芍、生地清热凉血；黄连、连翘清热泻火；竹沥、石菖蒲、郁金清热化痰开窍。神昏抽搐，合用安宫牛黄丸、紫雪丹或加羚羊角、钩藤、石决明镇惊熄风开窍。,39,辨证论治,病程日久，肢体瘫痪，余毒未清者，加味二妙丸加减。常用药：黄柏、苍术、薏苡仁、通草清热利湿；当归、牛膝、赤芍、木瓜、蚕砂、忍冬藤活血通络。上肢不利加桑枝、羌活、姜黄；下肢不利加独活、桑寄生化湿通络；口限歪斜加僵蚕、全蝎、白附子祛风化痰；肢体震颤抽搐，或肢体筋脉拘急，合用大定风珠滋阴熄风通络。病程日久，气血亏虚，肢体瘫痪，肌肉萎缩者，补阳还五汤加减。常用药；重用黄芪补气通络；当归、川芎、赤芍、桃仁、红花活血祛瘀；地龙通经活络；失语痴呆者，可用菖蒲丸化痰开窍。,40,辨证论治,（7）正虚邪恋证候 病程日久，发热渐退，或低热不退，神疲气弱，口干唇红，便或干或稀，小便短黄，咽部稍红，淋巴结、肝脾肿大逐渐缩小，舌红绛或淡红，或剥苔，脉细弱。辨证 本证相当于疾病后期或恢复期，气阴耗伤，余邪未尽。临证时应分正虚为主还是邪实较多。正虚又宜分辨气、阴损伤的程度，气虚者神疲气弱，易汗头晕，低热起伏，舌淡脉弱；阴虚者低热盗汗，五心烦热，口干唇红，舌红绛苔剥，脉细数。湿热余毒、气血瘀阻，可有淋巴结、肝脾肿大、咽峡部充血及舌苔腻等象加以辨别。,41,辨证论治,治法 益气生津，兼清余热，佐以通络化瘀。方药 气虚邪恋，竹叶石膏汤加减。常用药：竹叶、石膏清泻余热；人参、麦冬益气生津；半夏、粳米、甘草和胃降逆。阴虚邪恋，用青蒿鳖甲汤加减。常用药：鳖甲滋阴退热，入络搜邪；青蒿泄热透络，引邪外出；生地、丹皮滋阴凉血；知母滋阴降火。气虚甚，易汗出，加黄芪补气敛汗；心悸加龙骨、五味子镇惊安神；肝脾大加桃仁、丹参活血化瘀；大便干结加火麻仁、瓜萎仁润肠通便；食欲不振加生山楂、生谷芽、生麦芽消食开胃；淋巴结肿大加夏枯草、海藻、昆布软坚散结；肝脾大加桃仁、红花、丹参活血逐瘀；血尿加白茅根、大蓟、小蓟、蒲黄、水牛角凉血止血。,42,辨证论治,1.中药成药（1）抗病毒冲剂：每服510g，1日3次。用于热毒炽盛、痰热流注证。（2）五福化毒丹：每服3g，1日2次。3岁以下服1/2量，1岁以下服1/3量。用于热毒炽盛证。（3）小儿化毒散：每服0.6g，1日12次。3岁以下酌减。用于痰热流注证。（4）安宫牛黄丸：每服13g，1日23次。用于热陷心肝证，高热神昏者。（5）紫雪丹：每服周岁小儿0.3g，13岁0.30.5g，36岁0.51g，712岁1.53g，1日2次。用于热陷心肝证抽搐频繁者。（6）生脉饮口服液：每服510ml，1日23次。用于恢复期气阴两虚证。,43,辨证论治,2药物外治