甲状腺功能减退PPT课件

1,甲状腺功能减退症,2,内 容,概 述分 类诊 断治 疗特殊问题,3,2009年中华医学会内分泌学分会 中国甲状腺疾病诊治指南2012年中华医学会内分泌学分会、围产医学分会 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2012年AACE（美国临床内分泌医师协会)和ATA（美国甲状腺协会） 成人甲状腺功能减退症临床实践指南,内容主要参考来源,4,概 述,5,定义 甲状腺功能减退症（hypothyroidism, 简称甲减），是指由于多种病因造成甲状腺不能够分泌足够量的甲状腺激素，或外周组织对甲状腺激素抵抗使其不能充分发挥生物效应而引起的全身代谢减低综合征。 其病理特征是粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为粘液性水肿 。,概 述,6,流行病学 国外报告的临床甲减的患病率为0.3%-1.0%,每年发病率为女性3.5/1000，男性0.6/1000，女性明显较男性多见； 国内报告的临床甲减的患病率为1.0%，发病率为2.9/1000；,概 述,7,分 类,8,下丘脑-垂体-甲状腺激素及调节,9,根据病变发生的部位分类 根据病变的原因分类 根据甲状腺功能减低的程度分类,分 类,10,根据病变发生的部位分类,原发性甲减（甲状腺本身病变） 占全部甲减的95%以上中枢性（继发性）甲减（下丘脑和垂体病变） 其中由于下丘脑病变引起的称为三发性甲状腺激素抵抗综合征（甲状腺激素在外周组织发挥作用障碍）,11,原发性甲减 常见原因：占原发性甲减90%以上 自身免疫（特发性） 甲状腺手术 甲亢放射碘治疗,根据病变的原因分类,12,特发性甲减 自身免疫性甲状腺炎，包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、产后甲状腺炎。手术后甲减 甲状腺次全切除后，10年的甲减累积发生率为40%。放射碘治疗后甲减 甲亢131I治疗后，第1年发生率5%左右，后每年递增1%-2%，10年的甲减累积发生率为40%-70%。,根据病变的原因分类,13,药物性甲减 抗甲状腺药物：硫脲类、咪唑类；碳酸锂；化疗药氨氯米特可能引起甲减；干扰素治疗可能引起甲减。新药酪氨酸激酶抑制剂，最具代表性的是舒尼替尼 ，可通过减少甲状腺血管供应、诱导3型脱碘酶活性导致甲减。 (舒尼替尼是一种新型多靶向性的治疗肿瘤的口服药物),根据病变的原因分类,14,颈部外照射 ：包括x线和放疗。亚急性甲状腺炎：约10%可发生永久性甲减。甲状腺转移癌瘤：其他部位肿瘤侵犯甲状腺。先天性甲状腺激素合成障碍：发育不全、畸形、异位及酶缺陷。消耗性甲减：罕见，可能在血管瘤或其他肿瘤患者中发生，原因是这些肿瘤表达3-碘化甲腺氨酸脱碘酶，加速了T3、T4的降解。,根据病变的原因分类,15,碘摄入量与甲减的发生和发展显著相关地方性碘缺乏：发展中国家甲减的常见原因 。碘过多：乙胺碘呋酮诱发甲减的发生率为5%-22%。普通成人：碘摄入量为150g/d。妊娠期和哺乳期妇女：碘摄入量为250g/d。,根据病变的原因分类,16,碘摄入量与甲减的发生和发展显著相关普通人群： 碘安全范围：尿碘（MUI 100-200g/L ）； 碘超足量：尿碘（MUI 201- 300g/L）； 碘过量:尿碘（MUI 300g/L）。2007年WHO提出的妊娠期和哺乳期碘营养的标准是： 严重碘缺乏：尿碘20g/L； 中度碘缺乏：尿碘20-50g/L； 轻度碘缺乏：尿碘51-150g/L； 碘充足：尿碘150-249g/L； 碘超足量：尿碘250-499g/L； 碘过量：尿碘500g/L。,17,碘摄入量与甲减的发生和发展显著相关碘过多可以导致自身免疫甲状腺炎和甲减的患病率和发 病率显著增加；促进甲状腺自身抗体阳性人群发生甲减；碘缺乏地区补碘至碘超足量可以促进亚临床甲减发展为临床甲减。