如何做好初次全髋关节置换 ppt课件

如何做好初次全髋关节置换 打1髋关节置换的目的（适应症） 适应症：1、老年人 65岁股骨颈骨折（ gardon 34型）2、股骨头坏死、骨性关节炎3、类风湿关节炎4、强直髋（强直性脊柱炎）5、 DDH （髋关节进行性发育不良 ）治疗目的：还给患者一个 “灵活、稳定、无痛、耐用 ”的关节2髋关节置换病人的一般特点 患者普遍年龄较大，基础条件差。 基础疾病多（糖尿病、高血压、心脏病、脑血管疾病、肝肾功能差、 COPD等） 对于 DDH、严重骨性关节炎、粗隆骨折置换病人往往手术难度较大、时间较长、手术创伤的风险不可低估。3 美国麻醉医师协会（ ASA）病情分级 正常健康。 轻度系统疾病。 严重系统性疾病日常活动受限，有一定工作能力 严重系统性疾病已丧失工作能力，面临生命危险。 不论手术与否，生命难以维持 24小时，濒死状态。注： 级病人麻醉有一定风险性，应做好麻醉前准备及防治并发症， 病人危险很大，围麻醉期随时有意外发生可能，需做好抢救准备。详细术前评估 手术耐受性评估4详细术前评估 常见疾病与处理 高血压风险： 1、取决与是否继发严重的心、脑、肾、周围血管等器官的病变。（如颈动脉的软斑较易脱落，引起脑血栓）2、术中术后可能出现的血压波动（失血引起的低血压灌注可能导致脑梗、脑供血不足、意识障碍等），心力衰竭等。处理建议：1、术前行血压监测，必要时 24小时观察血压波动谱， 60岁以上患者术前颈动脉彩超，评估血管情况。2、术前内科治疗，血压控制在 160/90以下，且保持平稳。3、术后心电监护，警惕阴性失血、引流夹闭 6小时、及时补足血容量，血压波动时，内科会诊，及时处理。5详细术前评估 常见疾病与处理 糖尿病控制目标：尿糖、尿酮阴性、血糖控制 8-10mmol/L，血糖平稳。一、 糖尿控制策略：模拟人胰岛素自然分泌规律，正常人一天胰岛素分泌约 40-50U，基础 24U，餐后加强分泌 6、 6、 8U，所以使用长效胰岛素 +短效模式是较为合理的方案；手术病人原则上使用胰岛素治疗，降糖药辅助控制餐后血糖，阿卡波糖抑制肠道吸收（ 0.1 po tid），理论上二甲双呱起胰岛素增敏和促进血糖摄取利用效果较好，但对大手术病人是相对禁忌。二、糖尿病高渗昏迷：临床：高热、抽搐、脱水、意识障碍、偏瘫、休克，三大指标血糖 33.3mmol/L,渗透压 320mmol/L（正常 280-320），酸中毒等电解质失衡。应快速治疗处理：1、快速补液，以等渗盐水为主 100ml/KG，前 1/3约 2000ml在 4小时输入。2、快速降糖，胰岛素 4-8U/小时，如 40U微泵 6小时设定，监测血糖下降至 11.2-15.6水平改为极化液 （ GIK： 5%GS500+10U胰岛素 +10ML10%氯化钾）3、血气分析，纠正酸中毒、低钾、维持电解质和酸碱平衡。 附：各型胰岛素及用法：（一般 1U胰岛素可中和 2-4克糖，总是从小剂量开始使用）1、超短效胰岛素：起效快，维持短 3-4小时，诺和锐 300IU/支。2、普通胰岛素：用于急症，一般降糖多与中效预混 诺和灵 30R （ 30%短效 +70%中效 NPH）3、中效胰岛素：早餐前皮下注射，维持 20小时左右，精蛋白锌胰岛素，若一天 40U，应分 2次注射。4、长效胰岛素：维持 30小时，固定时间注射，甘精胰岛素（来得利），一天不大于 24U。附：术前血糖控制不佳常见原因：1、药物用量不足， 2、饮食控制不佳， 3、剂型问题， 4、胰岛素抵抗， 5、黎明现象， 6、 somogyi现象黎明现象：夜间无低血糖，清晨由于皮质醇、生长激素分泌增多，出现清晨高血糖。somogyi现象：夜间有低血糖，致胰岛素抵抗激素分泌增加，到早晨出现血糖后续反应性升高。6 心脏病1、心功能评级： 1-3级耐受性较好，术前应改善。2、 24小时动态：心室率 100次 /分以下，室早 45-50%,有无瓣膜病、房颤附壁血栓等（房颤、风心病人较易形成左心房的附壁血栓，脱落后可能引起脑血栓，肢体血栓等）4、心梗稳定 6月以上才能实施择期手术。