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文档简介

瘢痕:物理、生物、化学等因素的损害作用于人体皮肤 (粘膜) 软组织,导致皮肤 (粘膜) 软组织的严重损伤而不能完全自行正常修复,转由纤维组织替代修复留下的即影响外观又影响功能的局部症状。 瘢痕子宫:剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫治术,人工流产等,其中以剖宫产术最为常见。 瘢痕子宫妊娠瘢痕子宫妊娠 Scarred Uterus Pregnancy剖宫产瘢痕妊娠 (cesarean scar pregnancy)普通瘢痕妊娠 ( uterus general scar pregnancy)正常妊娠子宫瘢痕妊娠 术后数小时:切口边缘粘合在一起,由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。 术后 3天:平滑肌细胞再生,修补缺损,新生血管及淋巴管形成。 术后 5天:纤维母细胞产生胶原,宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。 术后 12天,疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。 另有发现,剖宫产术后半年内者,取原疤痕做病理检查,仅少数切口疤痕肌肉化,大部分疤痕为纤维结缔组织,平滑肌纤维变性。 剖宫产术后半年至一年妊娠者,切口处肉芽组织和普遍增长的纤维组织,平滑肌细胞间广泛的结缔组织,其间众多纤维母细胞、淋巴细胞。 术后 23年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后,疤痕将随术后再孕时间的延长而退化,疤痕组织也明显失去原器官结构。 超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况: 、 、 级。 病因不明:可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。 发病机制: 由于底蜕膜发育不良或缺损,滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层,并不断生长,绒毛与子宫肌层粘连植入,甚至穿透子宫肌层 。 由于此处缺乏肌纤维,加之有手术瘢痕则不能有效止血,从而发生难以控制的大出血。 内生型 1: 羊膜囊种植在疤痕上,在子宫峡部和宫腔中生长,此种可进展为活产 2, 但也增加了 植入 部位大出血危险 ,个别形成 低置或前置胎盘 , 加之此处缺乏肌纤维,不能有效止血,从而发生难以控制的大出血 . 外生型 1 : 妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位,向子宫肌层生长,在早期即可导致子宫破裂或大出血。病情多变,即便诊断明确,治疗相对棘手。1.Ultracound Obstet Gynecol, 2000, 16( 6): 592-593.2. J Obstet Gynaecol,2007,27( 6) :624-625. 定义:受子宫内膜损伤或病变所产生的瘢痕影响的妊娠。 常见原因:人工流产,子宫内膜炎,分娩等 子宫疤痕对受精卵、胚胎、胎儿及分娩过程产生影响的一系列疾病 流产:早期妊娠由于滋养层发育不全或有蜕膜炎 ,使绒毛血管梗塞 ,绒毛水肿 ,滋养细胞缺血、缺氧 ,而发生退行性变并致胚胎死亡 胎儿生长受限:胎盘血循环障碍 ,胎盘功能不全 ,胎儿缺氧,故胎儿生长受限、死胎 前置胎盘: 瘢痕形成,在受孕时蜕膜发育不良,使孕卵种植下移 ;或者因子宫内膜血供不足,为获得更多血供而致胎盘面积增大 妨碍迁移:子宫疤痕处对特异性伸长不利,而致原来位置较低的胎盘不易向上迁移 胎盘粘连、植入 胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表面,不易自子宫肌壁剥离称为胎盘粘连 胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表面,不能自子宫肌壁剥离称为胎盘浅层植入 胎盘绒毛膜侵蚀子宫肌层称为胎盘深层植入 胎盘绒毛膜滋养层穿透子宫肌层到达腹膜或者穿透腹膜,甚至有时会到达临近的组织结构,如膀胱,称为胎盘浆膜层植入 内生型: 结局有可能继续妊娠,甚至能活产;前置胎盘 ,胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂风险高瘢痕子宫妊娠剖宫产瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠正常妊娠外生型: 