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文档简介

2014年中国严重脓毒症年中国严重脓毒症 /脓毒性脓毒性休克治疗指南休克治疗指南郑州大学第五附属医院郑州大学第五附属医院 高广甫高广甫1全身炎症反应综合征( SIRS): 当机体受到外源性损伤或感染、毒性物质打击时,可促发当机体受到外源性损伤或感染、毒性物质打击时,可促发初期炎症反应,初期炎症反应, 同时机体产生大量内源性免疫炎性因子而同时机体产生大量内源性免疫炎性因子而形成形成 “瀑布效应瀑布效应 ”。 危重病人因机体代偿性抗炎反应能力降危重病人因机体代偿性抗炎反应能力降低以及代谢功能紊乱,最易引发低以及代谢功能紊乱,最易引发 SIRS。严重者可导致多器。严重者可导致多器官功能障碍综合征(官功能障碍综合征( MODS)。)。 具备以下两项或两项以下者即可诊断:具备以下两项或两项以下者即可诊断:( 1)体温)体温 38C或或 90)( 3)呼吸频率)呼吸频率 (20) 大于各年龄组正常平均值两个标准差或大于各年龄组正常平均值两个标准差或需机械通气需机械通气( 4)血白细胞)血白细胞 12 x 109/L或或 10%。2SIRS的临床诊断标准的临床诊断标准年龄年龄 体温体温 C 心率次心率次 /分分 呼吸次呼吸次 /分分 白细胞计数白细胞计数 109和分类和分类5天天 38或或 190 60 35或或 30%38或或 190 60 20或或 25%112月月 38.5或或 160 45 15或或 20%12岁岁 39或或 140 40 15或或 15%25岁岁 39或或 130 35 15或或 15%512岁岁 38.7或或 120 30 12或或 10%1215岁岁 38.5或或 100 25 12或或 10%15岁岁 38或或 90 20 12或或 10%3多器官功能障碍 (MODS)Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS是同时或相继发生的两个或两个以上器官或系统功能障碍,甚至衰竭 (1992年提出) 动态性和可逆性 多器官功能衰竭 (MSOF)指发病 24小时以上,有两个或两个以上器官或系统以连锁序贯性或累加的形式,同时或相继发生功能障碍,不能维持内环境稳定 MSOF累及 4个器官,死亡率几乎 100% SIRS-MODS-MSOF, SIRS贯穿整个过程45脓毒症定义脓毒症定义 脓毒症(脓毒症( Sepsis) 是由明确或可疑感染引起的全是由明确或可疑感染引起的全身炎症反应综合征。可发展为严重脓毒症和脓毒身炎症反应综合征。可发展为严重脓毒症和脓毒性休克。性休克。 严重脓毒症:严重脓毒症: 脓毒症伴由其导致的器官功能障碍脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和和 /或组织灌注不足;或组织灌注不足; 脓毒性休克:脓毒性休克: 脓毒症伴由其所致的低血压,虽经脓毒症伴由其所致的低血压,虽经液体治疗仍无法纠正。液体治疗仍无法纠正。6脓毒症的概念( Sepsis) 脓毒症脓毒症 (Sepsis)感染 +全身炎症反应综合征 (SIRS) 重症脓毒症重症脓毒症 (Sever Sepsis)脓毒症 +急性多器官功能不全 脓毒性休克脓毒性休克 (Septic Shock)脓毒症 +液体复苏难以纠正的低血压7脓毒症的诊断标准: 存在明确或可疑感染并具备以下一些特点: 一般指标一般指标 1.发热发热 (T38)或或 2.低体温(中心体温低体温(中心体温 90次次 /分或超过年龄对应正常值以上分或超过年龄对应正常值以上 2个标准差个标准差4.气促气促5精神状态改变精神状态改变6.明显水肿或液体过负明显水肿或液体过负 (24h超过超过 20ml/kg)7.无糖尿病诊断下出现高血糖(无糖尿病诊断下出现高血糖( 7.7mmol/L)炎症指标炎症指标 1.WBC12000,或,或 2.10%4.CRP超过正常值以上超过正常值以上 2个标准差个标准差5.PCT超过正常值以上超过正常值以上 2个标准差个标准差血液动力学血液动力学 低血压(低血压( SBP40mmHg,或小于两个标准差值)或小于两个标准差值)器官功能器官功能 1.低氧血症(低氧血症( Pac2/Fio20.5mg/dL或或 44.2umol/L4.凝血异常(凝血异常( INR1.5或或 APTT60s)5.