抗菌药物的合理应用和监护PPT课件

抗菌药物的合理应用和监护,1,临床药师基本情况,临床药师有专职临床药师7名，其中包括一名信息药师专业：呼吸、心血管、ICU、儿科、血液、肾脏临床药师培训专业：抗菌药物、心血管、ICU,2,临床药师培养,2006年获批卫计委临床药师培训基地 2007年成为卫计委临床药师制试点单位 专科临床药师深入临床一线参与临床治疗,3,汇报提纲,抗菌药物相关基本概念,抗菌药物分类及代表药物,抗菌药物临床应用特点,实践和体会,抗菌药物临床应用监护,4,抗菌药物,病原体,抗菌作用,耐药性,抗病能力,防治作用&不良反应,体内过程,人 体,致 病,5,细菌形态与结构,按基本形态分为球菌双球菌链球菌葡萄球菌杆菌螺形菌弧菌螺菌,6,抗菌药物,病原体,抗菌作用,耐药性,抗病能力,防治作用&不良反应,体内过程,人 体,致 病,7,1928年弗莱明发现青霉素，1941年上市，标志着人类进入抗生素时代,8,抗菌药物的发现与发展,9,10,应用现状,药物使用和销售量前100位的药品中，抗菌药物占30%；住院患者抗菌药物的使用率为80%；外科手术患者抗菌药物使用率为95%；住院患者抗菌药物费用约占总费用近50%,11,应用现状,抗菌药物使用结果：细菌耐药速度加快大肠埃希氏对喹诺酮类药物耐药大于70%金黄色葡萄球菌对青霉素耐药大于80%不断涌现的耐药性问题2. 药物不良反应增多,耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）耐万古霉素葡萄球菌（VRSA）耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（包括NDM-1）多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）泛耐药不动杆菌（PDR-AB）产ESBL肠杆菌科细菌多重耐药结核杆菌（XTB）,12,法律法规,2004年 抗菌药物临床应用指导原则2008年 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知482009年 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知382010 年 中国国家处方集 2011年 医疗机构抗菌药物临床应用管理办法84号 2012年 抗菌药物专项整治活动方案32号,13,抗菌药物临床应用基本原则,诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药 （PK/PD),14,抗菌药物临床应用基本原则,抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订药物选择 给药剂量给药途径给药频次用药疗程,15,抗菌药物临床应用基本原则,抗菌药物联合应用要有明确指征病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少剂量可适当减少,16,抗菌药物预防性应用的基本原则,内科及儿科预防用药外科手术预防用药,病毒性感染,17,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,肾功能减退患者抗菌药物应用的基本原则肝功能减退患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用新生儿、小儿患者抗菌药物的应用妊娠期、哺乳期患者抗菌药物的应用,18,肾功能减退感染患者抗菌药物的应用,注：* 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。,19,肝功能减退感染患者抗菌药物的应用,注： * 活动性肝病时避免应用。,20,抗菌药物分级管理,21,相关制度（规定）,手术预防使用抗菌药物点评制度抗菌药物处方点评制度抗菌药物临床应用相关指标控制抗菌药物遴选定期评估制度,22,23,细菌的基本结构,细胞壁细胞膜细胞质细胞核,24,25,26,青霉素G,青霉素类,半合成,耐酶,广谱复合青霉素一代:头孢唑啉,-内酰胺类,头孢菌素非典型-内酰胺类,二代:头孢呋辛三代:曲松、他啶、头孢哌酮/舒巴坦四代:头孢吡肟头霉素类:头孢西丁、头孢美唑碳青霉烯类:亚胺培能、美罗培南单环类:氨曲南,氧头孢烯类：拉氧头孢 氟氧头孢,临床使用最广的、用量最大的抗菌药物,27,青霉素类特点,繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广毒低对敏感菌感染疗效肯定价廉,28,青霉素类的抗菌谱,不产酶G产酶葡肠球大肠、流感、 绿脓、沙、痢、奇 沙雷菌青G +耐酶青+氨青+哌拉+,29,30,头孢菌素抗菌谱,G+ G-一代 + +二代 + +三代 + +四代 + +,31,一代头孢,代表用药：五水头孢唑林钠革兰阳性球菌均有良好抗菌活性心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术（葡萄球菌）,32,二代头孢,头孢呋辛、盐酸头孢替安、头孢孟多酯钠II类切口及III类污染切口手术（革兰阴性肠道杆）对金葡菌、链球菌、脑膜炎球菌、流感杆菌、克雷伯杆菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌、志贺菌等,限制使用级,特殊使用级,33,三代头孢,对G+菌抗菌活性弱于一、二代，对G-杆菌、绿脓杆菌及厌氧菌作用强对-内酰胺酶高度稳定 对肾脏基本无毒性 半衰期长，分布广用于治疗尿路感染及危及生命的败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎等（大肠杆菌、克雷伯氏肺炎）,34,第三代头孢,肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝胆出血倾向曲松+ +耐肝胆半衰期长，肾入CSF多他定+耐肾免疫缺陷者感染,35,36,四代头孢,临床应用可用于治疗对第三代头孢菌素耐药的细菌感染。主要用于治疗各种严重感染，如呼吸道感染、泌尿系统感染、胆道感染、败血症等代表用药头孢吡肟头孢噻利,四代头孢的临床应用存在一定的争议！,37,单环类,氨曲南 Aztreonam窄谱：肠杆菌科、气单胞菌、流感、淋菌对不动杆菌、产碱、厌氧菌差耐酶、低毒与青、头孢无交叉过敏,38,头霉素,抗菌活性与（二代头孢+抗厌氧菌）相当代表用药 头孢西丁 Cefoxitin 头孢美唑 Cefmetazole 头孢咪诺 Cefminox,39,氧头孢烯类,抗菌活性与三代头孢抗厌氧菌相当代表用药 拉氧头孢 Moxalactam （出血倾向）,40,碳青霉烯类,* Shah PM 52:538-542,41,碳青霉烯类抗生素, 抗菌谱极广, 需氧G+菌：链球菌属、MSSA等 肠杆菌科，对ESBL稳定性高, 铜绿假单胞菌（近年耐药性上升快,厄他培南无活性） 厌氧菌, 适应证, 多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染, 脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的经验治疗,42,-内酰胺酶抑制剂,43,临床常见的复方制剂及其应用,替卡西林 + 克拉维酸 阿莫西林 + 克拉维酸氨苄西林 + 舒巴坦阿莫西林 + 舒巴坦哌拉西林 + 舒巴坦美洛西林 + 舒巴坦头孢哌酮 + 舒巴坦哌拉西林 + 他唑巴坦头孢曲松+他唑巴坦,44,三种酶抑制剂的比较,(注:高+较高+中等+低+),45,大环内酯类特点,抗菌谱窄对G+作用强，对G-球菌、厌氧菌具一定作用对非典型病原体（支原体、衣原体等）具良好作用快效抑菌剂口服吸收,组织分布广，胞内浓度高不良反应少，酯化物肝毒性较明显,46,大环内酯类,47,48,万古霉素,对革兰阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优繁殖期杀菌剂，适应于严重感染对难辩梭菌作用突出组织分布好，透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度不良反应需引起重视 (耳、肾毒性、红人综合征等)肾功能不全者应作血药浓度监测,49,监护要点,定期复查尿常规、肾功能1并注意听力改变对老年患者及肾功能不全者2应监测血药浓度血药谷浓度不超过510mg/L 谷浓度至少保持在10mg/L以上；复杂感染，谷浓度应达到15-20mg/L ,2. 大剂量（谷浓度欲达到1520mg/L）肾损害高风险（联用氨基糖甙类药物）不稳定肾功能（明显改善或恶化）长程治疗（大于35天）,1. 肾毒性判断标准：数日后出现血清肌酐浓度持续升高（增加0.5 mg/dl或较基线水平增加50%以上,50,氟喹诺酮类,51,氟喹诺酮类,广谱：G为主，非典型（衣原体，支原体等）口服生物利用度较高，分布广细菌耐药快，交叉耐药小儿，孕妇不宜应用,52,喹诺酮: 安全性与耐受性,GAT=加替沙星, GRX=格帕沙星, LOM=洛美沙星, LVX=左氧氟沙星, OFX=氧氟沙星, SPX=司帕沙星, TVA=曲伐沙星Breen J, et al. J Respir Dis. 1999;20(suppl 11):S70-S76.,53,硝基咪唑类,第一代：甲硝唑第二代：替硝唑第三代：奥硝唑适应症：用于各种厌氧菌感染、伪膜性肠炎、与其他抗菌药物联合用于盆腔、肠道、腹腔等手术的预防用药。,54,我们能做什么？,55,1. 六步洗手法,56,2. 宣传教育（临床科室交流）,57,2. 宣传教育（联盟医院交流）,开展联盟医院调查、培训工作,58,出版宣传材料,59,3. 抗菌药物安全用药,病人有无指征 药物的作用特点 病人的病史及生理病理特点