经颅多谱勒超声PPT课件

经颅多谱勒超声 (TCD)Transcranial Doppler ultrasound,1,TCD临床应用发展史,初期：蛛网膜下腔出血后脑动脉痉挛80年代：颅内脑动脉狭窄颅外颈部动脉狭窄和侧支循环的判断急性颅内压增高脑死亡90年代：术中监测脑血流自动调节脑血流微栓子监测二十一世纪：TCD增强急性脑梗塞溶栓效果,2,脑供血动脉狭窄-颅内动脉狭窄,3,脑供血动脉狭窄-颈动脉狭窄和侧支循环判断,TCD诊断：RICAex严重狭窄或闭塞PcoA开放OA开放LICAex狭窄,4,脑供血动脉狭窄-锁骨下动脉狭窄和盗血综合征,VA-VA盗血,BA-VA盗血,5,SAP: 收缩期血压ICP: 颅内压,CPP: 脑灌注压,颅内压增高脑死亡,6,夹闭颈外动脉后脑血流改变,夹闭,4,术中脑血流监测,7,脑血流自动调节,九十年代,VMR = 100 * (Vhyper Vhypo) / Vnorm.,hypercapnia,hypocapnia,normocapnia,8,动脉,栓子,探头,MES,1990年Spencer 固体颗粒可以产生微栓子信号（体外）有栓子源的病人可以监测到微栓子信号对卒中有预测价值可以用来评价抗血小板药物的疗效,九十年代,脑血流微栓子监测,9,九十年代,卵圆孔未闭,10,低频超声固能使超声穿透颅骨的效果更好，但增加了出血风险最新的一项临床研究由表明，对急性脑梗塞r-tPA溶栓病人，连续使用常规诊断用的2MHz探头可以使r-tPA引导的血管再通率增加，并使卒中预后的改善有更好的趋势。上述研究使TCD的应用从诊断走向了治疗领域,超声可以增强r-tPA溶栓效果,二十一世纪,11,TCD Application,12,13,TCD重要参数,频移 (frequency shift)血流方向(direction)检测深度 (depth)血流速度 (velocity)脉动指数 (plusitility index)血流频谱形态 (waveform profile)识别正常颅内血管分析异常频谱的临床意义,14,流动的红细胞,F1: 发射超声的频率,F2: 接收超声的频率,血管,探头,频移 = F2 - F1移动红细胞朝向探头, F2F1, 正向频移移动红细胞背离探头, F2 F1,负向值: F2 F1, 正向频移移动红细胞背离探头, F21.0CCA, ECA 和 Sub A,PI =140 cm/s,Vs =120 cm/s,Vs =100 cm/s,Vs =100 cm/s,根据血流速度判断颅内血管狭窄,45,MCA狭窄程度TCD诊断标准,TCD Application,46,TCD轻度狭窄时，血管造影上不一定有明显异常。TCD上显示中重度狭窄时（狭窄率50%或 120 cm/s血流频谱紊乱闭塞:No flow in proximalLow flow similar with ipsilateral VA in distal segment,Normal SUB-A,SUB-A stenosis,SUB-A occlusion,63,锁骨下动脉盗血的程度,VA,BA,PCA,Sub A,a- 正常b- 收缩期切迹 -Ic- 双向血流 - IId- 完全反向血流-III,64,L VAalternating,R VAV, PI,100cm/sec,盗血通路: VA-VA,正常VA,65,BA,Normal VA,盗血通路: BA-VA,VA,VA,BA,66,ECA-occipital vertebralanastomosis - VA,L Occipital A,L VA,ECA,Occi- A,VA,Steal pathway: occipital A-VA,67,动力学试验,测血压将患侧血压充气到超过收缩期血压的20-30mmHg维持该压力约2分钟, 同时要求病人反复握拳再松开观察突然放开止血带时血流速度和方向的改变 观察的血管可以是:同侧椎动脉对侧椎动脉基底动脉大脑后动脉 (两侧均可检测)枕动脉,68,L VA,Alternating flow,Hemodynamic function,release,L VA,血流动力学试验: 观察盗血程度,69,L occipital A,release,L VA,L Sub A,R Sub A,R VA,R occipital,release,release,release,70,脑血管痉挛的TCD诊断,1.主要针对蛛网膜下腔出血、颅脑外伤或开颅手术患者。 2.需动态观察血流速度变化。 3.血流速度的下降、搏动指数的升高提示颅内压增高，脑灌注下降，并非血管痉挛的缓解，相反提示病情严重。,71,操作方法及程序,动态观察双侧大脑半球动脉及颅外段颈内动脉血流速度变化，TCD检测1-2次/天，视患者病情采取连续或间断血流速度检测。动态观察血管搏动指数及MCA与颅外段ICA血流速度 比值变化。,72,诊断标准,前循环以MVA（M1段，深度50-65mm）为准，平均血流速度120-140cm/s时可以诊断血管痉挛。后循环的探测主要集中在椎基底动脉，平均血流速度80-95cm/s。在没有全脑充血的情况下，每天大脑中动脉平均血流速度增加25-50cm/s视为异常。