结核性脑膜炎查房PPT课件

结核性脑膜炎教学查房,1,患者姓名： 性别：男 年龄：65 住院号： 患者主诉：因咳嗽，发热，消瘦，于诊所输液治疗后发热好转（具体用药不详），仍咳嗽。2月前于yy医院摄片等（2012.2.10）示“双肺阴影”，考虑“1.尘肺2.糖尿病”，于中药等对症治疗，咳嗽反复。11天前因咳嗽，咯痰，消瘦（体重下降10斤），乏力，偶有胸痛，头昏，无呼吸困难，双下肢水肿，咯血，盗汗等，于xx医院住院治疗，摄片示“双肺阴影”，予“头孢呋辛”“诺氟沙星”等抗炎治疗后复胸片（2012.1.12）示双肺病灶较前片（2012.4.5）未吸收，2天前于HRZ(Z0.75qd)，诊断性抗痨治疗，患者服药后出现恶心.呕吐.纳差等，呕吐物为胃内容物，停服抗痨药后好转，今为进一步治疗来我院，门诊以“肺结核”收治入院。,2,30年石棉尘接触史，15年前曾患”痛风“，近5年未复发，10年前患浅表性胃窦炎，4月前发现”血糖高,为治疗，食欲下降，大小便正常，无食物，药物过敏史，无烟酒嗜好。入院时：T36.2C P98次/分 R23次/分 BP163/111mmHG申请合作，营养中等，步入病房，慢性病容，唇无紫绀，气管居中，颈软，颈阻阴性，全身浅表淋巴结无肿大，心率98次/分，率齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。呼吸23次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，腹平软肝脾未扪及，双下肢无水肿，病理征未引出。,3,胸片（2012.2.10）右上肺可见边界不清，密度不均的斑片影及结节状阴影，双下肺见少量斑点状阴影，胸片（2012.4.5）右上肺可见边界不清，密度不均斑片影及结节状阴影，双下肺见中量斑点状阴影，于前片对比下肺病灶稍增多。胸片（2012.4.12）右上肺可见边界不清，密度不均的斑片影及结节状阴影，双下肺见中量斑点状阴影。于前片对比病灶无吸收。指血糖13.7mmol/L入院诊断：1.结核性脑膜炎2.急性血播性肺结核3.2型糖尿病4.高血压病5.糖尿病肾病6.浅表性胃窦炎7.反流性食管炎。,4,治疗：目前予以HRZ(H0.9)抗痨，保肝，激素，降糖，监测血糖治疗。2012-09-09患者外出不慎跌倒，予以外科及对症治疗后好转，患者现因提示患者脑脊液蛋白下降不明显，神经系统结核治疗效果欠佳，提示预后不良。目前情况：患者现仍头昏，偶头疼，无恶心，呕吐，厌油等不适，查：满月脸，颈阻（-），脑膜刺激征（-），目前诊断：1.结核性脑膜脑炎2.急性血行播散性结核3.2型糖尿病4.高血压病5.糖尿病肾病6.浅表性胃窦炎7.反流性食管炎。,5,结核性脑膜炎的病因和发病机理,6,病因(一)发病原因结核性脑膜炎(tuberculous meningitis)是由结核杆菌引起的非化脓性脑膜炎，常伴发于身体其他部位的原发结核感染，尤其是肺结核和急性粟粒性结核，其他如淋巴结核、肠结核、骨结核、肾结核等亦可伴发。(二)发病机制结脑多由于结核复发及脑膜附近的干酪病灶播散所致，粟粒性结核时结核杆菌可随血行播散到脑膜。主要病理改变为脑膜广泛性慢性炎症反应，蛛网膜下腔尤其是脑基底池充满黏稠的渗出物，阻塞脑脊液循环通路引起脑积水及颅内压增高。