中国脑血管病防治指南PPT课件

中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南 中国脑血管病防治指南编写委员会中国脑血管病防治指南编写委员会第二节第二节 脑梗死脑梗死1n 脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分病变脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分病变和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。脑梗死发病和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。脑梗死发病率为率为 110 10万人口，约占全部脑卒中的万人口，约占全部脑卒中的 60一一 80。脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床表现、病因及病理脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗。在超急进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗。在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要。性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要。2一、诊断一、诊断 n (一一 )临床特点临床特点n 1、多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗、多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例的前驱可有死多见，部分病例的前驱可有 TIA的表现。的表现。n 2、病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状、病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。可进行性加重或波动。n 3、临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶、临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。状。n (二二 )辅助检查辅助检查n 1、血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。、血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。3n 2、影像学检查、影像学检查n 脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度；对临变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度；对临床诊断和治疗至关重要。床诊断和治疗至关重要。n (1)头颅计算机断层扫描头颅计算机断层扫描 (CT)n 头颅头颅 CT平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。干和小脑梗死更难检出。n 在超早期阶段在超早期阶段 (发病发病 6小时内小时内 )， CT可以发现一些轻微的可以发现一些轻微的改变：大脑中动脉高密度征；皮层边缘，尤其在岛叶外侧改变：大脑中动脉高密度征；皮层边缘，尤其在岛叶外侧缘，以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。缘，以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。4n (2)磁共振磁共振 (MRI)n 标准的标准的 MRI序列序列 (T1、 T2和质子相和质子相 )对发病几个小时内对发病几个小时内的脑梗死不敏感，只有的脑梗死不敏感，只有 50以下的患者出现异常，弥散加以下的患者出现异常，弥散加权成像权成像 (DWI)可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至在皮层下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感在皮层下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到性达到 88 100，特异性达到，特异性达到 95 100。灌注。灌注加权成像加权成像 (PWI)是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。灌注加权改变的区域较弥散加对血液动力学改变的成像。灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散灌注不匹配区域为半暗带权改变范围大，目前认为弥散灌注不匹配区域为半暗带。n MRI最大缺陷是诊断急性脑出血不如最大缺陷是诊断急性脑出血不如 CT。最近有。最近有 些些报道显示应用梯度回波技术报道显示应用梯度回波技术 (GRE)和平面回波敏感加权技和平面回波敏感加权技术可以观察到急性脑实质出血。术可以观察到急性脑实质出血。5n (3)经颅多普勒超声经颅多普勒超声 (TCD)n 其优点是无创，检查费用低，可以到床边检查，对判断颅其优点是无创，检查费用低，可以到床边检查，对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立程度有帮内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立程度有帮助。最近，应用于溶栓治疗监测，对预后判断有参考意义助。最近，应用于溶栓治疗监测，对预后判断有参考意义。n (4) 血管影像血管影像n 虽然现代的血管造影巳经达到了微创、低风险水平，虽然现代的血管造影巳经达到了微创、低风险水平，但是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数字减但是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数字减影影 (DSA)检查。在开展血管内治疗、动脉内溶栓、判断治检查。在开展血管内治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面疗效果等方面 DSA很有帮助，但仍有一定的风险。很有帮助，但仍有一定的风险。n 磁共振血管成像磁共振血管成像 (MRA)、 CT血管成像血管成像 (CTA)等是无创的等是无创的检杏，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助。检杏，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助。6n (5)正电子发射断层扫描正电子发射断层扫描 (PET)n PET最先证实了卒中患者的半暗带区域。氧最先证实了卒中患者的半暗带区域。氧 15PET可以定量检查局部脑灌注和氧消耗，显示局部组织脑可以定量检查局部脑灌注和氧消耗，显示局部组织脑血流血流 (rCBF)下降，氧吸收分数下降，氧吸收分数 (OEF)增加，氧代谢相对保增加，氧代谢相对保留。留。 PET显示的半暗带改变有临床应用价值，但显示的半暗带改变有临床应用价值，但 PET的费的费用和操作问题限制了其临床的应用。用和操作问题限制了其临床的应用。n (6)氙加强氙加强 CTn 通过吸入氙气可定量检测脑血流量。灌注通过吸入氙气可定量检测脑血流量。灌注 CT通过图形通过图形显示注入离子造影剂在脑组织的分布，显示脑血流量的分显示注入离子造影剂在脑组织的分布，显示脑血流量的分布。两种技术在临床上都可以用于帮助区分脑缺血后组织布。两种技术在临床上都可以用于帮助区分脑缺血后组织的可逆性或不可逆性。这两种技术优点是检查比较快，用的可逆性或不可逆性。这两种技术优点是检查比较快，用普通普通 CT就可以完成，患者不需要再次搬动。但处是还需就可以完成，患者不需要再次搬动。但处是还需要更多的研究以确定这些方法的临床价值。要更多的研究以确定这些方法的临床价值。 7n (7)单光子发射计算机断层扫描单光子发射计算机断层扫描 (SPECT)n 是一种微创检测相对脑血流量的方法。有助于区分可是一种微创检测相对脑血流量的方法。有助于区分可逆缺血的组织，预测预后和监测治疗反应，但影响因素较逆缺血的组织，预测预后和监测治疗反应，但影响因素较多、有时同位素稀疏区不一定是责任病灶。多、有时同位素稀疏区不一定是责任病灶。n (三三 ) 临床分型临床分型 (OCSP分型分型 )n 由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发脑水由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发脑水肿等的差异，可有不同的临床病理类型，其治疗有很大区肿等的差异，可有不同的临床病理类型，其治疗有很大区别。这就要求在急性期，尤其是超早期别。这就要求在急性期，尤其是超早期 (3 6h内内 )迅速准迅速准确分型。牛津郡社区卒中研究确分型。牛津郡社区卒中研究 (OCSP)分型不依赖影像学分型不依赖影像学结果，常规结果，常规 C丁、丁、 MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死的大小和部位，临床现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死的大小和部位，临床简单易行，对指导治疗、评估预后有重要价值。简单易行，对指导治疗、评估预后有重要价值。