CABG术后抗血小板治疗的优化管理ppt课件

CABG术后抗血小板治疗的优化管理1病例分享 张 X，男， 66 y/o， 2015.6.30入院 入院诊断： CAD（ LM+3VD）， AMI，轻中度二尖瓣反流，心功能 级 既往史：高血压病（极高危组）； 2型糖尿病；陈旧性脑梗史2CAG dLM /osLAD /osLCX前三叉严重病变（ 98%），RCA全程弥漫性严重病变（ 98%）3术前 UCG（ 7.28） LA： 43 LVED： 60 LVES： 50LVFS： 17% LVEF： 34%1、左房、左室内径增大，整体收缩功能明显减退。2、乳头肌功能不全伴轻中度二尖瓣反流。3、左室弛张功能中度减退。4手术风险评估 BMI： 30.45； 2型 DM：代谢综合征 肾功能： Cr 75， Ccr 62ml/min（ Cockroft-Gault） （ 7.27） aTNI： 0.02ng/ml； BNP： 262pg/ml SYNTAX Score： 44 术前 EuroSCORE： 13（ additive）(predicted mortality) 38.15%（ logistic)5手 术 情况 7.29气静全麻下行 OPCAB： LIMA LAD， AO OM(SV)，AO PDA(SV)，靶血管条件差。术中 TEE：轻度二尖瓣反流， LVEF 33%。手术顺利6术后处理 DA 5 8ug/kg/min强心，硝甘扩冠，维持循环和内环境稳定 液体管理：早期适当给予血浆，维持有效容量，并加强利尿，根据 CVP、 PAP、 PAWP及 Lac调整液体量和补液速度 尽早抗血小板治疗：术后置入胃管， 6h给予拜阿司匹林 100mg7后续治疗 术后第一天 7AM拔除气管插管 Echo：二尖瓣轻度反流， LVEF接近 40% TEG：阿司匹林抑制率 1.80%，氯吡格雷抑制率42.50% 术后第一天上午开始贝林达 90mg Bid+拜阿司匹林100 Qd双抗血小板治疗 ，同时给予立普妥 20mg Qn，加强血糖管理（强化目标血糖 10） 继续加强强心、利尿治疗，口服抑酸剂8预后 术后第 3天出 ICU，术后第 9天出院 出院前复查 Echo：二尖瓣轻微反流， LVEF 44%9面 对 血管条件差、高危的患者 手术是决定预后最关键的因素 ，对冠脉解剖和病变的理解、桥血管吻合技术决定患者的命运，桥流量检测必须进行 为了保证 SVG的远期通畅率、延长患者无病生存时间，术后必须采取积极的药物治疗方案：硝酸酯类药物 +优化的抗血小板治疗 +他汀类药物 +强化的血糖控制 +对慢性心功能不全的治疗10半个世纪探索：抗血小板药物不断创新196119881991199720112009FDA批准的口服抗血小板药物双嘧达莫阿司匹林噻氯匹定氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛Ueno M, et al. J Atheroscler Thromb 2011;18:431-42. 112011ACCF/AHA CABG指南 12012 ACCP抗栓指南 22013 ACCF/AHA STEMI指南 32013 抗血小板治疗中国专家共识 42014 ESC心肌血运重建指南 51. Hillis LD, et al. Circulation. 2011;124:e652 e735.2. Guyatt GH, et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S47S3. OGara PT, et al. Circulation. 2013;127:e362-e4254. 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会 . 中华心血管病杂志 . 2013;41(3):183-1945. Windecker s, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehu278阿司匹林 对 CABG仍然重要 之前阿司匹林治疗者，术前持续使用阿司匹林 如果术前中断阿司匹林应在术后 6h内及时恢复并持续用药多 项 指南推荐：CABG围术 期阿司匹林治疗12氯吡格雷：被证实较安慰剂降低 ACS患者心血管事件的复合终点研究 治疗方案 主要终点 结果 (%) p值CURE1氯吡格雷负荷 300mg，维持 75mg/d vs.