,18,碘摄入量与甲减的发生和发展显著相关正常人，当碘过多时，通过所谓急性Wolfff-Chaikoff效应，暂时性抑制甲状腺过氧化物酶mRNA和蛋白合成及甲状腺球蛋白的碘化作用，抑制碘的有机化，可预防甲状腺合成大量的甲状腺激素，此效应持续时间很短，然后通过所谓的脱逸现象，即通过钠碘泵的下调，降低甲状腺内未有机化的碘的浓度，因此允许TPO-H202合成系统恢复正常功能，甲状腺内的碘的有机化恢复，T3和T4的合成恢复。,19,碘摄入量与甲减的发生和发展显著相关然而，在少数正常的个体、新生儿和胎儿、一些伴有慢性系统性疾病的病人、伴有自身免疫性甲状腺炎甲功正常的病人、Gaves病曾经用放射性碘、手术或抗甲状腺药物治疗的病人，对大量的碘的抑制效应的脱逸受限，即发生临床或亚临床甲状腺功能减退。此外，甲减发生可能和碘引起甲状腺细胞凋亡加速有关。,20,碘摄入量与甲减的发生和发展显著相关目前无临床证据支持对碘充足地区的甲减患者应常规补充碘剂、海藻制剂或其他含碘的功能性食品，除非高度怀疑或证实存在碘缺乏。尽管妊娠期妇女可能存在缺碘并需要补碘，仍不推荐服用海藻或其他类似海产品，因其碘含量变异较大。妊娠期和哺乳期妇女在每天正常饮食基础上再补碘150g，剂型最好是碘化钾为宜（或者含相同剂量碘化钾的复合维生素)。,21,根据病变的原因分类,中枢性甲减先天性垂体发育不全颅咽管瘤垂体大腺瘤垂体或下丘脑肿瘤手术和照射Sheehan综合征头部损伤淋巴细胞性垂体炎等接受糖皮质激素、多巴胺和多巴酚丁胺治疗,22,根据甲状腺功能减低的程度分类,临床甲减（overt hypothyroidism）亚临床甲减（subclinical hypothyroidism）,23,诊 断,24,病 史,甲状腺手术甲亢放射碘治疗Graves病应用抗甲状腺药物桥本甲状腺炎病史和家族史等,25,常见临床表现 一般表现 心血管系统 呼吸系统 消化系统 甲减 血液系统 神经系统 运动系统 生殖系统,26,发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现,临床表现,病情轻的早期病人可以没有特异症状典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱，或者月经过多、不孕,27,临床表现,不常见但往往提示与严重的甲减相关的表现有： 腕管综合征 睡眠呼吸暂停 伴或不伴高催乳素血症及溢乳的垂体增生 低钠血症（低钠血症可在重症甲减发病的几周内发生),28,典型病人 可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面和/或眼睑浮肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢。本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭。儿童甲减往往表现生长迟缓、骨龄延迟青少年甲减表现性发育延迟重症病人可以发生粘液性水肿昏迷,体格检查,29,血清促甲状腺激素（TSH） 血清TT4、FT4、TT3、FT3 、rT3甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、甲状腺微粒体抗体（TMAb）,实验室诊断,30,实验室诊断,基础TSH：原发性甲减升高，糖皮质激素、多巴胺和多巴酚丁胺可能抑制血清TSH，甚至在伴有严重原发性甲减的病人；中枢性甲减减低。中枢性甲减做TRH兴奋试验鉴别：下丘脑性甲减，TRH刺激后的TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现（注射后的60-90分钟），并持续高分泌状态至120分钟；垂体性甲减TRH试验的TSH反应是迟钝的，呈现低平曲线（增高小于2倍或者增加4.0mIU/L）。