8n OCSP临床分型标准：临床分型标准：n 1、完全前循环梗死、完全前循环梗死 (TACI)：表现为三联征，即完全大脑：表现为三联征，即完全大脑中动脉中动脉 (McA)综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍 (意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等 )； 同向偏盲同向偏盲；对侧三个部位；对侧三个部位 (面、上肢与下肢面、上肢与下肢 )较严重的运动和较严重的运动和 (或或 )感感觉障碍。多为觉障碍。多为 McA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。引起的大片脑梗死。n 2、部分前循环梗死（、部分前循环梗死（ PACI）：有以上三联征中的两个，）：有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较 TACT局限局限。提示是。提示是 McA远段主干、各级分支或远段主干、各级分支或 AcA及分支闭塞引起及分支闭塞引起的中、小梗死。的中、小梗死。9n 3、后循环梗死、后循环梗死 (PoCI）：表现为各种不同程度的椎基动）：表现为各种不同程度的椎基动脉综合征。为椎基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑脉综合征。为椎基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。干、小脑梗死。n 4、腔隙性梗死、腔隙性梗死 (LAcI)：表现为腔隙综合征，如纯运动性：表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。起的小腔隙灶。 10二、治疗二、治疗n 脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案，实制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期降颅压等措施。通常按病程可分为急性期 (1个月个月 )，恢复，恢复期期 (2 6个月个月 )和后遗症期和后遗症期 (6个月以后个月以后 )。重点是急性期的。重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在 3 6小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。 11n (一一 )内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控 (参见第参见第九章九章 )n (二二 )抗脑水肿、降颅高压抗脑水肿、降颅高压 (参见第九章参见第九章 )n (三三 )改善脑血循环改善脑血循环n 脑梗死是缺血所敌，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗脑梗死是缺血所敌，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。12n 1、溶栓治疗、溶栓治疗n 梗死组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础。梗死组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础。即使是脑梗死早期，病变的中心部位坏死已经是不可逆的即使是脑梗死早期，病变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑梗死仅有功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑梗死是血栓拴塞引起颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最是血栓拴塞引起颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗。常用溶栓药物及合理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗。常用溶栓药物及方案如下：方案如下：n 1)溶栓治疗的指征：溶栓治疗的指征：n (1) 确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在 (超超过过 1小时小时 )、且比较严重、且比较严重 (NIHSS 7 22)。n (2) 开始治疗应该在症状出现开始治疗应该在症状出现 3 6小时之内。小时之内。n (3)体检没有发现活动出血或者外伤体检没有发现活动出血或者外伤 (如骨折如骨折 )的证据的证据13n (4)既往既往 3个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死，个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死， 3周周内无胃肠或泌尿系统出血，内无胃肠或泌尿系统出血， 2周内没有大的外科手术，周内没有大的外科手术， 1周周内在无法压迫的部位没有动脉穿刺。