妊娠早期就有子宫破裂、出血可能流产,胎儿生长受限,前置胎盘 ,胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂可能 绝大多数妇产科经典论著对疤痕子宫中期妊娠引产持审慎态度,终止妊娠多以剖宫产为主 : 2004年曹泽毅主编的 中华妇产科学 将距前次剖宫术不足 2年的疤痕子宫列为利凡诺引产的禁忌证 , 水囊引产疤痕子宫禁忌 2004年中华医学会主编的临床技术操作规范:计划生育分册 20世纪 70年代后随着各种监护手段不断普及( B超)及剖宫产技术的提高,术后抗生素应用,瘢痕愈合情况改善。瘢痕子宫阴道分娩者增多。 国内外文献报道认为,瘢痕子宫再次妊娠在严密观察下中孕引产的安全性较为肯定。医院 孕周 米利利 药 流 水囊破裂出血 失败杂 志 发 表 时间四川省人民医院 13-26 4 50 0 1 0 3 2 中国 计 划生育学 杂 志 2002江 苏连 云港市中医院 16 22 68 0 0 0 0 0 0 现 代 妇产 科 进 展 2004哈 尔 滨 医科大第一 临 床医学院 13-15 0 0 5 0 5 5 5 中国 实 用 妇 科与 产 科 杂志2004河南省新 郑 市人民医院 12 26 60 0 0 0 0 0 0 职业 与健康 2006福建省建瓯市 妇 幼保健院 13-28 0 0 32 0 0 0 1 现 代 预 防医学 2006安徽医大一附院 20-31 0 15 6 10 0 0 2 中国 妇 幼保健 2007贵 州省 铜 仁市 103地 质 医院 21 0 1 0 1 1 1 中国 计 划生育学 杂 志 2007北京 妇产 医院 13-35 54 0 36 0 1 2 3 中 华妇产 科 杂 志 2010合 计 342 186 66 79 11 7 11 14 文献检索表明:在 9篇核心期刊中 342例疤痕子宫中期妊娠引产,有 14例失败, 7例子宫破裂, 0例死亡,引产成功率 95.9 %。 186例米非司酮联合利凡诺引产, 66例单用利凡诺引产, 79例米非司酮配伍前列腺素类引产, 11例水囊引产。住院号孕 产次距前次剖时间引产原因孕周 胎 盘位置子 宫下端疤痕厚度引 产 方式 出血 阴道用 药及利凡 诺至分娩190099孕 3剖113年计划外15+3 后壁低置正常 米非司 酮 150mg分次口服 +48h后卡孕栓 0.5mg置入阴道上 q2h,每天最多 5次 +钳 刮(卡 5+2)40 36191937孕 4剖26年 计划外19+3 底前壁4.8mm同上(卡 4+2) 50 36192635孕 4产 1剖 14年 胎儿畸形25+5 底前壁5.1mm米非司 酮 150mg分次口服 +48h后利凡诺 100mg羊穿100 361.利凡诺 单纯利凡诺引产a羊膜腔外注射,仅适用于小于 16孕周b羊膜腔内注射 利凡诺引起的宫缩不是自发宫缩 ,有时可引起宫体部收缩过强 ,而中期妊娠的宫颈管不成熟 ,宫颈扩张的潜伏期长 ,持续强烈的宫缩作用于未成熟的宫颈 ,可致宫缩乏力 ,产程延长 ;而宫缩乏力可致胎盘胎膜残留 ,子宫出血增多。 另外胎儿及附属物可经未充分扩张的宫颈强行排出 ,造成宫颈撕裂 ,亦有可能因宫口紧子宫收缩强 ,导致子宫下段疤痕破裂危及生命 米非司酮 +利凡 诺 米非司酮为抗孕酮类药物 ,米非司酮药物半衰期为 24h. 能解除孕激素对子宫的抑制性 , 增加子宫对前列腺素的敏感性促进宫颈成熟 ; 可减少胎盘的血液供应、使绒毛和脱膜组织缺血变性坏死,易剥脱 王婷 ,吴静 . 米非司酮对子宫内膜作用的研究进展 J .现代妇产科进展 ,2003 ,12 (4) :2952297 采用口服米非司酮 48h 后羊膜腔内注入利凡诺尔 ,使利凡诺尔在米非司酮作用于 子宫颈 和 子宫肌 的基础上引发宫缩 ,从而使宫缩与宫颈软化扩张相互协调 ,产程缩短 ,减少胎盘胎膜残留子宫出血、宫颈撕裂伤等并发症 ,是目前疤痕子宫引产较理想的方法2.米非司酮 +前列腺类 米非司酮 +米索前列醇 国内外对孕中期瘢痕子宫孕妇应用米索前列醇有很多研究,有口服、舌下含服、阴道用药等方法,并认为安全,不增加子宫破裂的风险。 但也有研究认为对瘢痕子宫 ,妊娠周数较大 ,尤其是妊娠 12 周以上者,不适宜应用米索前列醇药物流产 ,否则易致瘢痕子宫破裂 ,被迫切除子宫 ,甚至危及患者生命 何秀萍 ,安牧尔 ,吴春凤 .药物流产致瘢痕子宫破裂 5 例临床分析 .中国实用妇科与产科杂志 2004 ,20(1) 米非司酮 +卡孕栓(阴塞) 卡前列甲酯栓:商品名卡孕栓,是前列腺素的衍生物,半衰期非常短,少于 1min。