,31,实验室诊断,甲减时TT4及FT4降低先于TT3及FT3， rT3明显减低： 正常甲状腺每日产生T4约80g，人体每日合成T3约40g，其中甲状腺仅合成8gT3，其余32g均由T4在外周(主要在肝脏)脱碘而得，T3的生物活性是T4的4倍左右，T4稍有下降时，肝脏功能正常，T3生成基本正常，甲减明显时，T4产生明显不足，且肝脏脱碘酶活性下降，T3减少。 正常人分泌的T4中有近40%经脱碘酶生成T3，约40%生成rT3，T4转换为T3增多以代偿甲减，血rT3明显减低。,32,TGAb、TMAb、TPOAb： 诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标， TGAb只存在于60%的患者中，TMAb、TPOAb存在于95%的患者中， 特别TPOAb最敏感，意义较为肯定。,实验室诊断,33,轻、中度正色素性、小细胞低色素性、大细胞性贫血。血清总胆固醇升高心肌酶谱可以升高心动过缓、低电压、心包积液部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要与垂体泌乳素瘤鉴别,其它检查,34,甲减的诊断思路,TSH增高 FT4减低,TSH增高 FT4正常,TSH减低或正常FT4减低,TSH正常或增高FT4正常或增高,原发性临床甲减,原发性亚临床甲减,中枢性甲减,排除垂体腺瘤,TPOAb 、TgAb,MRI检查垂体和下丘脑，其它垂体激素测定,甲状腺激素抵抗综合征,有病史、甲减症状、体征，测血清FT4、TSH,抗体阳性，自身 免疫甲状腺炎,抗体阴性，非自身免疫原因的甲减,TRH兴奋试验,伴甲状腺肿,无甲状腺肿或者萎缩,TSH升高且高峰延迟,TSH无反应,桥本甲状腺炎,萎缩性甲状腺炎,下丘脑病变,垂体病变,35,治 疗,36,1.病因治疗： 如禁碘、补碘、停用抗甲状腺药物等。2.甲状腺激素替代：,治疗措施,37,制剂种类与用法： (1). 左甲状腺素钠(L-T4 ) ： 推荐为首选药物 剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异,替代治疗药物,38,剂 量,成年患者L-T4剂量 50-200g /d ，平均125g /d,按照理想体重计算1.6-1.8g/kg/d 儿童需要较高的剂量，大约 2.0g/kg/d 老年患者则需要较低的剂量，大约 1.0g/kg/d 甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代2.2g/kg/d妊娠时的替代剂量需要增加 30-50%,39,服药方法,起始剂量和达到完全替代剂量所需时间根据年龄和心脏状态确定年轻体健的成年人，可以完全替代剂量起始，尤其是那些曾因为准备进行甲状腺癌影像检查和治疗而停药或短期漏服药物者。年龄50-60岁，无冠心病证据的患者，多从50g/d开始，每1-2周增加25-50g/d，直到达到治疗目标。60岁以上和有心脏病问题倾向的病人，起始剂量应为25-50g/d或更少，每1-2周增加12.5-25g/d，直到达到治疗目标。已知患有冠心病患者，起始剂量通常减少到12.5-25g/d ，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。,40,服药方法,L-T4的半衰期是7天，食物中某些成份会影响L-T4吸收,在早餐前30-60分钟或者睡前最后一餐4小时后用水服用均可, 最好每日早餐前30-60分钟服用。影响L-T4吸收的因素 氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁等也影响L-T4吸收， 应与L-T4至少间隔4小时服用。