Lindegaard（血管痉挛）指数：颅内段大脑中动脉平均血流速度与颅外段颈内动脉平均血流速度比值，正常人为1.70.4, Lindegaard指数用来辅助判断血流速度增快是血管痉挛还是全脑充血， Lindegaard指数3提示血管痉挛， Lindegaard指数3则认为是全脑充血血流动力学变化。,73,动静脉畸形的TCD改变,74,动静脉畸形(AVM),动静脉之间短路血流阻力降低供血动脉流量和速度增加对CO2反应性降低,动静脉畸形的组成,75,PI=0.65,PI=0.21,Normal,动静脉畸形的供血动脉:血流速度增快, 脉动指数降低,供血动脉内有高速血流血管层流状态破坏, 有涡流和杂音血管搏动性减小, 脉动指数降低对CO2的反应性降低,76,左侧大脑中动脉,左侧颈内动脉虹吸段,右侧大脑中动脉,右侧颈内动脉虹吸段,Vs=60PI=0.6,Vs=100PI=0.65,Vs=190PI=0.42,Vs=130PI=0.38,TCD 检查結果,右侧,左侧,77,TCD与AVM的关系,供血动脉血流速度越快, 提示畸形血管的血管床越大,同时也提示该血管与AVM的关系越密切脉动指数越小说明畸形血管的阻力越低, 也说明与AVM的关系越密切0.35AVM肯定的供血动脉PI 0.35-0.45 该血管与AVM关系密切动静脉瘘的病人可以检测到引流静脉,78,颅内压增高和脑死亡的TCD诊断,79,颅内压增高,颅内压力的增高会导致脑灌注压下降影响脑血流当颅内压力下降接近外周舒张压时TCD可以出现明显的频谱改变,80,ICP,ICP,ICP 减压术后,BP60/30 mmHg,Bp: 120/60 mmHg,Bp: 120/60 mm Hg,颅内压改变的影响,外周血壓的影響,脑灌注压=(平均动脉压-颅内压),81,SAP: 收縮期血压ICP: 颅内压,脑灌注压,82,TCD 发现,ICAex,MCA,舒张期出现反向血流回荡波提示颅内压增高在舒张压和收缩压之间该频谱也提示临床的情況很重该病人两天后死亡,83,微栓子 (MES) 监测方法,84,早在60年代, 气体和血流之间存在声阻抗的不同气-血界面出现超声散射因此当气泡通过时可以接收到一个很强的超声增强信号,微栓子检查的简单历史,85,微栓子检查的简单历史,1990年,Spencer 对颈内动脉内膜剥脱术患者监测气栓时处理颈内动脉分叉处时发现有与气栓类似, 但信号强度要低得多的信号这些信号在打开颈内动脉之前就存在, 因此不可能是气栓, 认为它们可能是血栓或血小斑栓子.此后,大量的实验研究证实血栓, 血小斑和粥样硬化斑块均可以产生这些特殊的多谱勒信号,86,出现在频谱中高强度 短時程声音单向,微栓子的特点,动脉,栓子,探头,MES,87,组织的超声衰减?因此: 直接测量栓子的强度是不可能的栓子强度(dB)用相对强度增高来表示栓子强度/背景血流信号强度,14 dB,栓子的强度: 相对强度增高,15dB,88,栓子强度与什么有关?,22dB,5dB,机械性心瓣膜病,ICA狭窄,同样大小时: (体外试验）个体栓子(血栓和血小板聚集) 较气体栓子的强度低材料相同: (体外试验)栓子的大小与多普勒信号的强度成正比,89,是一个真正的栓子还是伪差,栓子单方向出現在频谱中伪差双向出現在基线两侧,栓子,偽差,90,短时程,Post-FFT spectrum,Pre-FFT time domain signal,5 ms,Post-FFT spectrum快速付里叶后频谱Pre-FFT time domain signal快速付里叶前时间窗信号時间50%)记录时间 (30 or 1 hour),栓子监测的参数设定,TC2020,105,栓子监测的应用,106,微栓子在哪些病人中被检测到?,心脏房颤机械性心瓣膜病大血管病变颈内动脉狭窄及颈内动脉剥脱术颈内动脉夹层动脉瘤颅內大血管狭窄介入检查血管造影,107,栓子发生在梗塞或症状出现之后,脑梗塞,颈内动脉狭窄,微栓子,108,颈内动脉狭窄所检测到的栓子是否能预测未来的中风?,颈内动脉狭窄,微栓子,脑梗塞,?,109,TCD常用检查：对光试验,用途：识别PCA方法：强光照射（手电）TCD改变：PCA血流速度逐渐变化（先升高后降低）,110,TCD常用试验：束臂试验,用途：SSS动力试验，确定盗血通路方法：测量患肢，袖带束患肢，充气超过收缩压20-30mmHg，关闭阀门，反复握、松拳，2分钟后快速打开阀门放气减压或快速松开止血带，观察盗血是否强化注意：a.束患肢 b.气囊对准肱动脉，否则假阴性,111,TCD常用检查：压颈试验,位置：锁骨上方，气管外缘与胸锁乳突肌内缘之间；甲状软骨以下（避开颈总动脉分叉处）触及搏动的颈总动脉食指、中指指尖位于颈总动脉前壁内侧颈总动脉在手指与颈椎横突的压迫下管腔暂时变窄或闭合挤压方向：向后外方压在横突上，不要向内挤压气管持续时间：不超过3-4s,112,TCD常用检查：压颈试验正常颅内动脉,MCA：压迫同侧CCA，血流明显降低，仅存接近基线水平的低平血流信号。放松压迫后，血流明显升高TICA：压迫同侧CCA，血流信号消失，随即出现尖小反向血流原因：AcoA开放，血流逆转,MCA慢性闭塞时，TICA延伸至52mm深度,113,TCD常用检查：压颈试验正常颅内动脉,ACAAcoA存在：压迫同侧，血流方向消失或逆转；压迫对侧血流升高双侧ACA发育不对称型： 发育好侧ACA：压迫同