血管亦有炎症反应及血栓形成致脑梗死。,7,发病机理(一)原发结核病病变行成时，病灶内的结核杆菌可经血行而停留在脑膜、脑实质、脊髓内，形成隐匿的结核病灶，包括结核节结、结核瘤。当上述病灶一旦破溃。结核菌直接进入蛛网膜下腔，造成结核性炎症。此外，脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶，亦可直接蔓延，侵犯脑膜，但较为少见。结核性脑膜炎的发生，与患原发结核时机体贴的高度过敏性有关。从发病原理来看，结核性脑膜炎系继发性结核病，因此，应重视查找原发病灶。但也有少数病例，原发病灶已愈或找不到，对这类病例，更应提高警惕，以免误诊。,8,(二)病理改变1.脑膜 脑膜弥漫性充血，脑会普遍变平，尤以脑底部病变最为明显，故又有脑底脑膜炎之称。延髓、桥脑、脚 间池、视神经交叉及大脑外侧裂等处的蛛网膜下腔内，积有大量灰白色或灰绿色的浓稠、胶性渗出物。浓稠的渗出物及脑水肿可包围挤压脑神经，引起脑神经损害。有时炎症可蔓延到脊髓及神经根。2.脑血管 早期主要表现为急性动脉内膜炎。病程越长则脑血管增生性病变越明显，可见闭塞性动脉内膜炎，有炎性渗出、内皮细胞增生，使管腔狭窄，终致脑实质软化或出血。3.脑实质 炎性病变从脑膜蔓延到脑实质,或脑实质原来就有结核病变,可致结核性脑膜脑炎,少数病例在脑实质内有结核瘤。152例结核性脑膜炎病理检查，有结核性脑膜脑炎者占75%，有单发或多发结核瘤者占16.4%。,9,4.脑积水 结核性脑膜炎常常发生急性脑积水脑水肿。初期由于脉络膜充血及室管膜炎而致脑脊液生成增加;后期由于脑膜炎症粘连，使脑蛛网膜粒及其它表浅部的血管间隙神经根周围间隙脑脊液回吸收功能障碍，这两种情况，可致交通性脑积水。浓稠炎性渗出物积聚于小脑延膜池或堵塞大脑导水管有第四脑室诸孔，可致阻塞性脑积水。脑室内积液过多或使脑室扩大，脑实质受挤压而萎缩变薄，上述病理资料证实。有脑室扩张者占64.4%，且脑积水发生甚早，有4例在病程1周即已发生明显脑积水。,10,实验室检查及治疗,11,CT. 盘状 环状 不规则团块状 强化扫描可发现2-3MM的病灶及水肿。眼底检查 (可发现脉络结核结节）。（视乳头水肿，也可提示颅内高压）结合接触史 卡介苗接触史脑电图 脑脊液检查 ：颅内压增高 1.76kpa 180mmh2o脑脊液氯化物下降至120mmol/l脑脊液糖下降到2。5mmol/l脑脊液蛋白含量增高到0.5g/l脑脊液白蛋白总数局限于300-500*10 6/l个直接持续时间较长的以淋巴激活林白细胞为主的混合细胞反应 。拨片离心沉淀法手机脑脊液标本发现结核菌,12,4月16日患者入院医嘱给予NS250ML+左氧氟沙星O.6抗炎；NS100ML+胸腺五肽1MG支持治疗；糜蛋白酶4000（U）雾化治疗，监测指血糖（三餐前，睡前）4月18日医嘱给予依那普利10MG QD降压; NS100ML+异烟肼0.3静滴；利福平0.45 QD；乙胺丁醇0.75QD(抗痨在)；双虎清肝BID（保肝）4月20日4月16日20日空腹血糖5.5-104，餐后血糖7.4-11.9，16日-20日收缩压163-106mmhg,舒张压105-73mmhg, 主任查房后医嘱调整，给予NS1OO+古拉定1.2G（保肝）静滴，奥美拉唑10MGQD（保护胃粘膜）监测血压（711-3），NS100ML+异烟肼0.9+地塞米松10MG,吡嗪酰胺0.5TID，诺和灵R 早3 中 2 晚 2 诺和灵N 2 10PM4月23日患者复查肝功，尿素14.43 谷氨酰氨转移酶212.2 尿酸852.3 肌酐151 空腹血糖15.25.