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中医内科 瘿病 1第四章:肝胆病证第四章:肝胆病证第八节:瘿病第八节:瘿病中医内科 瘿病 2目录:概述概述病因病机病因病机诊察要点诊察要点辨证论治辨证论治预防调护预防调护结语结语临证备要临证备要中医内科 瘿病 3概述一、定义二、文献摘要三、讨论范围中医内科 瘿病 4一、定义:一、定义:瘿瘿 病是以颈前喉结两旁结块肿大病是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。为主要临床特征的一类疾病。古籍中有称古籍中有称 瘿、瘿瘿、瘿 气、气、 瘿瘿 瘤、瘤、 瘿瘿 囊囊、影袋等名者。、影袋等名者。中医内科 瘿病 5二、文献摘要二、文献摘要1、病因病机:、病因病机:瘿瘿 的发病与的发病与 水土和水土和 情志因素情志因素 有有 关关三国志三国志 魏魏 书书 引魏略有引魏略有 “ 发愤发愤 生生 瘿瘿 ” 诸诸 病源候病源候 论论 瘿瘿 候候 认为认为 “ 诸诸 山水黑土中山水黑土中 , 出泉流者出泉流者 , 不可久居不可久居 , 常食令人作常食令人作 瘿瘿 病病 , 动动 气增气增患患 ” 。圣圣 济总录济总录 瘿瘿 瘤瘤 门门 “ 山居多山居多 瘿瘿 颈颈 , 处险处险而而 瘿瘿 也也 ” 中医内科 瘿病 62、分类:、分类: 圣济总录圣济总录 瘿瘿 瘤门瘤门 从病因的角度进行了从病因的角度进行了分类分类 ,“ 石石 瘿瘿 、泥、泥 瘿瘿 、劳、劳 瘿瘿 、忧、忧 瘿瘿 、气、气 瘿瘿 是为五是为五瘿瘿 。石与泥则因山水饮食而得之。石与泥则因山水饮食而得之 ; 忧、劳、气则忧、劳、气则本于七情本于七情 “ 。三因极一病三因极一病 证证 方方 论论 瘿瘿 瘤瘤 证证 治主要根据治主要根据瘿瘿 病局部症状的不同病局部症状的不同 , 提出了提出了 瘿瘿 病的另外一种分病的另外一种分类类 :“ 坚坚 硬不可移者硬不可移者 , 名曰石名曰石 瘿瘿 ; 皮色不皮色不 变变 , 即即名肉名肉 瘿瘿 ; 筋脉露筋脉露 结结 者者 , 名筋名筋 瘿瘿 ; 赤脉交赤脉交 络络 者者 , 名名血血 瘿瘿 ; 随随 忧忧 愁消愁消 长长 者者 , 名气名气 瘿。瘿。 ” 其其 对对 本病的分本病的分类类 更切合更切合 临临 床床 实际实际 , 中医内科 瘿病 7二、文献摘要3、治疗:、治疗:晋代肘后方首先用晋代肘后方首先用 昆布、海藻昆布、海藻 治疗治疗 瘿瘿 病。病。三因极一病证方论三因极一病证方论 瘿瘿 瘤证治谓瘤证治谓 : “ 五五 瘿瘿 皆不可妄皆不可妄决破决破 , 决破则决破则 脓脓 血崩溃血崩溃 , 多致夭枉。多致夭枉。 ” 强调治疗以强调治疗以 内服药内服药物为主物为主 , 不可轻易施以刀针不可轻易施以刀针 。儒门事亲儒门事亲 瘿瘿 指出指出 , 常食常食 海带、海藻、昆布可消海带、海藻、昆布可消 瘿瘿 , 以之作为防治以之作为防治 瘿瘿 病的方法。病的方法。本草纲目明确指出本草纲目明确指出 黄药子有黄药子有 “ 凉血降火凉血降火 , 消消 瘿瘿 解解毒毒 ”的功效的功效 ,外科正宗外科正宗 瘿瘿 瘤论认为采用的主要治法是瘤论认为采用的主要治法是 “ 行散气行散气血血 “ 、 “ 行痰顺气行痰顺气 “ 、 “ 活血散坚活血散坚 “, 该书所载的该书所载的 海藻玉海藻玉壶汤壶汤 等方等方 , 至今仍为临床所习用至今仍为临床所习用 。中医内科 瘿病 8三、讨论范围:三、讨论范围:现代医学的以甲状腺肿大为主要临床现代医学的以甲状腺肿大为主要临床表现的疾病可参照本节辨证论治表现的疾病可参照本节辨证论治 , 如如单纯性甲状腺肿、单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症、甲状腺炎、甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺腺瘤、甲状腺癌等。甲状腺癌等。 颈前喉结两旁结块肿大中医内科 瘿病 9中医内科 瘿病 10中医内科 瘿病 11中医内科 瘿病 12【 病因病机 】一、病因一、病因1. 情志内伤情志内伤2. 饮食及水土失宜饮食及水土失宜3. 