内在无法压迫的部位没有动脉穿刺。 n (5)血压不能太高血压不能太高 (收缩压小于收缩压小于 185mmHg，舒张压小于，舒张压小于110mmHg)。n (6) 没有口服抗凝，或者抗凝者应该没有口服抗凝，或者抗凝者应该 INR1.5； 48小时小时内接受过肝素治疗者内接受过肝素治疗者 APTT必须在正常范围内；血小板计必须在正常范围内；血小板计数数 100000mm3。n （ 7）血糖浓度）血糖浓度 50mg/dl(2.7mmol/L)。n （ 8）没有抽搐后遗留神经系统功能障碍。）没有抽搐后遗留神经系统功能障碍。 n (9) CT没有明显梗死征象。没有明显梗死征象。n (10) 患者或家属能够理解溶栓治疗的好处和风险，需有患者或家属能够理解溶栓治疗的好处和风险，需有患者家属或患者代表签署知情同意书。患者家属或患者代表签署知情同意书。14n 2) 静脉溶栓静脉溶栓n (1) 尿激酶尿激酶n 我国有一个随机双盲研究显示使用尿激酶对发病我国有一个随机双盲研究显示使用尿激酶对发病 6小时以小时以内的急性缺血性脑血管病有肯定的效果。使用方法为：发内的急性缺血性脑血管病有肯定的效果。使用方法为：发病病 6小时内，小时内， 150万单位，万单位， 30分钟内静脉点滴。分钟内静脉点滴。n 适应证：年龄小于适应证：年龄小于 75岁；发病岁；发病 6小时内；小时内； cT排除颅内出血排除颅内出血和与神经功能缺失相应的低密度责任病灶；神志清楚或轻和与神经功能缺失相应的低密度责任病灶；神志清楚或轻度嗜睡，无昏睡、昏迷等严重意识障碍；血压控制在度嗜睡，无昏睡、昏迷等严重意识障碍；血压控制在 180 100mmHg以下；排除以下；排除 TIA。n 禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死及既禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死及既往有上述病史者；体温往有上述病史者；体温 39C以上，有意识障碍；有纤溶以上，有意识障碍；有纤溶禁忌者；全身状况欠佳。禁忌者；全身状况欠佳。n 但是其疗效和安全性仍需要进行更大样本的观察。但是其疗效和安全性仍需要进行更大样本的观察。15n (2)重组组织纤溶酶元激活物重组组织纤溶酶元激活物 (rtPA)溶栓治疗方案：溶栓治疗方案：n 静脉点滴剂量为静脉点滴剂量为 0.9mg/kg(最大剂量为最大剂量为 90mg)，总量，总量10推注，推注， 1分钟以上推完，余量分钟以上推完，余量 60分钟点滴完。分钟点滴完。n 患者收到加强病房或者卒中单元监测。患者收到加强病房或者卒中单元监测。n 静脉点滴静脉点滴 rtPA过程中每过程中每 15分钟进行一次神经功能评分分钟进行一次神经功能评分， 6小时内每小时内每 30分钟检查一次，此后每小时检查一次，直分钟检查一次，此后每小时检查一次，直至至 24小时。小时。n 要是患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心呕吐要是患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心呕吐，应该立即停止输入，应该立即停止输入 rtPA，急诊复查头颅，急诊复查头颅 CT。n 前前 2个小时内应该每个小时内应该每 15分钟测血压，分钟测血压， 6小时内每小时内每 30分钟分钟测血压，此后每小时测血压，直至测血压，此后每小时测血压，直至 24小时。小时。16n 要是曾经有收缩压要是曾经有收缩压 185mmHg或者舒张压或者舒张压105mmHg，检查血压应该更密切。使用降压药物以维，检查血压应该更密切。使用降压药物以维持血压在这个范围内，或者低于这个范围。持血压在这个范围内，或者低于这个范围。n 如收缩压在如收缩压在 180 230mmHg， 1 2分钟内静脉推注分钟内静脉推注10mg labetalol，必要时，每，必要时，每 10一一 20分钟可以重复使分钟可以重复使用一次，最大总剂量为用一次，最大总剂量为 300mg。另一种方法为开始剂量。另一种方法为开始剂量推注，此后连续点滴或泵入，剂量为推注，此后连续点滴或泵入，剂量为 2 8mg/min。如果。如果血压仍然不能控制，可以选择硝普钠点滴。血压仍然不能控制，可以选择硝普钠点滴。n 舒张压大于舒张压大于 140mmHg，开姑使用硝普钠，开姑使用硝普钠，0.5mg/kg/min。n 不要太早放置鼻留管、导尿管或者动脉插管。不要太早放置鼻留管、导尿管或者动脉插管。17n 溶栓治疗最容易出现的并发症是引起颅内出血。导致出血溶栓治疗最容易出现的并发症是引起颅内出血。导致出血危险性增高的因素主要有：危险性增高的因素主要有：n 第一次头颅第一次头颅 c T已经显示有水肿或占位效应。