医嘱予以调整NS100ML+异烟肼0.5静滴 暂停地塞米松，吡嗪酰胺改为BID, 诺和灵R早4 中4 晚3 诺和灵N 3 10PM 并记录尿量4月24日患者22：50 出现喷射样呕吐以次，医嘱给予临时甘露醇125ML快速静滴4月25日-5月2日医嘱调整诺和灵R 早 69 中5-8 晚 47 诺和灵N 5-7,13,4月26日 医嘱给予地塞米松加入异烟肼组液体中5月4日 患者院内会诊，会诊后医嘱调整，地塞米松减至5MG加入异烟肼组液体中，考虑有耳石症，给予血塞通，敏思朗 自理（口服1盒后，停药）5月6日患者胃部不适，给予胃复安10MG ST ,5月7-9日医嘱调整诺和灵 R 早11 中 9 晚 8， 诺和灵 N 8 10 PM ,NS100+异烟肼（由0.5调整到0.9）+地塞米松（由5MG调整到10MG）5月11日患者从4月23日-5月10日尿量3050ML-1400ML，医嘱停尿量记录5月14日-16日医嘱调整诺和灵R早1112 中 9-11 晚 810 诺和灵N 87 10PM5月27日患者早餐前血糖11。83.7 餐后2小时血糖17.37.8 晚餐前血糖20.2-8.9 睡前血糖17.7-7.8 医嘱调整监测血糖改为早餐前，后,14,5月21-6月18日医嘱调整诺和灵30R 早 22-30 晚 12 -9 患者血压4月21-6月18日收缩压155-100mmhg,舒张压9460mmhg ,医嘱予以监测血压QD 6月25日医嘱调整诺和灵30R 早 34 中 2 晚 9 7月1日 患者12:20感头昏，眼花，测血糖6.1mmhg，自服苹果后无缓解，头昏加重，测血糖4mmhg，考虑低血糖反应，立即给予50%葡萄糖40ML口服后症状缓解7月4日医嘱调整诺和灵30R 早 33 中 4 晚 9,15,7月20-23日医嘱调整NS100ML+异烟肼0.9+地塞米松7.5（10MG降至7.5MG）8月3日患者血压正常，医嘱改为测血压QD， NS100ML+异烟肼0.9+地塞米松10（调整至10MG）9月9日患者散步不慎跌倒，无头晕，头痛，无恶心，无呕吐，给予清创缝合，给予破伤风IH9月10-10月12日医嘱调整诺和灵30R 早 33 中 4- 5 晚 9-8 9月19日医嘱调整监测血压改为QW10月11至今 患者近2穿刺腰穿压力增高，蛋白反复经会诊后予以甘露醇125ML (9am-9pm)静滴,16,护理诊断,17,舒适度的改变；头昏与 高血压有关目标：1病人能说出血压升高引起身体不适的应付机制2自述舒适感增加,营养失调与结核病消耗及体内糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关 目标：1能说出导致营养失调的原因 2病人愿意接受糖尿病的饮食计划 3病人体重在周内恢复到正常范围,18,知识缺乏缺乏糖尿病相关知识目标: 1病人能描述糖尿病的症状及一般治疗方案2能合理控制饮食3能适当运动、4能自我监测血糖,焦虑与疾病诊断不明预后不清有关目标:1能说出引起焦虑的原因及自我表现2能运用应对焦虑的有效方法 