肠梗阻肠梗阻 (肠鸣音消失肠鸣音消失 )6.血小板减少(血小板减少( PLT4mg/dL或或 70umol/L)组织低灌注组织低灌注 1.高乳酸血症(高乳酸血症( 1mmol/L)2.毛细血管再再灌注能力减低或瘀斑形成毛细血管再再灌注能力减低或瘀斑形成 8严重脓毒症的定义 脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍伴以下任何一项脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍伴以下任何一项 :1.脓毒症诱发低血压脓毒症诱发低血压 2.乳酸水平超过测量上限乳酸水平超过测量上限3.充分液体复苏后持续充分液体复苏后持续 2h以上以上 UO176.8umol/L7.胆红素胆红素 34.2umol/L8. PLT1.5)脓毒症诱发 组织低灌注 的定义:感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。9初始复苏1推荐对脓毒症导致推荐对脓毒症导致 组织低灌注组织低灌注 (经过最初的液经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸体冲击后持续低血压或血乳酸 4 mmol/L)的患的患者采取者采取 早期目标导向的液体复苏早期目标导向的液体复苏 ( EGDT):):在进行初始复苏的最初在进行初始复苏的最初 6 h内,下述复苏目标内,下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分:可以作为规范化治疗的一部分:(1)中心静脉压中心静脉压 8 12 mmHg;(2)MAP65 mmHg; ( 舒张压舒张压 +1/3(收缩压(收缩压 -舒舒张压)张压) )(3)尿量尿量 0.5 ml/kg*h;(4)上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度70%或或 65%(1B)10初始复苏 2推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中,过程中, 乳酸和乳酸清除率乳酸和乳酸清除率 可作为判断预后的指标可作为判断预后的指标(1D)乳酸清除率乳酸清除率 =%(初始乳酸值(初始乳酸值 -复测乳酸值)复测乳酸值) /初始乳酸值初始乳酸值 血清乳酸水平与患者的病情严重程度和预后密切相关,血清乳酸水平与患者的病情严重程度和预后密切相关,是是 组织低灌注组织低灌注 的标志之一。的标志之一。初始初始 8 h内使血清乳酸水平每内使血清乳酸水平每 2 h 下降下降 20%),其),其院内病死率明显降低;复苏院内病死率明显降低;复苏 6 h 内乳酸清除率内乳酸清除率 10%可能可能预示脓毒症患者的较低病死率。预示脓毒症患者的较低病死率。建议在初始 8 h 内每 2 h 监测血清乳酸水平,之后每 812 h 监测血清乳酸水平。11液体与液体反应性 3推荐推荐 晶体液晶体液 作为严重脓毒症和脓毒性休作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体克的首选复苏液体 (1B) 4不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏和脓毒性休克的液体复苏 (2B) 5严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用时可考虑应用 白蛋白白蛋白 (2B)12液体与液体反应性6液体复苏时可考虑使用液体复苏时可考虑使用 限氯限氯 晶体液复苏晶体液复苏 (UG)大量使用大量使用 生理盐水或以其为溶媒的液体生理盐水或以其为溶媒的液体 进行液体复苏将导致进行液体复苏将导致 稀释稀释性高氯性酸中毒性高氯性酸中毒 的发生,血清氯离子水平的增加与院内病死率增加的发生,血清氯离子水平的增加与院内病死率增加相关。氯离子负荷相关。氯离子负荷 105mmol/L时病死率增加。时病死率增加。