儿科呼吸支持现状ppt课件

儿科呼吸支持现状,1,儿科呼吸衰竭,不同年龄引起呼吸衰竭原发病不同（新生儿、婴幼儿、儿童期）先天性脏器发育不良合并存在（先天性喉、气管、支气管软化征，先天性心脏病等易发生呼吸机相关性肺损伤和呼吸机相关性肺炎,2,儿科呼吸衰竭治疗,常频通气和高频通气肺表面活性物质应用一氧化氮吸入治疗体外循环膜肺支持疗法（ECMO）,3,肺保护性通气策略通气模式 lower tidal volume and PEEP permissive hypercapnia high-frequency oscillatory ventilation airway pressure release ventilation partial liquid ventilation改善氧合 recruitment maneuvers prone positioning kinetic therapy 降低FiO2和改善气体交换 inhaled nitric oxide and surfactant Curr Opin Pediatr. 2004 Jun;16(3):293-8.,4,肺保护性通气策略 高频振荡通气（HFOV） 神经调节辅助通气（NAVA),5,高频振荡通气(HFOV),6,高频通气,通气频率正常频率4倍以上的辅助通气 通气频率150次/分或2.5HZ的辅助通气(美国FDA)用高频率及小于或等于解剖死腔的潮气量实现有效的动脉氧合及二氧化碳的排出在美国，被批准使用于婴幼儿的HFV 有3种： 高频喷射通气(HFJV) 高频气流阻断通气(HFFI) 高频震荡通气(HFOV),7,高频振荡通气,1972年Lunkenheimer等发现高频振荡通气(HFOV)可以保证气体有效交换，从此针对机制、通气策略、设备改良、临床应用等方面的研究层出不穷近20年，HFOV在儿科尤其新生儿科广泛应用，最具有代表的呼吸机：SensorMedics 3100,8,9,高频振荡通气,高频振荡通气(HFOV)是一种潮气量小而通气频率极快的机械通气方式HFOV较常频通气(CMV)的优势在于：HFOV的潮气量极小，可以允许高EELVs去获得更佳的肺复张，而避免过高的EILVs损害HFOV有高呼吸频率，允许更小的潮气量达到接近正常的CO2清除率,10,HFOV与CMV呼吸参数比较,HFOV,CMV,180900Hz,060Hz,11,高频振荡通气,HFOV：在呼吸回路中连接一个往复运动的活塞，活塞的往复运动将气体压入患者气道，也将患者气道内的气体吸入活塞内，吸气和呼气均为主动在呼吸回路里产生了具有一定震幅和频率的振动压，振动压叠加在可调的平均气道压(MAP)MAP使肺泡充盈并支撑肺泡避免由于肺部疾病导致的肺泡塌陷,12,高频振荡通气,13,HFOV的气体交换机制,具体机制尚未完全阐明，目前已知至少有对流、摆动式反复充气、不对称的流速剖面、Taylor传播、心源性震动、分子弥散6种机制HFOV震荡频率为3-15 Hz(180-900次/分)，该频率正是人体肺脏共振频率，使得气体交换不只在肺泡进行，在各级肺段呼吸单元内都可进行在共振情况下小气道阻力最小，使得肺内气体分布更趋于均一性,14,临床应用的指征,气漏综合征（肺间质气肿，需胸腔闭式引流或常频通气无效的气漏）NRDS或ARDS腹内压持续增高的疾病，如：NEC有ECMO治疗的指征CMV 治疗失败后的替代治疗：肺泡弥散功能障碍性疾病(DAD)和 细支气管疾病（SAD）危重病人呼吸支持的另一种选择,15,HFOV的治疗策略,高容量策略：适合呼吸窘迫综合征或弥漫性肺不张为主要矛盾的疾病 MAP=CMV+23cmH2O低容量策略：（最小压力策略）：限制性肺部疾病气漏综合征，肺发育不良，或梗阻性肺部疾病 MAPCMV,16,何时开始HFOV治疗？,顽固的呼吸衰竭且OI13(至少间隔6h的连续2次血气分析)在允许性高碳酸血症时吸气平台压超过30cm H2O至少2h Care Med，2003，29(10)：1763-1769Amold等对14个中心232例患儿的临床研究发现， 在平均OI25之前可开始HFOV的治疗 Crit Care Med，2000. 28(12)：39133919,17,HFOV的参数调整,参数设定频率（Hz）平均气道压（MAP）-PEEP振幅（Amplitude）氧浓度（FiO2） PaO2主要受FiO2和MAP的影响 CO2的清除主要受振幅的影响，其次频率,18,HFOV的参数,19,HFOV时氧合调整,MAP可设定在CMV的水平或较CMV高2-3cmH20，FiO2设定100,逐渐增加MAP 2-3cmH2O,下调FiO2，直到SpO290且Fi020.0530-days mortality 37% HFOV group 52% CMV group Crit Care Med. 2003 Apr;31(4 Suppl):S317-23,32,高频振荡通气(HFOV),对机体影响.呼吸系统：有效复张萎陷的肺泡，但不改变肺的顺应性.心血管系统：对平均肺动脉压，中心静脉压，肺血管阻力指数，心输出量未发生改变.中枢神经系统：脑室内出血和脑室周围白质软化？,33,神经调节辅助通气,(neurally adjusted ventilatory assist，NAVA),34,NAVA 概述,随着对呼吸生理的深入研究和机械通气技术的日益发展，机械通气模式不断优化，如何提高人机协调性，减少呼吸负荷，使用肺保护策略，成为机械通气的研究热点。近年来出现了一种新型的通气模式神经调节辅助通气(neurally adjusted ventilatory assist，NAVA)，为机械通气治疗提供了新的思路。,35,NAVA 的产生,36,NAVA的工作原理,Edi (electrical activity of the diaphragm)作为控制呼吸机送气的神经冲动信号以Edi的发放频率为呼吸机的送气频率以Edi开始与结束为通气辅助的触发与切换点按照Edi的一定比例给予通气辅助（P= EdiNAVA支持水平）,37,38,Edi 导管的选择,39,Edi 导管位置,40,EDi 信号的采集,Green ML. Respir Care 2011, 56:467-471.,41,EDi 信号的判断,Green ML. Respir Care 2011, 56:467-471.,42,NAVA vs SIMV 参数设定,43,NAVA vs SIMV 波形,44,NAVA 特点,呼吸机的辅助压力P= EdiNAVA支持水平无需设置压力、流量触发以及压力、容量支持水平等参数，不受漏气的影响整个呼吸过程的启动、维持和吸呼气转换均由患者控制，理论上最大限度地满足呼吸生理需要，达到人机协调,45,