3焦虑有所减轻，生理上和心理上的舒适感有所增加,19,有酮症酸中毒的危险与感染、胰岛素治疗突然中断、手术、饮食失调有关目标:1病人知道酮症酸中毒的原因、临床症状2病人不发生酮症酸中毒,恐惧与腰椎穿刺术有关目标:1能说出引起恐惧的原因 2病人能正确采用对待恐惧有关知识和方法 3病人的恐惧感减轻，恐惧行为和特征减少,20,自理缺陷与脑功能障碍、头痛、呕吐有关、目标:生活能自理,有发生低血糖的危险与胰岛素注射过量、摄食过少或运动过量有关目标:1病人及家属能叙述发生低血糖的原因、表现、预防措施及自我护理方法2病人不发生低血糖征象,21,潜在并发症感染 与机体防御机制减弱、高糖有利于某些细菌生长有关目标:1能复述预防感染的措施2无感染发生,头痛与结核菌致脑膜内感染有关目标:1主诉头痛消失或减轻2能运用有效方法消除或减轻疼痛3避免引起或加重头痛的因素,22,活动无耐力与低血糖所致软弱、无力、头昏、心慌有关目标:1能保持最佳活动水平，并在活动时不发生低血糖2能正确应对低血糖症状,有静脉炎，局部组织肿胀，坏死的可能与静脉输甘露醇有关目标:1病人知道静脉炎的临床症状2无静脉炎发生,23,自我形激素象紊乱与使用激素地塞米松有关目标:1自我形象得到改善2能使用恰当的应对措施,潜在并发症，药物性肝损与使用抗痨药物有关复述目标:1能复述肝损的临床表现2出现肝损时能及时发现并告知医护人员,24,舒适度的改变;胸痛与结核菌侵犯胸膜有关目标:1疼痛减轻或消2病人生命体征正常，精神 状况状况好转,25,健康教育,26,一、心理护理由于病变所在部位及病理变化，致使结脑死亡率高、致残率高， 是一严重的结核病。1.我们要注意经常与病人交流，了解病人的思想动态，给与心理安慰，给予其生活上的帮 助，使患者有安全感，有利于患者配合治疗。 2患者对疾病知识缺乏，病后怕影响生活和工作，加上疾病 带来的痛苦，常出现自卑、多虑、悲观等情绪。我们要做好耐心细致 的解释工作，对此我们采取与其聊天，让患者尽情倾诉内心感受，给患者提供宣泄的机会，并通过请病情治疗效果好的患者进行说教与沟通，让患者勇敢面对现实，安心治疗，并告诉患者结核性脑膜炎是可以治愈的，向患者介 绍相关的知识，使患者正确认识坚持治疗的重要性，病人坚信只要遵从医嘱，坚持治疗，树立战胜疾病的信心。3.做好患者家属的工作。首先要给家属讲解结核性脑膜炎家庭治疗的重要性，做好家属的思想工作。家属能够积极配合治疗，耐心细致的和患者沟通交流，安慰患者，使 其能关心爱护患者，给予患者精神和经济上的支持，减轻病人心理负担，消除病人对疾病的顾虑，保持乐观积极的心态，树立结核性脑膜炎治愈的信心。4.心理平衡，避免情绪激动。保持乐观心态，提高应激能力是预防高血压的另一法宝。,27,二、饮食指导该病人的饮食以高蛋白，低糖，低盐，低脂肪，高纤维食物为主，要注意补充多种维生素，食物要易消化，要补充适量的矿物质和水分。控制总热量的摄入，注意饮食的多样化，三餐种类的选择， 一日至少三餐，三餐最好主副食搭配，保证机体足够的营养需求，必要时可选用富含无机盐、维生素和膳食纤维的蔬菜作为充饥 食品，三餐要定时定量进食特别在药物治疗后更应注意;要忌酒，尤其是注射了胰岛素的患者空腹饮酒，易引起低血糖;指导患者进行适当的体育锻炼，促进糖的利用，从而减轻胰岛的负担，锻炼后应有舒畅感且应适当进食，避免出现低血糖 。