已经显示有水肿或占位效应。 n 就诊时卒中症状严重，就诊时卒中症状严重， NIHSS 22分。分。n 年龄大于年龄大于 75岁。岁。n 治疗时血压大于治疗时血压大于 l85 110mmHg。n 早期合并使用抗凝药早期合并使用抗凝药 n 18n （ 3）其他溶栓治疗药物）其他溶栓治疗药物n 静脉链激酶溶栓治疗，有静脉链激酶溶栓治疗，有 3个研究因为治疗期间患者的结个研究因为治疗期间患者的结果不好或者死亡率增加而终止。但是这些研究使用的剂量果不好或者死亡率增加而终止。但是这些研究使用的剂量为为 150万单位，入组的标准为万单位，入组的标准为 6小时以内，小时以内， 治疗观察的患治疗观察的患者病情也太重。因此不能肯定，也不能否定链激酶溶栓治者病情也太重。因此不能肯定，也不能否定链激酶溶栓治疗缺血性脑血管病的效果。只是至今没有链激酶治疗缺血疗缺血性脑血管病的效果。只是至今没有链激酶治疗缺血性卒中成功的研究。性卒中成功的研究。n 有报道使用有报道使用 reteplase， anistreplase， 葡激酶等治疗葡激酶等治疗急性缺血性卒中也有效果，但是均缺乏大样本的研究，所急性缺血性卒中也有效果，但是均缺乏大样本的研究，所以至尽尚无定论。以至尽尚无定论。 19n 3)动脉溶栓动脉溶栓n 动脉溶栓是治疗急性脑梗死的另一条途径，已经有一些动脉溶栓是治疗急性脑梗死的另一条途径，已经有一些研究观察了溶栓后血管再通率、安全性、使用药物类型等研究观察了溶栓后血管再通率、安全性、使用药物类型等方面，但是至今尚无肯定的结论。方面，但是至今尚无肯定的结论。n 有一个前瞻性、随机、安慰剂对照的有一个前瞻性、随机、安慰剂对照的 II期临床研究观察了期临床研究观察了动脉内给重组尿激酶原动脉内给重组尿激酶原 (r proUK)加肝素治疗的效果。加肝素治疗的效果。血管再通率明显提高，但是颅内出血增加。另一个随机对血管再通率明显提高，但是颅内出血增加。另一个随机对照多中心研究观察了大脑中动脉堵塞患者动脉内溶栓治疗照多中心研究观察了大脑中动脉堵塞患者动脉内溶栓治疗的效果，使用的也是的效果，使用的也是 r proUK， 同时加用肝素。同时加用肝素。 90天时天时Rankin评分评分 O一一 2的患者在的患者在 r ProUK治疗组为治疗组为 40，对，对照组照组 25，统计学有显著意义，统计学有显著意义 (P o.043)(I级级 )。 rprouK治疗血管再通达治疗血管再通达 66，对照组，对照组 18 (P 0.001)。20n 24小时颅内出血伴有临床症状加重患者，在小时颅内出血伴有临床症状加重患者，在 r proUX治治疗组中为疗组中为 10，对照组为，对照组为 2 (P o.06)。两组的死亡率。两组的死亡率没有显著差别。没有显著差别。n 有研究显示先给予小剂量静脉溶栓，再给动脉溶栓，可有研究显示先给予小剂量静脉溶栓，再给动脉溶栓，可以加快给药的时间窗，增加血管再通率，也比较安全。以加快给药的时间窗，增加血管再通率，也比较安全。n 动脉内溶栓使用的药物有动脉内溶栓使用的药物有 rtPA、尿激酶、链激酶和、尿激酶、链激酶和 rproUK。国外使用较多的是。国外使用较多的是 rtPA，在我国使用最多的是尿，在我国使用最多的是尿激酶。激酶。n 总之，动脉溶栓效果尚未得到公认。但是，确实是溶栓总之，动脉溶栓效果尚未得到公认。但是，确实是溶栓的另一条途径。目前主要应用于缺血性卒中发作的另一条途径。目前主要应用于缺血性卒中发作 6小时内小时内、有大血管闭塞，尤其是基底动脉闭塞的患者。、有大血管闭塞，尤其是基底动脉闭塞的患者。21n 建议：建议：n （ 1）再急性脑梗死发病）再急性脑梗死发病 3小时内，可以静脉使用尿激酶或小时内，可以静脉使用尿激酶或rtPA进行溶栓治疗，但应该注意脑出血的并发症，进行溶栓治疗，但应该注意脑出血的并发症， 3 6小时内可使用尿激酶静脉溶栓，应该有经验的单位进行，小时内可使用尿激酶静脉溶栓，应该有经验的单位进行，选择患者应该更严格。选择患者应该更严格。n (2) 发病发病 6小时以内可以考虑进行动脉内溶栓治疗，局部小时以内可以考虑进行动脉内溶栓治疗，局部接触性溶栓血管再通率高。对于基底动脉血栓形成，溶栓接触性溶栓血管再通率高。对于基底动脉血栓形成，溶栓的时间窗可以适当放宽。的时间窗可以适当放宽。n (3) 超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，反而增加出血并超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，反而增加出血并发症，建议不要使用。发症，建议不要使用。22n 2、降纤治疗、降纤治疗n 很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，增滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症患者。白原血症患者。