xxx人民医院药剂科

Xxx 人民医院药剂科质量安全管理与持续改进评价标准项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分51.在临床用药过程中贯彻落实药品管理法、 医疗机构药事管理暂行规定等有关法律法规，有保证落实的重点措施，有效果 评定与改进措施，制定医院“ 药品目录”，满足临床及医保患者的用药需求缺法 规文件工作人 员对 相关法律法规内容不了解缺落 实法律法 规的重点措施缺效果 评定与改 进措施记录缺医院 “药品目录”文件或无落实“药品目录”的措施“药品目录”未能得到落实或药品供应比例达不到要求0.50.5111172.建立医院药事管理委员会并正常开展工作。要求人员组成符合规定，有明确职责，定期召开会议，有记录，制定本院“临床用药指南”或“抗菌药临床应用管理规定”，并起到规 范医院临床用药行为的作用。讨论同意引进新药 和删除药品，讨论医院用药中存在问题，并提出干预措施，建立新药申请制度与程序药事委 员会未正常开展工作或开展工作无记录药事委 员会活 动内容不符合职责要求未对临 床用 药及药品引进与删除进行讨论与干预药剂 科对药 事委员会讨论决定的事项未能进行贯彻执行未建立新 药 申请制度与程序或未得到落实药事委 员会成 员对申请新药程序不了解11.511.511（一）依法执业15 分3药剂科主持药事委员会日常工作，定期或不定期向药事委员会报告药事管理工作情况药剂 科未及 时向药事委员会报告药事管理工作未对药 事管理工作提出意见和整改措施1.51.5101.门诊：要求门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有利于和患者进行面对面交流及交待用药注意事项，有文明服务规范及用语 ，有合理用药的宣教设施，有为 特殊患才（如伤残）服务的规范， 设立门诊用药咨询服务，有门诊处方审核制度，要求处方复核率100%，合格率 100%无文明服 务规 范及用语或工作人员未落实无合理用 药 宣教设施缺少 为特殊患者服 务的规范或未给特殊患者提供服务未设 立用药 咨询或药师提供的咨询不能满足患者需要门诊处 方复核率、合格率达不到100%22222（二）服务与安全20 分 42.急诊：急诊药房应提供全天候的服务，应有“ 急诊用药目录”，并确保药品供应，急诊药品应 能满足急诊、危重病人突发公共 卫生事件临床救治工作的需要，制定突发事件药品应急预案、制度及程序，并有质量与品质保障的机制无“急诊用药目录”药品供 应不能 满足各种应急情况的救治需要或储备不足未制定急救应急用药应对预案或对预案未进行定期演练12163.住院药房：能为住院患者提供全天候的药学服务，夜间药品供应的及时性，药品供应种类应 能满足临床需要，实行单剂量配 发药品，应建立静脉药物配制中心，以完成肠外营养和细胞毒化疗药物的静脉加液混合配制工作。并制定相应的质量管理规定和操作规程，有安全、有效、及时的配送管理流程，工作人员实行许可与准入管理。药品供 应不能 满足临床需要未实 行单剂 量配发药品未建立静脉药物配制中心411项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分121.建立药品质量监控体系：药剂科门有质量管理与持续改进方案，成立质量监控组织，制定医院制剂、购入药品、在用药品监控制度和措施。有药品质量监测的 设施、设备有工作规范，有药品质量检测的各项工作记录和检验记录，有药品发现质量问题时的 应急措施（换药、召回）和实施情况，质量管理组织应定期召开工作会议，体现质量管理持续改进。医院使用的药品全部是国家批准上市的药品缺质 量管理与持 续改进方案未成立 质量 监控组织缺药 品质量 检测的工作记录和检验记录无发现质 量 问题时处理的应急措施质量管理工作未体现持续改进科室工作人员对质量管理与持续改进工作情况不知晓222222102.药品供应、调剂管理：药品应 在安全、整齐、清洁的环境中分类定位储存、准备和配发，对麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品按国家有关规定进行管理与储存，有严格的使用管理规范与程序。要求库内药品标签清楚，储存适当，避热避光。有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序，并能得到切实执行。有对处方的审查（如配伍禁忌、超剂量、滥用等）、核对、调剂、发药的程序与管理制度。药品调配差错 按规定程序及时报告药品未分 类 定位储存麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品等未按国家规定管理与储存药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序未得到切实执行或发现变质、过期药品未对处 方进 行有效审查与核对或发现问题未给予及时有效干预出现药 品调 配差错，未及时上报或未采取补救措施22222（三）药品质量监控25 分33.建立与完善药学管理信息系统，与 HIS 系统联网运行，能动态反映质量安全的各种影响因素，能为临床提供药学咨询服务未能 应用药 学管理信息系统进行质量安全监控未能 给临床提供 药学咨询服务12（四）人力资源配备管81.主任及学科带头人、各专业组长资质符合要求，学历层次、各级人员比重符合要求，有药学技术人员实际能力和工作业绩考评的制度与规范，有药学技术人 员资质的准入管理制度与规范，有主管药师及以上人员的资格、 实际水平、能力和工作业绩的评 价无各 级人员业绩 考评的制度与规范未对 各级人 员工作能力、工作业绩进行有效评价无药 学技术 人员资质的准入管理制度与规范药学技 术人 员资质不符合要求，每人次扣 0.5 分2321理10 分22.制定药学技术人员继续教育工作计划与制度，保证本科员工知识更新无继续 教育工作 计划与制度继 续 教 育 计 划 与 制 度 未 能 有 效 落 实 或 本科 工 作 人 员 对 新 知 识 了 解 不 够1161.实施临床药师制，开展临床 药学工作，指导临床合理用药。有临床药师培训与教育的计划与机制，设定专职药师从事临床药 学工作，参与临床查房、会诊、抢救及病例讨论，提出药物治疗意 见，为医师、护师提供临床用药咨 询，积极推广个体化给药方案，参与严重感染与危重患者合理使用抗生素的工作无临 床药师 培训与教育的计划与机制未设 立专职药师 从事临床药学工作不能提供 临 床药师参与查房、会诊、抢救、病例讨论及体现个体化给药方案的文字记录临床医 师对临 床药师工作情况不了解1221102. 建立与完善药物不良反应监测机制，开展临床合理用药管理，有药物不良反应报告制度和程序，有医院合理用药管理制度与贯彻措施，有药师对处方、医嘱所列药品违反治疗原则时拒绝调配的制度与程序，有药师发现滥用 药物或药物滥用者报告制度与程序，对临床用药情况定期进行抽验与分析；并能将有关信息向医师与相关部门进行通报，促进临床合理用药。用量前 20 位抗生素种 类50%应为检验部门提供的药敏种类发现药 物不良反 应漏报情况，每次扣 1 分药师对处 方、医嘱违反治疗原则时未给予有效干预药师发现滥用药物情况未进行报告或报告后未采取有效制约措施药剂 科未定期 进行临床用药分析或以医院用药情况不掌握（抗菌药物比例、疗程、费用等）未及 时将临 床用药情况分析报告向临床医师通报32221（五）合理用药管理30 分143.定期或不定期出版药讯，举办讲座，与院感、检验部门联合为临床医师发布合理使用抗菌药物的信息，为临床提供多种形式的合理用药教育。科主任及各 专业组负责人应主动下临床科室征求意见，并及时改进工作缺陷。应为临床提供药品使用注意事项及相关信息，特殊药品、新采购药品应提供详细的说明书面文件。应与检验部门、医院感染管理部门定期、不定期发布抗菌药物使用信息未能开展多