其药理作用为孕激素受体拮抗剂,对妊娠子宫有强大的兴奋作用,并可使宫颈胶原分解活性增强,是宫颈松弛软化,随孕周增加敏感性提高。 北京妇产医院运用米非司酮 50mg bid口服, 48h后根据不同孕周给与卡孕栓 0.51mg置入阴道前壁中上 13 ,首次孕周 20周 1 mg20 周0.5mg,以后据宫缩 q2h0.5mg,用于疤痕子宫中期妊娠引产 36例,成功 35例,成功率 97%, 1例孕 21周子宫破裂,行剖腹探查修补。 邹丽颖,范玲,疤痕子宫孕妇孕中晚期引产的方法探讨,中华妇产科杂志 2010, 45,( 1)2008年中华医学会妇产科学分会产科学组制定的 妊娠晚期出宫颈成熟与引产指南 将瘢痕子宫列为晚孕引产的禁忌症。普贝生 说明书将有子宫大手术史列为禁忌 用于妊娠晚期需要引产而宫颈条件不成熟的孕妇。 每次阴道内放药剂量为 25,放药时不要将药物压成碎片。如后仍无宫缩,在重复使用米索前列醇前应作阴道检查,重新评估宫颈成熟度,了解原放置的药物是否溶化、吸收。如未溶化和吸收者则不宜再放。每日总量不得超过 50,以免药物吸收过多。 如需加用缩宫素,应该在最后一次放置米索前列醇后小时以上,并阴道检查证实药物已经吸收。 使用米索前列醇者应在产房观察,监测宫缩和胎心率,一旦出现宫缩过强或过频,应立即进行阴道检查,并取出残留药物。 有剖宫产史者或子宫手术史者禁用。 -引自 2008年妊娠晚期出宫颈成熟与引产指南 孕妇患有心脏病、急性肝肾疾病、严重贫血、青光眼、哮喘、癫痫者禁用。 有剖宫产史和其他子宫手术史者禁用 。 胎膜早破者禁用前列腺素制剂。 主要的副作用是宫缩过频、过强,要专人观察和记录,发现宫缩过强或过频及胎心率异常者及时取出阴道内药物,必要时使用宫缩抑制剂。 已临产者及时取出促宫颈成熟度药物。-引自 2008年妊娠晚期出宫颈成熟与引产指南 适应症 妊娠足月(孕 38周后) 宫颈 Bishop评分小于或等于 6分, 单胎头先露有引产指征且无母婴禁忌症。禁忌已开始临产时已破膜时正在给催产素时当病人不能有持续性强而长的宫缩时,如:a 有子宫大手术史b 有宫颈手术史c 严重头盆不称d 胎先露异常e 可疑胎儿宫内窘迫f 难产或创伤性生产史g 三次以上足月产正在患盆腔炎或有盆腔炎史有原因使人相信可能发生对PGE2过敏时多胎妊娠 -引自普贝生说明书 Nielsen分别用 1538例和 1008例有瘢痕子宫的大样本例数对足月引产及催产进行了统计报道 ,瘢痕子宫妊娠引产、催产成功率较高 ,阴道分娩率达 922%,其潜在的并发症瘢痕子宫破裂的发生率仅为 009%。Nielsen MD. Rupture and dehiscence of cesarean section scarduring pregnancy and deliveryJ. ObstetGyneco,l 1989, 160(3): 569-572. Bruce等 121在美国 11所医院进行 5年多的研究,对 1686例子宫下段横切口剖宫产后再次妊娠妇女进行阴道试产,成功率为 68%,子宫破裂仅 1.7%0。 并指出,如果允许所有具有试产条件的剖宫产术后再次妊娠妇女阴道试产,则美国每年将减少 20万例剖宫产。 Bruce L, Flamm MD, Lawrence A, et al. Results of 5-year multicentar collaborative study.obstet Gynecol, l990, 76:750 瘢痕子宫已成为产科降低剖宫产率的障碍 国内外文献报道 , VBAC成功率在 341% 92.2%之间 Goldman研究显示 ,产科医生对再次剖宫产的倾向性决定了产妇在多大程度上接受剖宫产术后阴道分娩。 Goldman G. Factors influencing the practice ofvaginalbirth aftercesarean section J. Am J Public Health, 1993, 83: 1104-1108. 最近 Cochorane 数据库中的一篇系统评价结论表明 ,对于剖宫产后的孕妇 再次妊娠 选择 引产和再次剖宫产各有优缺点 , 效果的差异没有统计学意义。 Jm Dodd ,Ca Crowther. Elective repeat caesarean section versus inductionof labour for women with a previous caesarean birth. Cochrane Dat

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