7对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者,可选用患者,可选用 脉压变异脉压变异 (PPV)、 每搏量变异每搏量变异(SVV)作为脓毒症患者液体反应性的判断指标作为脓毒症患者液体反应性的判断指标(UG)8机械通气、自主呼吸或心律失常时,可选用机械通气、自主呼吸或心律失常时,可选用 被被动抬腿试验动抬腿试验 (PLR)预测脓毒症患者的液体反应性预测脓毒症患者的液体反应性(UG)PLR试验的躯干位置包括试验的躯干位置包括 平卧位和改良半卧位(平卧位和改良半卧位( 45),将下),将下致被动抬高致被动抬高 45半卧位半卧位 PLR试验的血流动力学效应较平卧位大,相试验的血流动力学效应较平卧位大,相当于输注当于输注 250 450ml液体,更有利于预测患者容量反应性液体,更有利于预测患者容量反应性13碳酸氢钠9对低灌注导致的高乳酸血症患者,当对低灌注导致的高乳酸血症患者,当pH值值 7.15时,时, 不建议不建议 使用碳酸氢盐来使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用的使用 (2B)14血制品10建议对无组织灌注不足,且无心肌缺血、重建议对无组织灌注不足,且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者,可在度低氧血症或急性出血的患者,可在 Hb70 g/L时输注红细胞,时输注红细胞, 使使 Hb维持在维持在 70 90 g/L(2B)11对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者,者, 不建议预防性输注新鲜冰冻血浆不建议预防性输注新鲜冰冻血浆 (2D)12当严重脓毒症患者当严重脓毒症患者 PLT10109/L且不存且不存在明显出血,以及当在明显出血,以及当 PLT20109/L并有明显并有明显出血风险时,建议出血风险时,建议 预防性输注血小板预防性输注血小板 。当存在活动。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者需性出血或需进行手术、有创操作的患者需PLT50109/L(2D)15缩血管药物 13推荐缩血管药物治疗的初始目标是推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到达到 65 mmHg(1C) 14推荐推荐 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 作为首选缩血管药物作为首选缩血管药物(1B)去甲肾上腺素组室性或室上性心律失常发生率明显低于多巴胺组去甲肾上腺素组室性或室上性心律失常发生率明显低于多巴胺组 15建议对快速性心律失常风险低或心动过建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者,可用缓的患者,可用 多巴胺多巴胺 作为去甲肾上腺素的作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物替代缩血管药物 (2C)16缩血管药物16当需要使用更多的缩血管药物来维持足当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时,建议选用够的血压时,建议选用 肾上腺素肾上腺素 (加用或替代加用或替代去甲肾上腺素去甲肾上腺素 )(2B)17可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高量血管加压素以升高 MAP或减少去甲肾上腺或减少去甲肾上腺素用量素用量 (2B);较大剂量的血管加压素应用于;较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗挽救治疗 (使用其他缩血管药物却未达到足够使用其他缩血管药物却未达到足够的的 MAP)(UG)小剂量血管加压素(小剂量血管加压素( 0.03 U/min) 可用于其他升压药治疗可用于其他升压药治疗无效的脓毒性休克患者,以提高无效的脓毒性休克患者,以提高 MAP 或减少去甲肾上腺素的用量或减少去甲肾上腺素的用量; 大剂量血管加压素( 0.06 U/min) 副作用多,副作用多, 如心肌缺血、内脏灌注减少、胆红素升高、血清转氨酶增高、 PLT 降低等17缩血管药物18 不建议不建议 应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克,除应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克,除外下述情况:外下述情况: (1)应用去甲肾上腺素引起严重心律应用去甲肾上腺素引起严重心律失常;失常; (2)持续的高持续的高 CO和低血压;和低血压; (3)当正性肌力当正性肌力药药 /缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未能缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标达到目标 MAP时,应用苯肾上腺素进行挽救治疗时,应用苯肾上腺素进行挽救治疗(2C)19 不推荐不推荐 将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)20对所有需要应用缩血管药物的患者,建议在对所有需要应用缩血管药物的患者,建议在条件允许的情况下尽快置入条件允许的情况下尽快置入 动脉导管动脉导管 测量血压测量血压(UG)18正性肌力药物21存在下述情况时,建议以存在下述情况时,建议以 2 20 g/kg*min速度输注速度输注 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 : (1)心脏充盈压升高、心脏充盈压升高、 CO降低降低提示心肌功能障碍;提示心肌功能障碍; (2)尽管已取得了充足的血容量尽管已取得了充足的血容量和足够的和足够的 MAP仍出现灌注不足征象仍出现灌注不足征象 (2C)22如果充足的液体复苏和足够的如果充足的液体复苏和足够的 MAP, CO仍低,仍低,可考虑使用可考虑使用 左西孟旦左西孟旦 (2C)左西孟旦左西孟旦 作为一种作为一种 钙增敏剂钙增敏剂 ,可使,可使 每搏量(每搏量( SV)、心排血量()、心排血量(CO)、心脏排血指数()、心脏排血指数( CI )增加,而心率和心肌耗氧无明显变化)增加,而心率和心肌耗氧无明显变化 ;左左西孟旦除改善血流动力学状态外,还能改善脓毒症患者的西孟旦除改善血流动力学状态外,还能改善脓毒症患者的 组织微循环状组织微循环状态态 。23不推荐使用增加心指数达到超常水平的疗法不推荐使用增加心指数达到超常水平的疗法(1B) 19受体阻滞剂24如果充足的液体复苏后如果充足的液体复苏后 CO不低,心率较快可不低,心率较快可考虑使用短效考虑使用短效 受体阻滞剂受体阻滞剂 (UG)脓毒性休克时伴脓毒性休克时伴 交感神经系统的过度激活交感神经系统的过度激活 ,儿茶酚胺大量释,儿茶酚胺大量释放、心肌抑制及血管低反应性等放、心肌抑制及血管低反应性等 。 快速性心律失常快速性心律失常 的发生增加了心的发生增加了心肌负荷和氧耗,限制心室舒张时间,减少冠状动脉的灌注,肌负荷和氧耗,限制心室舒张时间,减少冠状动脉的灌注, 受体阻受体阻滞剂能抑制交感神经的过度兴奋,降低心率。滞剂能抑制交感神经的过度兴奋,降低心率。20感染 25建议对有潜在感染的重症患者进行常规脓毒建议对有潜在感染的重症患者进行常规脓毒症筛查,确定是否发生了严重脓毒症症筛查,确定是否发生了严重脓毒症 /脓毒性休克脓毒性休克(2C) 26推荐在推荐在 抗菌药物应用前抗菌药物应用前 ,均需留取恰当的标,均需留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其他特殊的培养本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其他特殊的培养(1C)21感染27当感染病原菌的鉴别诊断涉及侵袭性真菌病时,建议采用 1, 3-D葡聚糖检测 (G试验 )(2B)和 /或半乳甘露聚糖检测 (GM试验 )和抗甘露聚糖抗体检测 (2C)28建议应用 降钙素原 对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断 (2B)肝素结合蛋白肝素结合蛋白 是可疑感染重症患者早期诊断严重脓毒症是可疑感染重症患者早期诊断严重脓毒症 / 脓脓毒性休克的有效指标。毒性休克的有效指标。 