,28,含高蛋白质和维生素多的食物有牛奶、鸡蛋、瘦肉、鸡、鱼、大豆及其制品等。蔬菜中维生素较丰富的有菜花、莴苣、莲白、菠菜、韭菜、油菜、胡萝卜等。应注意选择有促进结核病灶钙化作用的含酪蛋白高的食物，牛奶和奶制品中含有丰富的酪蛋白和钙质，且利用率高，是结核患者最好的食物。（1）控制碳水化合物的摄入，糖尿病合并肺结核病人适当放宽碳水化合物的摄入,进食的热量满足生理需要和疾病消耗而又不出现酮体。少食含碳水化合物高的食物，如马铃薯、香蕉、米、面等；（2）高蛋白饮食，采用优质动物蛋白，如鱼、虾、鸡蛋、牛奶等；（3）低糖饮食：我国饮食以米、面为主，其主要成分也是糖，故应该限制其他甜食。忌食：白糖、红糖、葡萄糖、糖制品、甜食、果糖、蜂蜜等 。,29,（4）低盐饮食，以预防和控制高血压，少于6g/d，含钠多的食品如酱油、味精等都要限制食用，不吃咸鱼、咸鸭蛋、咸菜等。如有明显水肿和高血压时每日食盐摄入量应控制在23g；伴高血压和肾病者，应2g/日。（5）低脂饮食，少食富含胆固醇如各类动物内脏等食物，而要多食富含多聚不饱和脂肪酸的食物和脂肪酸的食物，最好不吃油炸食品；（6）多食纤维素多及粗纤维的蔬菜，如白菜、芹菜等。纤维素的主要成分虽然是糖，但不能被人体消化吸收，反而可以吸附肠道内的有害物质，刺激肠道蠕动，具有通便作用，因而应提倡多吃蔬菜。教会病人根据体重、年龄、劳动强度，合理制订食谱，准确计算每日摄入总热量。三大营养素分配方案为：蛋白质不超过总热量的15%，脂肪为总热量的30%以下，碳水化合物占饮食总量的50%60%。纤维素同常人一样，2035g/日，须逐渐增加。鼓励病人适量多饮水，因为粗纤维摄入多，饮水量不足也会便秘。三餐热量分配比例为1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5或1/7、2/7、2/7、2/7。,30,禁忌摄入富含嘌呤的食物，是防治痛风的有效措施哪些食物含有较多嘌呤呢? 动物内脏、脑髓中含嘌呤最多，痛风病人应禁忌食用。牛肉、羊肉、火腿、香肠、咸鱼、鸡、鹅、鲤鱼、兔、鸽、扁豆、花生米，都含有较多嘌呤，痛风病人宜少吃。此外。因为尿酸盐增加可使痛风病情加重，因此应忌吃各种酸性强的食品，如醋、杨梅。酒、茶、咖啡、辛辣等刺激性食物曲在禁忌之列。痛风病目前还没有根治药物，治疗的关键在于预防其反复发作，饮食宜忌有重要意义。一般认为，病人宜吃米、面粉、藕粉、牛奶、鸡蛋、水果、猪油、黄油、植物油、蔬菜等含嘌呤少的食物，并宜多喝水，保持每天尿量在2000毫升以上。,31,32,由于患者颅内压升高致频繁呕吐，抗结核药物对胃肠道刺激降低食欲，持续发热及大量脱水剂应用导致水、电解质及酸碱平衡紊乱。对清醒患者应鼓励其多饮水、少吃多餐，多进食高蛋白、高热量、高维生素低脂肪易消化食物以满足患者机体需要，餐间给水果及果汁。避免辛辣食物、禁止饮酒。,33,三、药物指导 本病治疗原则是:早期、联合、适量、规律、全程的治疗原则。1.抗痨治疗：异烟肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)或乙胺丁醇(EMB)、链霉素(SM)一线抗结核药物，向患者及家属详细讲解抗痨药的作用、名称、服药方法及注意事项，告知病人用药后可能出现的不良反应及处理方法。 