抑郁症的中医辨

抑郁症的中医辨由于传统抗抑郁化学制剂毒副作用大，新一代制剂虽则副作用较小，但价格高、疗程长，加之约有 20% - 40%或更多的患者对其反映不良而称为“难治抑郁症” 。有的治疗方法(如电休克)虽然有效，由于机理尚未充分阐明而难以为患者所接受，因而依从性差，复发率高，疗效不如人意。临床实践证明，中医对于本病的认识与诊断，虽与现代医学理论体系或分类的方法不同，但有疗效好、奏效时间较快、副作用少、具有滋补强壮功效等优点，因而特别适合于老年患者及兼有并发症者，为此本文稍作讨论。一、病名源流与诊断1中外文献比较 现代医学对抑郁症临床症状的描述，据考始于几个世纪前的 Hippocrates，但中医文献对于情志或情绪病症的描述与治疗虽然极为简单，至少已有两干五百年历史。如中医经典黄帝内经已有治疗“狂怒”的生铁落饮方：灵枢邪客载有治疗失眠(“目不瞑”)的半夏秫米汤，并已形成比较完整的理论。如素问疏五过论认为暴乐暴苦、暴喜暴怒、社会地位或生活环境的改变，某些愿望得不到满足是“脱营” 、 “失精”等病症的病因。这与现代医学心因性疾病、抑郁症多与生活事件和心理应激有关的研究非常接近。并有喜、怒、悲(思) 、忧、恐等五种情志活动与心肝脾肺肾五脏有关的说法。病机十九条称“诸气愤郁，皆属于肺” ， “郁”有痞闷、奔迫等意。此外，笔者已经注意到抑郁症的“抑郁”一词，早在公元前就与屈原、贾谊的事绩文论相联系，被司马迁、班固收录于史记 、 汉书之中，只是当时写作“堙郁”或“壹郁” ，都有淤塞不通之意。在医圣张机的著作中，记载有许多可治疗情感障碍的有效良方，至今仍在沿用。如治疗悲伤想哭“脏躁”症的甘麦大枣汤，治疗虚烦、失眠的酸枣仁汤疗效都很好。而千金方中枕中丹，对治疗失眠，改善记忆力有良效；到了金元时期，医家很重视使用心理治疗和行为疗法之类非药物治疗，代表如张子和。而朱丹溪治疗“六郁”以越鞠丸加减，虽与今天抑郁不同，但若病机契合，用之也往往有效。因此，中医虽然没有形成类似现代医学那样辩治抑郁症的规范与标准，但以对症方药治疗病人，常能收到意想不到的良效。2现代医学的诊断与中医辨治 根据抑郁症基础与临床一书的介绍，国际国内虽然对本病的诊断标准小有出入，但基本都涉及主要症状(9 项症状中不少于 45 项；持续时间 2 周以上)，达到一定严重程度，可排除其他原因或疾病所致的抑郁，加上抑郁症评定量表的使用，基本上足以保证本病诊断规范的一致性。由于 9 项症状涉及患者抑郁心境，快感、疲劳感、食欲、思维和运动、睡眠障碍、躯体感觉、激动或焦虑是否等多项内容。对于传统中医来说，其中的任何一项都可构成独立的病症名称，如睡眠障碍称为失眠；食欲不振称为厌食；性欲低下称为阳萎因此，符合现代医学抑郁症诊断的患者，可能因其主症状的不同而中医称之为不同病症名称。一些同是抑郁症的患者，也很可能由于症候的差异被中医诊断为病名各异的疾病。例如，在抑郁症基础与临床一书中，汤氏将其分为肝气郁结、气郁化火等 7 个症型。而传统中医除了上文提到的脱营、失精、脏躁、失眠等而外，余如惊悸、惊恐、眩晕、健忘、劳倦、耳鸣、胁胀、胸闷等都可以是中医方书中的常用病症名称。而备家对每一抑郁症患者的病机分类，也可能随着阅历和认识能力的差异而有所不同。