,41,服药方法,加速L-T4的清除的药物 苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、雷米 封、 洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物会加快L-T4代谢，可能需要增加L-T4剂量。怀孕时，75%的妇女L-T4剂量要增加。在寒冷季节应适量增加L-T4用量。,42,(2).甲状腺片: 虽不是禁忌，但不很理想。初始剂量10-20mg/d，之后每次加量10-20mg/d，维持量60-180mg/d。(3).左旋三碘甲状腺原氨酸（L-T3）：作用较快，维持时间短，适用于粘液性水肿昏迷的抢救。,替代治疗药物,43,产品特性 优甲乐 甲状腺片 制作工艺 化学合成 动物甲状腺提取 有效成份 左甲状腺素钠 T3、 T4 有效成份含量 稳定 不稳定 生物利用度 79.63.0% 不确切、不稳定 生物适应性 好 易引起总T3波动 血药浓度 易控制，FT3平稳 不易控制，FT3不平稳 疗效 稳定 不稳定 疗效持续时间 长，半衰期为7天 短 安全性和副作用 副作用较少，较轻 甲亢症状，潜在心脏病发作 应用趋势 广泛应用 逐步L- T4替代,左旋甲状腺素（L-T4）与甲状腺片的比较,44,甲状腺片(mg) L-T4(g) L-T3(g) 15 25 12.5 30 50 25 60 100 50 100 150 75 120 200 100 180 300 150,几种甲状腺激素制剂的对等剂量,45,服药后1周左右开始利尿、体重下降，而甲减其它表现明显改善及血FT4、TSH浓度恢复正常大约需1.5-2月时间。多数病人需要长期甚至终身用药。继发性甲减还需要注意病人有无肾上腺皮质功能不全，若有，应用甲状腺激素前需先补充糖皮质激素。因周围组织对甲状腺激素抵抗引起者，外源性甲状腺激素需要量很大，报道L-T4600g/d才能达到治疗效果。,疗效及疗程,46,AACE和ATA临床实践指南指出：原发性甲减最可靠的治疗终点是血清TSH值。非妊娠甲减患者，TSH目标值为正常范围，若没使用第三代检测方法测定TSH,目前建议采用NHANES（国家健康与营养调查）调查所获得的参考范围（0.45-4.12 mIU/L），有作者提出应将血清TSH的上限控制在2.5-3.0mIU/L,分化型甲状腺癌治疗的适宜TSH另见相关指南。中枢性甲减，治疗总体目标是FT4达到均值以上，即就是FT4维持在正常范围的偏高的一半。,治疗目标,47,监测指标,替代治疗开始后，每间隔4-8周监测激素指标 治疗达标后，需要每6-12个月监测一次激素指标,48,除引起甲亢症状外，主要是会导致心脏的不良后果，可诱发心肌缺血，引起左心室肥厚。TSH水平低(10mU/L者LDL胆固醇升高明显。据估计，血清TSH水平升高1 mIU/L，则女性血清总胆固醇浓度升高 0.09mmol/L（3.5mg/dl），而男性升高0.16mmol/L（6.2mg/dl）。 TSH在正常高限值，对血清脂质和脂蛋白也有不利影响。轻微甲减患者，甚至TSH处于正常高限值者，有内皮功能损害的证据。,60,脂质代谢异常和动脉粥样硬化 荷兰鹿特丹1149名绝经后妇女的横断面队列研究显示，亚临床甲减者发生动脉粥样硬化和心肌梗塞病史约2倍于甲状腺功能正常的对照组妇女，而且这一差别在经过体重指数、收缩期和舒张期血压、吸烟状况、总胆固醇和HDL胆固醇水平校正之后仍然存在。 “鹿特丹研究”认为，亚临床甲减与高血压、高脂血症、高血糖等因素一样是缺血性心脏病的独立危险因素。,61,亚临床甲减患者中22%出现不孕。有研究显示，抗甲状腺抗体阴性的妊娠妇女，单纯TSH介于2.5-4.5 mIU/L ，妊娠前20周流产，包括自然流产以及妊娠后20周死胎的发生率均增加。