2皮质类固醇。常选用泼尼松、地塞米松。给病人及家属讲解皮质类固醇的副作用，1） 皮质功能亢进综合征：如满月脸、多毛、水牛背、高血压等。2） 诱发或加重感染。3） 诱发或加重溃疡病。4） 诱发高血压和动脉硬化。5） 骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓。6）诱发精神病和癫痫。3.重症患者在全身用药同时可鞘内注射异烟肼、地塞米松。4.颅内压增高可用渗透性利尿剂如20甘露醇、甘油果糖，同时须注意及时补充水电解质和保护肾脏。,34,胰岛素注射的指导：1）教会病人及家属胰岛素笔的使用，正确选择胰岛素剂量。 2）注射部位的选择：腹部吸收最快，双上臂外侧次之，大腿外侧及臂部吸收慢些，注意长期在同一部位注射胰岛素，会使局部皮肤吸收胰岛素能力下降，一旦出现皮下脂肪营养不良，会影响胰岛素的吸收。经常更换注射部位，防止皮下脂肪萎缩。 3）胰岛素注射的注意事项：胰岛素通常放在冰箱冷藏室（410）内保存，使用前胰岛素笔在手中上下摇动几下使瓶内药液充分混匀。4）胰岛素注射方法：常规皮肤消毒，45角进针，注意让病人掌握针头刺入到皮下的深度，以免过深造成肌肉注射，影响降糖效果，推注药液完毕后针头要在皮下停留10秒或嘱患者心中数十下再拔针，用干棉签轻轻按压针眼以防胰岛素溢出。5）胰岛素注射常见的不良反应及处理：低血糖反应。给病人及家属讲解低血糖反应的症状，应加强用药知识教育，介绍药物的种类、剂量、作用高峰时间等，了解降糖药物后发生低血糖反应的时间，以采取积极应对措施，如备好糖果、饼干，合理饮食，生活规律，定时、定量进餐。马来酸依拉普利的指导：每天一次，每次40.少病人有低血压或体位性低血压、眩晕、头痛、恶心、腹痛、皮疹、虚弱、血管神经性水肿、咳嗽、血尿素氮增高、血肌肝过高等不良反应。,35,四、运动指导只要运动量适宜，即可达到增加热量消耗的目的。合理运动消除体内多余脂肪，改善血脂代谢，减低体重，调整心、肺、神经及内分泌功能，防止骨质疏松，预防及控制糖尿病的并发症的发生和发展，保持心情愉快，增加生活情趣和生活的信心。运动方式的选择，选择接触性、非竞争性的运动项目，尤其是利用到腿部肌肉的运动比较好，低强度、短时间的散步、慢跑、太极拳、交谊舞、广播操、瑜珈等。避免运动时低血糖运动前应保持血糖在5.5mmol/L16.7mmol/L之间；运动时随身携带糖果或点心.指导家属掌握肢体运动功能锻炼方法。 病人现在处于卧床阶段，生活不能自理，其肢体有不同程度的瘫痪。为了有效的防止病人肌肉废用性萎缩的发生，维持关节的正常活动范围，使其瘫痪的肢体功能尽快恢复，最大可能的恢复其自理能力，减轻您的家庭负担，有必要为其进行活动训练。现将病人肢体功能锻炼的方法，时间，注意事项教给你们。望你们在工作上给予我们积极配合，共同完成病人的肢体功能锻炼计划。,36,1. 肌肉按摩： a. 手法：通常可用拇指揉摩，捻摩或用拇指或手掌进行揉按或用肘关节揉背，用手拿捏腿部或肌肉丰厚处，跟腱。根据部位不同采取手法不同，如揉摩适用于病人头面部，捻揉适合于指关节，揉按常用于肩背部。对痉挛性瘫痪，按摩手法要轻，以降低中枢神经系统的兴奋性；对弛缓性瘫痪手法宜重，以刺激神经活动过程的兴奋性。