现代医学的病名诊断与中医辨证分型的结合，将对提高本病的诊断水平和科学研究程度产生有益的影响。科学研究程度产生有益的影响。二、中医辨证论治之我见1诊断要点 鉴于本病常有焦躁、惊恐、疑病，反复就医，病程较长，病史叙述或杂乱冗长、或懒言寡要，如何利用有限的门诊时间获取必要的病象信息，是牢牢掌握诊断的主动权、赢得信任和争取患者配合的关键。笔者通过“三望四问”常能获得比较准确的第一印象。三望：望神色、望舌、望指甲；四问：问病程、问睡眠、问是否感到委屈或想哭、问患者自己觉得哪里最感不适。这是因为抑郁患者多呈愁眉不展；舌尖红赤必有烦心、急躁；望指甲常能推知患者以往的情绪状况。病程不足两周者急性感染的可能性较多，即使存在丧恸效应或情绪问题，都应暂缓考虑为本病。鉴于多数抑郁症有不同形式的睡眠障碍，如焦虑者入睡难，抑郁者多早醒，或多梦，睡眠较浅，或梦中惊醒；或睡眠过多。故必问睡眠。而夜尿次数增多者除了心因性疾病和心衰、尿路感染等病，需注意糖尿病问题。此外，抑郁症或情感障碍常常想哭，感到委屈。加上患者的自觉之症状，并辅以抑郁自评量表，排除躯体病与其他精神或心理障碍，从中识别抑郁症便非常容易。2关于辨证分型 有关本病的辨证分型，笔者认为可繁可简。如果划分过细，仅睡眠障碍就可分为 45 型；如果提纲挈领，则四型已能概括诸症。笔者习惯于在辨证分型基础上随症加减，常能收到满意疗效，这 4 个基本型为：肝气郁结型或加味逍遥散证：用于气恼或情志不遂所致肝郁气滞、呃嗳痞闷、脾运失健、胁痛烦闷、神疲纳少、头痛目眩、自汗盗汗、月经不调、脉象虚弦。方用柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、炙甘草、丹皮、栀子。大便干涩可加干生地；呃嗳重者加旋复花、佛手柑；委屈欲哭加淮小麦、大枣，胁痛甚者加元胡、川楝子；脾失健运加甘松醒脾；胃阴虚加石斛、玉竹。总之，本方应用最广，加减法也难以尽述。心脾两虚型或归脾汤证：用于心悸、健忘失眠、记忆力下降、食少怠倦、面色萎黄、脉细缓弱、舌见胖大有齿、苔淡薄白。方用：白术、茯神、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、炙甘草、当归、远志；便溏或妇人带下加乌贼骨、葛根；身痛加秦艽，寒者_力桂枝、川乌；热痛加桑枝；并按疼痛部位酌调、按归脾汤原汤无当归、远志，二味系校注妇人良方增补，于病情更为契合。胆胃不和型或十味温胆汤证：证见痰热内扰，虚烦不得眠，饮食少思，触事易惊，胸闷痞，心虚胆层，坐卧不安。脉滑舌腻。方用：半夏、枳壳、陈皮、茯苓、枣仁、远北京中医药学会建会 50 周年暨学术年会论文集志、五味子、熟地、人参、粉甘草、生姜、红枣。胸闷咳嗽有痰加瓜萎、旋复花；湿热重或失眠甚者加黄连、肉桂。心肾不交型或加减枕中丹证：证见烦躁失眠或眠而早醒，甚至睡眠过多，心悸自汗，健忘神疲，头眩耳鸣，惊恐疑病。可于千金原方中加茯神或茯苓。方为龟板、龙骨、菖蒲、远志、茯苓。血虚加生芪、当归；颈、臂痛加葛根、姜黄；便溏加炒扁豆、乌贼骨；腰痛加牛膝、杜仲、寄生、秦艽；老年虚风欲动加天麻、川芎、菊花、夜交藤；乏力、腹中冷痛合小建中汤，余可类推。