发热患者中,高水平的血浆肝素结合蛋白有发热患者中,高水平的血浆肝素结合蛋白有助于识别具有快速进展为脓毒症循环衰竭危险的患者助于识别具有快速进展为脓毒症循环衰竭危险的患者29推荐一旦明确诊断严重脓毒症 /脓毒性休克,应在 1 h内开始有效的静脉抗菌药物治疗 (1C)22感染30推荐推荐 初始经验性抗感染治疗初始经验性抗感染治疗 方案采用方案采用 覆盖所有可能覆盖所有可能致病菌致病菌 (细菌和细菌和 /或真菌或真菌 ),且在疑似感染源组织内能达到,且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗有效浓度的单药或多药联合治疗 (1B)31推荐一旦有明确病原学依据,应考虑推荐一旦有明确病原学依据,应考虑 降阶梯治疗降阶梯治疗 策策略略 (1D)32建议应用建议应用 低水平的降钙素原低水平的降钙素原 作为脓毒症停用抗菌药作为脓毒症停用抗菌药物的辅助指标物的辅助指标 (2C)23感染 33建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为 710 d (2C) 对对 临床反应缓慢、感染灶难以充分引流和临床反应缓慢、感染灶难以充分引流和 / 或合并免疫缺陷者或合并免疫缺陷者 可适当延可适当延长疗程长疗程 。 如如 粒细胞缺乏患者粒细胞缺乏患者 并发脓毒症时,用药时间可适当延长;如存并发脓毒症时,用药时间可适当延长;如存在在 深部组织感染及血流感染深部组织感染及血流感染 72 h 的粒细胞缺乏患者,抗菌药物的疗程的粒细胞缺乏患者,抗菌药物的疗程需延长至需延长至 4 周或至病灶愈合、症状消失。周或至病灶愈合、症状消失。 34对对 流感病毒流感病毒 引起的严重脓毒症引起的严重脓毒症 /脓毒性休克尽脓毒性休克尽早开始抗病毒治疗早开始抗病毒治疗 (UG)常用抗病毒药物为神经氨酸酶抑制剂(常用抗病毒药物为神经氨酸酶抑制剂( 奥司他韦或扎那米韦奥司他韦或扎那米韦 ) 35建议对可能有建议对可能有 特定感染源特定感染源 (如坏死性软组织感染如坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关性血流感染、腹腔感染、导管相关性血流感染 )的脓毒症患者,的脓毒症患者,应尽快明确其感染源,并尽快采取恰当的感染源控制应尽快明确其感染源,并尽快采取恰当的感染源控制措施措施 (2C) 手术手术 引流引流 清创等清创等24机械通气36推荐对脓毒症诱发急性推荐对脓毒症诱发急性 呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征(ARDS)患者进行机械通气时设定低潮气量患者进行机械通气时设定低潮气量 (6 ml/kg)(1B)37建议测量建议测量 ARDS患者的机械通气平台压,平患者的机械通气平台压,平台压的初始上限设定为台压的初始上限设定为 30 cmH2O以达到肺保护以达到肺保护的目的的目的 (2B)38对脓毒症诱发对脓毒症诱发 ARDS的患者应使用的患者应使用 PEEP防防止肺泡塌陷止肺泡塌陷 (1C)39建议对脓毒症诱发的中重度建议对脓毒症诱发的中重度 ARDS患者使用患者使用俯卧位通气俯卧位通气 ,尤其适用于,尤其适用于 PaO2/FiO2100 mmHg患者患者 (2B)25机械通气 40建议对脓毒症诱发的轻度建议对脓毒症诱发的轻度 ARDS试用试用 无创通无创通气气 (NIV)(2C) 41高频振荡通气不能改善脓毒症高频振荡通气不能改善脓毒症 ARDS患者病患者病死率死率 (2A) 42建议建议 无组织低灌注证据无组织低灌注证据 的情况下,对脓毒症的情况下,对脓毒症所致的所致的 ARDS使用使用 限制性液体限制性液体 策略策略 (2C)血管外肺水增多血管外肺水增多 与肺损伤评分及脓毒症患者发生与肺损伤评分及脓毒症患者发生 ARDS 的风的风险相关险相关26镇静与肌松43建议在脓毒症患者使用机械通气时,使建议在脓毒症患者使用机械通气时,使用用 程序化镇静程序化镇静 (2A)44建议脓毒症所致严重建议脓毒症所致严重 ARDS可早期短疗可早期短疗程程 (48 h)应用应用 神经肌肉阻滞剂神经肌肉阻滞剂 (2C)短疗程(短疗程( 48 h)连续输注顺)连续输注顺 阿曲库铵阿曲库铵 可以降低可以降低 28 d 和和 90 d 病死率病死率27免疫调理45 不建议不建议 严重脓毒症或脓毒性休克成严重脓毒症或脓毒性休克成人患者常规静脉注射人患者常规静脉注射 免疫球蛋白免疫球蛋白 (2B)乌司他丁乌司他丁 胸腺肽胸腺肽 28深

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