附心功能评级（ NYHA标准）1级：有心脏病，无自觉症状，活动不受限制。2级：休息无症状，体力活动时出现心悸、乏力、呼吸困难等症状。3级：一般活动即可引起症状（如不能上下楼梯，步行不超过 500米等）4及：休息时就有心衰症状出现（如不能平卧，夜间呼吸困难、端坐等）详细术前评估 常见疾病与处理7详细术前评估 常见疾病与处理肺功能控制目标：1、平地可行走，能步行上楼，屏气 30秒，无咳、喘、促。2、急性肺部感染应在感染完全治愈后 1-2周，择期手术。3、哮喘病人术前使用支气管扩张剂及激素。4、血气分析： Pa0260mmhg， PaCO230G，血小板 50，凝血功能正常。肾功能控制目标：1、无肾衰、蛋白尿 50%面积缺损，髋臼 环 也有明显破坏，对于中央部而言往往突入骨盆内，对于前壁而言则破坏到前柱，后壁则破坏到后柱。 （旋转中心上移 3cm）13术前评估 X 光 +CT（主要观察髋臼磨损或缺损程度）Parprosky分型：主要以平片股骨头旋转中心移位，坐骨支、泪滴是否溶解为主要参考点髋中心上移程度 ：髋中心与股骨头旋转中心是两个不同的概念，虽然在正常关节两者是一致的，此处以股骨头旋转中心上移程度来间接评估，凡 3CM的皆为 型，反映髋臼环必然缺损，并涉及到柱的破坏。髋中心内移程度： “ 度 ”指在 Kohler线外侧； “ 度 ”指移至 Kohler线与盆腔内侧皮质处；“ 度 ”指移至盆腔内。实际反映髋臼底部（中央部、内壁）的缺损深度及范围， 度以上内移则为髋臼 度缺损。若髋臼中心内移单独存在则其内移度数与缺损分度基本一致。泪滴骨溶解程度： “轻度 ”指外侧缘少量骨缺失； “中度 ”指外侧缘完全缺失； “重度 ”指外侧缘与内侧缘都有骨缺失。基本也反映中央部、内壁偏后下的缺损深度。但由于磨损主要发生在马蹄窝以上即髋臼的顶和后上壁，故其意义不如上面两个指标明显。坐骨支骨溶解程度： “轻度 ”指距离闭孔横线下方 0 7 mm内有骨溶解； “中度 ”指在该线以下8 14 mm内有骨溶解； “重度 ”指在该线下 15 mm或更远部位有骨溶解。由于耻骨支很少被波及，故没有评价耻骨支溶解的独立指标。简单记忆法：髋臼中心上移 3CM为 度，合并髋臼中心底缺损、泪滴重度溶解、坐骨支重度溶解其中一个或多个的皆为 B型。 14髋臼缺损评价的临床意义 度缺损：不需要特殊假体或工具的准备，手术相对简单。 度缺损：视缺损程度与缺损部位制定不同的手术方案与假体材料等。a 顶壁的缺损可以选择旋转中心的上移或结构性植骨，b 髋臼底部缺损可选择钛网和打压植骨（破坏到 Koler线或泪滴外侧脚的 则为 c型）。c 为提高假体骨长入，选择金属骨小梁假体。 度缺损：往往涉及柱的破坏，手术困难、风险大，失败率高。a 有时需先重建髋臼结构（顶部、坐骨支髋臼结合部、耻骨支髋臼结合部的完整存在是提供髋臼假体稳定的 3个支撑点。b 需要准备加强杯、植骨块、钛填充物、金属骨小梁假体等c 有时需要用翻修的思路解决初次置换问题。15术前评估 股骨侧分型与临床手术方案选择1、股骨近端形态与假体选择（ Door分型）近端形态分型： 标准型 B型 烟囱型 C型 缩窄型（倒香槟型） A型锥形柄 全程固定或水泥柄 组配柄并做好成形准备2、股骨近端发育异常与手术方案选择最常见畸形为 DDH患者的髓腔细小与前倾角增大，需要用到特殊假体如组配柄，需要做股骨近端成形，在设计髋臼前倾角时需适当减小，以保持联合前倾角在合理范围内。 16股骨柄的分类方法THR基础骨水泥 or 非骨水泥型弯柄 or 直柄截面形状标准化 or 个体化设计近端压配型 or 远端填充型解剖型 or 非解剖型组合式 or 非组合式有领 or 无领17制定手术方案一、如何才是一个接近完美的 初次全髋置换？1、合适的旋转中心（将髋臼放入真臼、双下肢基本恢复等长）2、合适的外展角、前倾角、联合前倾角，（防止脱位和延长假体使用寿命）3、合适的偏心距、保持臀中肌张力、（良好步态和远期假体生存率）4、可靠的初始稳定性和尽可能多保留骨量。