n (1) 降纤酶降纤酶n 近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰剂对近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地降低脑梗死照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地降低脑梗死患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经功能，并能减少卒患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经功能，并能减少卒中的复发率，发病中的复发率，发病 6小时内效果更佳。值得注意的是纤维小时内效果更佳。值得注意的是纤维蛋白降至蛋白降至 130mg/dl以下时增加了出血倾向。以下时增加了出血倾向。n 23n (2) 巴曲酶巴曲酶n 国内已应用多年，积累了一定临床经验。国内曾有一项国内已应用多年，积累了一定临床经验。国内曾有一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究，入组者为发多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究，入组者为发病病 72小时内的颈内动脉系统脑梗死患者，结果显示巴曲酶小时内的颈内动脉系统脑梗死患者，结果显示巴曲酶对急性脑梗死疗效肯定，可显著降低纤维蛋白原水平，症对急性脑梗死疗效肯定，可显著降低纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。状改善快且较明显，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。n (3) Ancrodn 有一个研究观察了有一个研究观察了 ancrod治疗治疗 3小时内缺血性卒中，实小时内缺血性卒中，实验结果显示患者的纤维蛋白原控制在验结果显示患者的纤维蛋白原控制在 100mg/dl，结果预，结果预后好。另一项欧洲的试验后好。另一项欧洲的试验 (6小时以内未得到同样的结果。小时以内未得到同样的结果。 24n 建议：建议：n (1) 脑梗死早期脑梗死早期 (特别是特别是 12小时以内小时以内 )可选用降纤治疗；可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤维治疗。高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤维治疗。n (2) 应严格掌握适应证、禁忌证。应严格掌握适应证、禁忌证。n 3、抗凝治疗、抗凝治疗n 抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧支循环。但对急性期抗凝治疗多年来一直存在争议。支循环。但对急性期抗凝治疗多年来一直存在争议。 25n (1) 普通肝素普通肝素 (unfactionated heparin， UFH)n 虽然普通肝素在国外常用于脑梗死的治疗，但全量的普通肝素作为虽然普通肝素在国外常用于脑梗死的治疗，但全量的普通肝素作为一种治疗选择尚无临床试验报告，低或中等剂量普通肝素皮下注射治一种治疗选择尚无临床试验报告，低或中等剂量普通肝素皮下注射治疗急性脑梗死的随机对照试验疗急性脑梗死的随机对照试验 (IST)显示：虽然肝素可降低卒中的早显示：虽然肝素可降低卒中的早期复发，但出血风险也同时增加。期复发，但出血风险也同时增加。n (2) 低分子肝素低分子肝素 (Low Molecular Weight， LMW)n 国外一些研究显示低分子肝素治疗缺血性卒中疗效不明显。但一项国外一些研究显示低分子肝素治疗缺血性卒中疗效不明显。但一项香港的试验用两种剂量的低分子肝素皮下注射治疗缺血性卒中香港的试验用两种剂量的低分子肝素皮下注射治疗缺血性卒中 10天，天，大剂量组大剂量组 6个月时死亡率降低，但另个月时死亡率降低，但另 3个临床试验没有同样的结果。个临床试验没有同样的结果。n (3) 类肝素类肝素n 美国的美国的 TOAST试验显示类肝素不降低卒中复发率，也不缓解病情的试验显示类肝素不降低卒中复发率，也不缓解病情的发展。但在卒中亚型分析时发现类肝素可能对大动脉硬化型卒中有效发展。但在卒中亚型分析时发现类肝素可能对大动脉硬化型卒中有效。26n 建议：建议：n (1) 一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。n (2) 溶栓治疗的患者，不推荐在溶栓治疗的患者，不推荐在 24小时内使用抗凝剂，小时内使用抗凝剂，以后可考虑使用低分子肝素。以后可考虑使用低分子肝素。n (3) 下列情况无禁忌证时，可考虑选择性使用抗凝剂：下列情况无禁忌证时，可考虑选择性使用抗凝剂：n 容易复发卒中的心源性脑梗死（如人工瓣膜、心房纤容易复发卒中的心源性脑梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者。颤，心