,生育功能及胎儿的影响,62,生育功能及胎儿的影响 妊娠妇女轻微甲减可能导致他们的甲功正常的后代智力发育减退。美国Haddow等回顾性检测了25216例妊娠中期孕妇的血清标本，结果发现62例TSH轻微升高，所生儿童出生时均无甲减，7-9年后与124例配对对照组妇女所生儿童比较，在智力、语言表达、阅读能力、学校表现和视力等15项指标方面均较对照组差，全部智商得分平均低于对照组7分，其中19%智商得分在85分以下，而对照组仅为5%。,63,生育功能及胎儿的影响,中国医科大学对沈阳市10家医院妊娠8周左右的1761名女性测定血清TSH、FT4、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）及尿碘水平。以TSH2.5 mIU/L为切点，筛查到亚临床甲减孕妇38例，同时选择同一队列中30名甲状腺功能正常、TPOAb阴性的妊娠妇女作为对照组。对研究对象的后代在20-30月龄时进行智力和运动发育指数测评。研究报告，妊娠早期母亲亚临床甲状腺功能减退症是其20-30月龄后代智力和运动发育评分减低的独立危险因素。发表在中华内分泌代谢杂志2010年第十一期。,64,发展为临床甲减 亚临床甲减，2%-5%每年进展为明显甲减。60岁的亚临床甲减病人经过一年的随访，有17.8%进展为明显甲减。英国Whickham 前瞻性研究中，20年随访结束之后发现，单独基线血清TSH水平增高或者单独基线甲状腺自身抗体阳性者每年发展为临床甲减的发生率分别为2.6%和2.1%，而基线血清TSH水平增高同时甲状腺自身抗体阳性的妇女发生临床甲减的危险性增加，每年4.3%。,65,对症状、情绪和认知的影响对动脉粥样硬化的影响对生育功能及后代的影响,治疗益处,66,有1/4-1/2的患者在血清TSH调节到正常后健康的总体情况改善。甲状腺素治疗前后对认知功能或记忆进行了评价，都发现了轻度但有统计学意义的改善。,对症状、情绪和认知的影响,67,研究显示，对于TSH 介于2.5-4.5mIU/L的患者，治疗对于动脉粥样硬化的危险因素，如高脂血症、血管内皮功能损伤、血管内膜中层厚度等有益。,对动脉粥样硬化的影响,68,对生育功能及后代的影响 因轻微甲减而继发不孕的患者，治疗后恢复生育功能，且孕期轻微甲减患者用L-T4治疗对所生子女远期智力发育有重要作用。,69,血清TSH水平10mIU/L，没有症状,也没有甲状腺肿, 是否治疗均可；而有症状、有心血管危险因素、甲状腺肿大或抗甲状腺抗体阳性的病人应该进行治疗；妊娠或存在排卵功能障碍导致不孕的妇女，不论其是否存在症状、抗体水平、以及血脂异常应该进行治疗。 TSH10mU/L 者，均应该进行治疗。,治疗指征:,70,TSH水平升高,游离甲状腺素水平-正常 检测TPO抗体和血清脂谱,TPO抗体阳性,TPO抗体阴性,TSH10mU/L,TSH10mU/L,有症状、甲状腺肿大、CHO或LDL升高，不孕,无症状，无甲状腺肿大 无CHO或LDL升高， 无排卵障碍致不孕,甲状腺素治疗,随访，每年检测TSH和FT4，或甲状腺素治疗,亚临床甲状腺功能减退症诊治流程,71,治疗目标,治疗亚临床甲减所需L-T4剂量为25-75ug/d 。 一项随机对照试验根据血清TSH水平决定L-T4剂量：TSH4.0-8.0mIU/L， L-T4剂量25ug/d； TSH8-12mIU/L， L-T4剂量50ug/d； TSH12mIU/L， L-T4剂量75ug/d ，2个月后只需稍微调整剂量便可使甲功达到正常。 TSH在正常上限已有内皮功能受损，正常高限的TSH可能与轻度的血清胆固醇升高相关，有主张TSH治疗目标是05-20mIU/L。