b.时间，次数：34次/日 1530分钟/次2. 肢体的床上被动运动训练：a . 部位 上肢： 肩关节肘关节 腕关节掌指关节 （内/外旋,屈曲,外展）（曲,伸） （掌屈,背屈,尺斜,桡斜） （曲,伸）下肢： 髋关节 膝关节踝关节趾关节（屈,伸,内收,外展,内/外旋）(曲,伸) （背屈,背伸） （曲,伸）b.时间，次数：34次/日，510分钟/次/关节,37,注意事项：1.注意活动力度起初不宜过大，时间不宜过长，须逐渐增加活动力度及延长活动时间。2.注意保持各关节功能位，预防关节畸形。3. 按摩应以轻柔，缓慢的手法进行。瘫痪肌给予按摩，揉捏。对抗肌给予安抚性按摩使其放松。4. 锻炼时应先健侧后患侧。并由大关节开始逐渐过渡到小关节。对肘，指，踝关节要特别注意活动。掌指关节活动时注意使手指分开。5. 锻炼时间，次数可根据自身和病人情况作适当的调整。以病人不感疲劳为度。且每日锻炼应三次。6. 锻炼必须每日进行，坚持持之以恒，方能收到满意效果。,38,五、戒烟禁酒吸烟不仅与冠心病等心脑血管疾病的发病有关，也有可能导致肺癌、口腔癌、胃癌、食道癌和膀胱癌等癌症。每天饮白酒在2两或2两以上时，就有可能导致血压升高，而且近期研究表明，过量饮酒容易引起中风。药物治疗后更应注意;要忌酒，如：胰岛素的患者空腹饮酒，易引起低血糖，避免辛辣食物、禁止饮酒。,39,六、血糖及血压的自我监控（1）教会病人及家属监测血糖、血压。教会病人正确使用血糖仪、血压计，使用血糖仪、血压计的注意事项。（2）血糖：严格控制血糖能明显延缓糖尿病肾病的病程进展。控制高血糖一定要严格达标，空腹血糖应6.1mmol/L，餐后血糖应8.0mmol/L。（3）血压：血压应控制在130/80mmHg以下，可以减轻糖尿病肾病的高过滤、高灌注、高压力，可以延缓肾病的发展及肾功能不全的进程。,40,七、腰椎穿刺术的健康教育1.术前教育：物品准备，好消毒治疗盘、腰穿包、无菌手套、2%利卡因，详细询问患者有无过敏史。体位的准备 ：协助患者侧卧位，背部与床边垂直，头向胸前弯曲，腰向后弓起，双膝向腹部屈曲。取得患者的配合：向患者说明检查的必要性和方法，解除其思想顾虑，消除其紧张、恐惧心理，使其能够积极配合。请已成功做过腰穿的患者介绍体会，让其相互沟通，讲述做腰穿的感受和体会，使需做腰穿的患者对腰穿术有新的认识，从而树立信心，有利于提高腰穿成功率。,41,2.术后教育：（1） 腰穿后嘱患者平卧46h，如坐起头晕，仍需卧床小时，严重颅内压增高者卧床12天。（2）防止穿刺部位渗出 穿刺术后患者应按压穿刺局部25min，对有渗出倾向患者可延长压迫时间，直至无渗出止。保持穿刺部位清洁、干燥，防止敷料脱落，发现有渗出，应及时换无菌纱布，给予加压。（3）腰穿后，尤其对颅内压增高者，术后1224h应注意观察意识情况、呼吸、脉搏、血压、瞳孔和肢体运动等变化，发现异常及时通知医生，及时处理。训练床上小便的方法，教会患者及家属正确使用大小便器，防止拖、拉、擦伤皮肤。3.腰椎穿刺术注意事项1.严格掌握禁忌证，：1颅内压明显增高，已明确后颅凹占位病变或已有脑疝迹象者。 2穿刺局部感染、腰椎畸形或骨质破坏。3垂危、休克及躁动不能合作者。4穿刺部位或颅底骨折脑脊液漏，腰穿可能增加感染的机会。5高位颈段脊髓肿瘤，腰穿后可至脊髓急性