重症监护急诊PPT课件

第二十章 急诊危重病监护1主要教学内容概 述 1循环系统功能监护2呼吸系统功能监护3肾功能监护4其他器官系统功能监护5危重病的营养监测与支持62一、概 述危重症监护 通过各种监护手段和方法对患者的病情变化适时进行生命和器官功能监测，及时评估病情、提供生命和器官功能支持和细致的护理 通常将 急危重病、急性中毒、创伤的危重症监护 统称为急危重症监护 3重症监护单元 (ICU) 重症监护单元（ intensive care unit, ICU) 是专门收治危重病症并给予精心监测和精确治疗的单位。重症监护单元4危重症监护单元的分类 PICU 内科 ICU CCU SICU ICUEICU ICU的分类 5EICU的功能 半开放的医疗环境，重在紧急抢救生命； “抢救性 ”重症监护室：以监护为手段，具备救治紧急情况和处置各种突发事件、挽救生命和对各种器官功能支持的能力。6结构结构 监护区、护士站、治疗室、医生工作室设施设施 监护和治疗 功能功能 收治急性中毒、急性危重病、严重慢性病急性发作、创伤以及未能确诊但存在高危因素患者 人员人员 医师、护士、护工和其他辅助人员基本设置 管理管理 完善救治方案和流程标准化和规范化的治疗EICU的基本设置 78可移动操纵臂上有医用氧气，吸引装置，电源插座，可放置呼吸机，监护仪等，电源不安放在墙上，用电安全 91011循环系统监测无创监测 有创监测 尿量和体温监测二、循环系统监测12血流动力学监测l 血流动力学监测目前已广泛应用于急诊科、手术室和 ICU,成为危重病人抢救所必备的方法之一，按照监测途径不同 ,可分为无创和有创二大类。l 急诊重症监护常用的血流动力学监测指标包括：l 心率（ heart rate, HR）l 血压（ blood pressure, BP）l 中心静脉压（ central venous pressure, CVP）l 心排出量（ cardiac output, CO）l 肺动脉压 （ pulmonary arterial pressure, PAP）l 肺动脉楔压 （ pulmonary arterial wedge pressure, PAWP）l 肺循环血管阻力 （ pulmonary vascular resistance, PVR）l 尿量l 肢体温度等 13无创性监测是应用对组织器官没有机械损伤的方法，经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，如自动的无创血压监测（ NIBP）、 心电 监测 、脉搏血氧饱和度 监测等。具有安全、操作简单、可重复等优点。14无创性监测无创血压心电监护脉搏血氧饱和度混合静脉血氧饱和度无创心功能监测心排出量61 25 43无创监测15心电图监测心电图监测：利用心电图仪监测心电活动，对各种心律失常具有独特的诊断价值。16多参数心电监护仪心电监护仪可显示一个或多个导联心电图的波形或心律变化，还可分析心律失常和 ST段变化。具有报警和图象冻结功能。17中央监护系统18无创血压人工测量： 人工柯氏音法。 柯氏最早使用的方法，就是通过袖带加气（图 2）压挤血管，使血流完全堵断，这时用听诊器听血管的波动声是没有的，然后慢慢放气至听到脉搏声，此时认为是高压即收缩压（如图 1的 P1 点）。继续放气通过听诊器能听到强而有力的脉搏声，且慢慢变轻，直至听到很平稳较正常脉搏声。这时认为血管完全未受挤压（如图 1的 P2点），也就是作为低压，即舒张压。19无创血压血压监测能了解患者的循环情况和血流动力学状态。在血容量及小动脉正常时，动脉血压能可靠反映左心功能。 影响血压的因素：心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血液粘滞度。 优点： 无创伤、重复性好；操作简便；适应症广；按需定时测压，省时省力。 缺点： 不能够连续监测， 不能反应实时血压 。不能够反映每一个心动周期的血压；不能够显示动脉波形；测量结果受多方面 外界 因素的影响（低温、外周血管收缩、血容量不足、低血压）；袖带捆绑时间过长上肢神经缺血、麻木等缺点。 50mmHg时难以精确测量。20脉搏血氧饱和度 (SPO2 ) SpO2通常由 脉搏氧饱和度指夹 经皮测得。 SpO2是根据血红蛋白（ Hb)具有光吸收的特性设计而成。基本原理是： HbO2与 Hb的分子可吸收不同波长的光线： HbO2吸收可见红光 ，波长为 660nm，而 Hb吸收红外线，波长为 940nm。根据分光光度计比色 原理，一定量的光线传到分光光度计探头，随着动脉搏动吸收不同的光量（无搏动的皮肤和骨骼则无吸收光量的作用）。光线通过组织后转变为电信号，传入血氧饱和度仪 ，通过模拟计算机以及数字微处理机，将光强度数据转换为 SpO2百分比值。计算公式： SpO2= HbO2/ （ HbO2+ Hb） 100 具有非侵入性和连续监测的优点。 受末梢血循环情况、外来光线、血红蛋白量、肤色差异等因素影 响。21脉搏血氧饱和度 (SPO2 )临床意义 ：间接了解病人 PO2高低，了解组织的氧供情况（氧离曲线图显示： SPO2与 PO2在一定范围内呈线性关系，特别是PO2 60mmHg时）22心排出量（ CO） 即每分输出量每搏输出量 心率成人约 4-6L CO反映心泵功能的重要指标，通过 CO测定可判断心脏功能，诊断心力衰竭和低排综合征，估计预后，指导治疗。 影响因素包括：静脉回流量、心肌收缩力大小、心包压高低、心率快慢、小动脉舒缩状态等影响；以前两者为最根本因素。23无创性心功能监测1. 超声心动图监测l 动态观察不同超声轴面心脏结构变化，心肌收缩活动状态，各瓣膜、大血管的形态变化；l 通过测定心脏收缩 /舒张末期容积比，测定射血分数（EF）；能判断心功能不全患者的预后；l Doppler血流探测可监测血流变化和血管内压力。2. 胸腔阻抗法循环监测导体容积的变化量在数值上与阻抗变化量成正比，当长度不变时，容积增加是由于血管扩张、截面积增大引起的。因此，可以利用阻抗的变化来反映血管截面积的变化，据此可进一步判断血管内血流量的变化。判断心脏和循环的变化。动态观察血流动力学变化。2425有创性监测肺动脉插管 有创动脉压监测 中心静脉压 免疫功能紊乱期26中心静脉压 中心静脉压系指上、下腔静脉内压力。 反应右心前负荷（血容量）与右心功能状态的指标。 亦可通过测量压力的中心静脉管道提供加盟通路。 左心功能良好时，中心静脉压能提示机体血容量的多少、能够耐受输血、输液速度和容量的程度；可用于危重患者静脉输入营养和提供静脉通路。 正常值及临床意义： CVP正常值为 5 12cmH2O。 小于 2 5cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足， 大于 15cmH2O表示右心功能不良、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力过高； 血压和中心静脉压的综合判断可指导扩容治疗。27颈内静脉置管测压28锁骨下静脉置管测压29中心静脉压与血压之间的关系表 20-1 中心静脉 压 与血 压 之 间 的关系中心静脉 压 血 压 提示意 义降低 降低 有效血容量不足升高 降低 心功能不全升高 正常