（促进骨长入及为下次翻修保留骨量）5、在骨性结构改造与软组织松解间取得某种平衡（不能为了恢复长度，牺牲过多软组织）二、如何设计一个完美的髋关节置换？1、入路选择，后外？外侧？前外？理论上后外侧有更高的脱位率。2、假体安放设计：（可借助模板或 CT测量）髋臼侧： 需要多大的臼、是涂层还是金属骨小梁、是否需要加强杯；准备把髋臼放在啥位置（旋转中心）啥角度（前倾、外展）、有没有足够的骨量（是否需植骨）股骨侧： 是否存在明显畸形，需要准备何种假体、是否需要股骨近端成形、骨重建（骨板）18精细的术前准备是手术成败的 决定因素 至少需要回答以下问题：1、该患者是否具备手术适应症和排除了禁忌症。2、术前身体状况是否已调整到耐受麻醉和手术风险的状态。3、这是一个何种难度级别的手术，以现在的医院设备、你的技术团队、设备供应商的配合能力是否有 99.9%的把握完成手术，并至少具有80%的概率完成一个相对优质的手术，如果不能，请不要尝试冒险。4、对术后可能出现的并发症和术后功能的恢复有良好预判，并获得患者理解和支持。如果不能获得患者信任理解也请不要尝试挑战高难度。19手术过程和技巧1、手术显露，本人对后外侧入路较为熟悉，前侧适合做微创，并有较少脱位率。2、重要的解剖标识：马蹄窝和横韧带，对于很多 DDH和重度骨性关节炎患者，必须清理底部增生的骨赘及松解周围软组织后才能清楚显示这两个解剖标识。 2、分离臀大肌和阔筋膜张肌、分离臀大肌和阔筋膜张肌5、清除增生骨赘、清除增生骨赘 3、近支点切断外旋肌群、近支点切断外旋肌群6、显露马蹄窝、显露马蹄窝 4、显露髋臼、显露髋臼1、体表定位和标记、体表定位和标记20手术过程和技巧 髋臼侧磨挫（ Ream）和髋臼打入：1、先小挫垂直磨至近马蹄窝底。2、维持合适外展、前倾， 同心圆 由小到大磨至点状渗血。3、打入髋臼，要求压配紧密， 初始稳定性 良好。小技巧：对于骨质疏松患者，可用比髋臼挫大 1-2MM的假体击入（ underream技术）21手术过程和技巧 股骨侧假体植入1、常规近端固定锥形柄（双锥度设计）2、高龄或烟囱型（ C型股骨）用水泥柄3、近端缺损采用远端填充型（ Waggna柄）1 按术前测量截骨按术前测量截骨 2 开口尽量靠外开口尽量靠外4 髓腔锉扩髓髓腔锉扩髓 5 试摸调整颈长试摸调整颈长 案例案例 正位略微内翻正位略微内翻 侧位略前倾侧位略前倾3 绞刀远端扩髓绞刀远端扩髓 22手术中常见错误 旋转中心不佳旋转中心上移外移，除了造成下肢短缩臀中肌无力外，也会早期假体松动旋转中心上移外移，除了造成下肢短缩臀中肌无力外，也会早期假体松动23手术中常见错误 外展角前倾角不理想小技巧：术中如何通过透视判断前倾角小技巧：术中如何通过透视判断前倾角24手术中常见错误 假体边缘出现透亮线压配良好的髋臼压配良好的髋臼 区出现透亮线的髋臼区出现透亮线的髋臼如果如果 区和区和 区出现透亮线则更糟糕，透亮线的存在往往是由于非同心圆磨挫导区出现透亮线则更糟糕，透亮线的存在往往是由于非同心圆磨挫导致的，影响骨长入，可能会引起早期松动。致的，影响骨长入，可能会引起早期松动。25手术中常见错误 股骨侧错误3、前后倾1、假体小 2、内外翻 4 假体选用不当： 72岁， 6年前行股骨颈骨折国产人工股骨头骨水泥固定。26影响假体使用寿命的因素1、技术因素：没有好的位置、角度、骨包容和初始稳定性的一个不成熟的手术，导致松动脱位。2、材料因素：金属骨小梁假体和优质涂层的出现大大提高的骨长入率。特别是金属骨小梁的出现，理论上 2个月就能实现有效骨长入，也使原来要求假体骨接触面要求从 50%以上明显下降。 国产关节在材料和工艺上都存在明显差距。3、患者因素：畸形程度和骨量，活动强度影响，年龄骨质疏松等。4、磨损因素：由于优质陶瓷和高交联聚乙烯的出现，陶瓷头 +高交联聚乙烯内衬的配置，基本可实现终身使用。5、其它因素：感染还是近期（ 2年内）失败的主要