三、病案举例例 1刁某，女，73 岁，本市某医院退休员工。1997 年 10 月 10 日初诊。患者自述早有“神经衰弱” ，睡眠一向很差，当时用药治疗还能坚持工作。50岁时丧偶孀居，55 岁退休后病情更加严重。近三月来屡到医院门诊，烦躁想哭，甚至想跳楼结束生命而诊为生命。时舌尖红，舌淡红少苔，双眉紧锁，大便干结，脉细数无力。方用枕中丹、甘麦大枣汤、当归补血汤加炒栀子等出入。方为：龟板 20g(先煎) 、龙齿 10g(先煎) 、菖蒲 10g、茯苓 20g、炒栀子 15g、当归10g、生芪 30g、丹参 20g、夜交藤 30g。三剂，水煎服，日两次。患者于 10 月 13 日来复诊，盛赞上方极有效验，已不烦躁，不想哭，睡眠明显好转，仅感稍有头晕、口干，遂于上方加减，继服五剂。直到 98 年 1 月12 日复因脘腹不适、大便不爽再次就诊。尽管仍有明显的抑郁症症状，如轻度的心悸、胸闷、睡眠状况稍差，但患者述上次五剂药后适因老家来客，心情一直很好，自认为病已治愈，故未复诊。遂为拟舒肝理气和胃健脾方药七剂。其间曾两度随访，健存至今。仅来眼科诊治眼病。最近一次随访精神良好。例 2昝某，女，33 岁，1993 年 11 月 5 日就诊。患者青年时期因婚恋问题屡感心情不好，生气、烦躁、爱哭、睡眠很差，屡治少验。二月前因症状加重，经外院检验发现乙型肝炎后住入某院。入院后经中西药治疗二月余，症状及化验指标无改善。复因病友问谈到婚姻预测等敏感问题，恰值丈夫经商在外，遂生轻生之心，烦躁失眠，种种不安不适，纷至沓来。遂由其母陪同出院，前来门诊。诊得脉细而弦，舌尖红，便于，胁胀纳少，时欲大哭，证属肝胆炎火。方以丹栀逍遥合枕中丹去龟板加枣、麦，一月而肝功基本正常。其间曾配合针剂、心理治疗，每周一次。三月后抑郁症状获较好控制，改汤剂为膏剂，以原方加减水煎膏，继服一年，自觉康复而停药。近因上呼吸道感染而来诊，诉说五年来未再出现抑郁症复发情形。例 3李某，60 岁，某校教授，博士生导师。患者于 1998 年初出国讲学，因工作紧张，所在国语言水平低，特别惧怕周末假日就诊不便，偶于 2 月一次在商厦购物时突感头晕，遂往医院就诊。经核磁共振等多种理化检查无阳性发现。服用国外所给药物亦未奏效。于 4 月 20 日回国，次日即来就诊。当时诊为肝火眩晕，症属心因性疾病，以丹栀逍遥散合天麻、川芎、菊花、葛根、南星等五剂。未见明显疗效。复诊时查自评抑郁量表，得分为 46 分(轻度抑郁)，复用中药七剂，总在拟效非效之间。后应其家属之约，为其进行心理治疗(心身调节疗法一改良版，方法拟另文介绍)，当即奏效，未再用药。一年后携夫人来访，告知治疗后病愈未复发。笔者也告诉患者为隐匿型抑郁症。从以上病例 1 可证，即使病程较长，多次复发抑郁症，中药治疗可以收到快速控制病情之效；例 2 则有严重并发症，经年余治疗，收到两病均愈之功；例 3 说明心理治疗的有效和必要。近年，笔才治疗抑郁症颇多，多数在 35 剂中药后即可使症状明显改善，平均治疗期约 3 月。也有特别难治的抑郁症，虽经抗抑郁剂治疗 612 个月未效，而改中药治疗，一周后呈显效的实例，甚至有病程达 40 年左右的老年抑郁症短期获效的子例。由于随访时间尚短，故难作统计报告。四