,治疗目标,治疗及目标,72,部分学者建议在高危人群中筛查本病所有年龄60岁以上的妇女有甲状腺手术放射碘治疗史者有甲状腺疾病既往史者有自身免疫疾病个人史和家族史者自身免疫性甲状腺炎患者甲状腺自身抗体阳性者有颈部外照射史者单纯性甲状腺肿孕妇有排卵功能不全和不孕人群,亚临床甲减的筛查,73,粘液性水肿昏迷,74,粘液性水肿昏迷,由于严重、持续的甲状腺功能减退症进一步恶化所造成合并肺部和心血管疾病的老年人群最常见常见诱因为寒冷、感染，镇静剂、止痛剂、麻醉剂也可诱发预后差，死亡率达到20%,75,临床表现,嗜睡、精神异常，木僵甚至昏迷皮肤苍白、低体温、心动过缓呼吸衰竭和心力衰竭等,76,治 疗,补充甲状腺激素： 立即静脉注射L-T4300-400g，继之L-T4 50-100g/d,静脉注射，直至患者可以口服后改为片剂；如无L-T4注射剂，可以T4片剂磨碎经胃管鼻饲,口服约L-T4 70%被吸收，所以若经胃管鼻饲时剂量需适当增加。 如果症状无改善，改用 L-T3静脉注射，10g，每4小时一次，或25g，每8小时一次，直至患者可以口服后改为片剂； 无注射剂，T3片剂磨碎20-30g/次，每4-6小时1次，以后每6小时5-15g经胃管鼻饲，或甲状腺片30-60mg/次，每4-6小时一次，磨碎经胃管给药，后改口服。,77,治 疗,去除或治疗诱因：控制感染，避免不必要药物，尤其是中枢抑制剂。盖住身体，保持体温，避免使用电热毯。保持呼吸道通畅，伴发呼吸衰竭者使用呼吸机辅助呼吸。低血压和贫血严重者输血。葡萄糖盐水静滴，氢化可的松200-300mg /天，清醒及血压稳定后减量。其它支持疗法。有效的指征：体温回升、神志及呼吸功能恢复。补充甲状腺激素过急、过快可以诱发和加重心力衰竭。,78,甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS）,79,本征也称为低T3综合征，非甲状腺疾病综合征 （nonthyroid illness syndrome） 非甲状腺本身病变，它是由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应。这类疾病包括营养不良、精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。,ESS,80,发生机制,型脱碘酶（D1）活性抑制， 型脱碘酶（D3）活性增强 D1负责T4外环脱碘转换为T3 D3 型脱碘酶有两个功能T4转换为rT3 T3脱碘形成T2,81,临床及诊断,临床没有甲减的表现实验室检查血清TT3减低，rT3增高血清TT4正常/轻度增高，FT4正常/轻度增高血清TSH正常疾病的严重程度一般与TT3减低的程度相关严重病例可以出现TT4和FT4减低，TSH仍然正常，称为低T3-T4综合征,82,治 疗,患者的基础疾病经治疗恢复以后，甲状腺激素水平可以逐渐恢复正常。但是在恢复期可以出现一过性TSH增高，也需要与原发性甲减相鉴别。不需要给予甲状腺激素替代治疗,83,新生儿先天性甲减,84,患病率及病因,本病的患病率是1/3000-4000 原因甲状腺发育不良（75%）甲状腺激素合成异常（10%）下丘脑-垂体性TSH缺乏（中枢性）（5%）一过性甲减（10%） 一过性甲减的原因是由于药物性、高碘和母体甲状腺刺激阻断性抗体（TSBAb）通过胎盘抑制胎儿的甲状腺功能。,85,患儿智力低下、身材矮小、面部和手浮肿、常伴聋哑、呼吸困难、哭声嘶哑、脐疝、骨骼发育迟缓。体重在2500g以上的足月正常新生儿，胫骨近端和股骨远端均应有骨骺，若缺乏这些骨骺高度提示存在甲状腺机能减退。,临床特征,86,筛查和诊断,新生儿出生后血TSH于2060分钟达高峰，后逐渐下降。国际上通常采用的筛查指标是足跟血TSH（试纸法）:足月新生儿采血为产后48h-4d，如果在出生1-48h采标本，可能会产生假阳性结果。我国卫生部新生