安慰剂 心血管死亡 /心梗或脑血管事件9.3 vs. 11.4 0.001CURE PCI2 同 CURE研究方案心血管死亡 /心梗或 30天紧急TVR4.5 vs. 6.4 0.03CURRENTOASIS 73氯吡格雷双倍剂量 vs. 标准剂量心血管死亡 /心梗或脑血管事件 (30天时 )4.2 vs. 4.4 0.30CURRENT PCI4同 CURRENT研究方案心血管死亡 /心梗或脑血管事件 (30天时 )3.9 vs. 4.5 0.0391. Yusuf S, et al. N Engl J Med 2001;345: 494-5022. Mehta SR, et al. Lancet 2001; 358: 527333. The CURRENT-OASIS 7 Investigators. N Engl J Med 2010;363:930942.4. Mehta SR, et al. Lancet. 2010;376(9748):1233-43.5. Hamm CW, et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054.2011 ESC NSTE-ACS指南 5：13CABG术 后阿司匹林 +氯 吡格雷双抗治 疗较单 用阿司匹林 显 著降低静脉 桥 血管 闭 塞 风险41%P=0.002Deo SV, et al. J CARD SURG. 2013;28:109116非体外循环 CABG患者，桥血管闭塞风险进一步降低 14% 入选 11项研究（ 5项随机对照研究， 6项观察性研究）共 25728例 CABG术后患者 比较单用阿司匹林和阿司匹林 +氯吡格雷的疗效 主要终点：冠脉造影或 CT造影确定的大隐静脉桥通畅率阿司匹林 +氯吡格雷的双抗策略已广泛用于临床14 如果怀疑患者可能因 CYP2C19 PM型而面临中高度的风险时，应考虑在开始治疗前行基因检测 应同时进行基因检测和血小板功能检测 替代氯吡格雷的治疗方案：使用替格瑞洛（贝林达）或普拉格雷（中国尚无此药）15优化的抗血小板治疗 最优选的方法是术前测定氯吡格雷的药物基因组学16PLATO-CABG亚组 ：与 氯 吡格雷相比，替格瑞洛 显 著降低 CAGB术 后死亡 风险曲线在 1个月即明显分离K-M估算全因死亡率（%）CABG术后时间（月）HR： 0.49（ 0.32-0.77）， P0.01氯吡格雷替格瑞洛51%P0.01CAGB术后全因死亡Held C, et al. J Am Coll Cardiol. 2011 Feb 8;57(6):672-84. 17PLATO-CABG亚组 ：与 氯 吡格雷相比，替格瑞洛 显 著降低 CAGB术 后心血管死亡 风险曲线在 1个月内即明显分离CAGB术后心血管死亡K-M估算心血管死亡率（%）CABG术后时间（月）HR： 0.52（ 0.32-0.85）， P0.0148%P0.01Held C, et al. J Am Coll Cardiol. 2011 Feb 8;57(6):672-84. 氯吡格雷替格瑞洛18替格瑞洛不增加 CABG术 后出血 风险Held C, et al. J Am Coll Cardiol. 2011 Feb 8;57(6):672-84. 19总 结 半个世纪探索：抗血小板药物不断创新 1 阿司匹林的探索：证实单抗治疗获益 2 早期 P2Y12受体抑制剂的探索：双抗治疗广泛用于临床 3,4 新一代 P2Y12受体抑制剂的探索：带来更优双抗治疗方案 5,6,7 新一代 P2Y12受体抑制剂替格瑞洛，用于 CABG患者中的获益同样得到证实 较氯吡格雷 降低 CABG术后 1年全因死亡达 51%，降低心血管死亡48%， 同时 不增加 出血风险 81. Ueno M, et al. J Atheroscler Thromb 2011;18:431-42. 2. Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration, et al. Lancet 2009; 373(9678):1849-1860.3. Hamm CW, et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054.4. Deo SV, et al. J CARD SURG. 2013;28:1091165. Wiviott SD, et al. N Engl J Med 2007;357:2001-156. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:104510577.