体质因素体质因素中医内科 瘿病 13二病机情志内伤情志内伤饮食饮食体质因素体质因素忿郁恼怒忿郁恼怒忧愁思虑忧愁思虑气机郁滞气机郁滞 精液不布精液不布 凝聚成痰凝聚成痰 气滞痰凝气滞痰凝水土失宜水土失宜脾失健运脾失健运 聚湿成痰聚湿成痰 痰凝痰凝 影响气血运行影响气血运行妇人妇人经经孕孕产产乳乳 情志及饮食情志及饮食素体阴虚素体阴虚 痰火郁滞化火痰火郁滞化火气郁痰结气郁痰结气滞血瘀气滞血瘀气气滞滞、痰痰凝凝、血血瘀瘀壅壅结结颈颈前前肝郁化火肝郁化火中医内科 瘿病 14气滞、痰凝、血瘀气滞、痰凝、血瘀壅结颈前壅结颈前基本基本病机病机主要在肝脾主要在肝脾 , 与心有关与心有关 。 病位病位以实证居多,以实证居多, 久病由实致虚久病由实致虚 , 可见气虚、阴虚等虚候或虚实夹杂之候。可见气虚、阴虚等虚候或虚实夹杂之候。 病性病性二、病机 小结小结 初期: 气滞、痰凝;气滞、痰凝;日久气、痰、血互结日久气、痰、血互结中医内科 瘿病 15病 机转化机转化 ( 两个危象)两个危象)痰痰 气郁结气郁结 化火化火 - 肝火亢盛证肝火亢盛证 ;火热内盛火热内盛 阴虚火旺阴虚火旺 之候之候 , 其中以心肝阴虚最其中以心肝阴虚最为常见为常见 ;气滞气滞痰气郁结痰气郁结 耗伤阴津,深入血分 , 血液运行不畅 , 形成 痰结血 瘀 之候。阴虚火旺的各种症状常随病程的延长而加重阴虚火旺的各种症状常随病程的延长而加重 ,当出现烦躁不安、当出现烦躁不安、 谵谵 妄神昏、高热、大汗、脉疾等症状时妄神昏、高热、大汗、脉疾等症状时 ,为病情危重的表现。为病情危重的表现。 若肿块在短期内迅速增大若肿块在短期内迅速增大 , 质地坚硬质地坚硬 , 结节高低不平者结节高低不平者 , 可能恶变可能恶变 , 预后不佳预后不佳。中医内科 瘿病 16【诊查要点】一一 、诊断依据、诊断依据1.瘿瘿 病以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征病以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征 , 可随可随吞咽动作而上下移动吞咽动作而上下移动 。 初作可如初作可如 樱樱 挑或指头大挑或指头大小小 , 一般生长缓慢。大小程度不一一般生长缓慢。大小程度不一 , 大者可如囊大者可如囊如袋如袋 , 触之多柔软、光滑触之多柔软、光滑 , 病程日久则质地较硬病程日久则质地较硬 , 或可们及结节。或可们及结节。2. 多发于女性多发于女性 , 常有饮食不节、情志不舒的病常有饮食不节、情志不舒的病史史 , 或发病有一定的地区性。或发病有一定的地区性。3. 早期多早期多 无无 明显的伴随症状明显的伴随症状 , 发生阴虚火旺的发生阴虚火旺的病机转化时病机转化时 , 可见低热、多汗、心悸、眼突、可见低热、多汗、心悸、眼突、手抖、多食易饥、面赤、脉数等表现。手抖、多食易饥、面赤、脉数等表现。中医内科 瘿病 17中医内科 瘿病 18二、病证鉴别病症病症 相同点相同点 不同点不同点瘿瘿 病病 颈项颈项 部出部出现肿块现肿块瘿瘿 病病 肿块肿块 在在 颈颈 部正前方部正前方 , 肿肿块块 一般一般 较较 大。大。瘰瘰 疠疠 瘰瘰 疬疬 的病的病 变变 部位在部位在 颈项颈项 的两的两侧侧 或或 领领 下下 , 肿块肿块 一般一般 较较 小小 , 每个每个 约约 黄豆大黄豆大 , 个数多少不个数多少不等等 ,中医内科 瘿病 19正如外台秘要正如外台秘要 瘿瘿 病说病说 :“ 瘿瘿病喜当颈下病喜当颈下 , 当中央不偏两边也当中央不偏两边也 ” 。如素问病机气宜保命集如素问病机气宜保命集 瘰疬瘰疬 论说论说:“ 夫夫 瘰疬瘰疬 者者 , 经所谓结核是也。或经所谓结核是也。或在耳前后在耳前后 , 连及颐连及颐 颌颌 , 下连缺盆下连缺盆 , 皆为皆为瘰疬瘰疬 。 ” 外科正宗外科正宗 瘰疬瘰疬 论言论言 :“ 瘰疬瘰疬 者者 , 累累如贯珠累累如贯珠 , 连接三五枚连接三五枚 ” 。 中医内科 瘿病 202. 瘿 病与消渴病症病症 相同点相同点 不同点不同点瘿瘿 病病 阴虚火旺阴虚火旺证证 有多有多食易食易 饮饮 ,无无 多多 饮饮 、多尿等症、多尿等症 ,而以而以 颈颈 前有前有 瘿瘿肿为肿为 主要特征主要特征 , 并伴有并伴有 烦热烦热 心悸心悸 , 急躁易怒急躁易怒 ,眼突眼突 , 脉数等症。脉数等症。消渴病消渴病 以多以多 饮饮 、多食、多尿、多食、多尿 为为 主要主要 临临 床表床表现现 , 三消的症状常同三消的症状常同 时时 并并 见见 , 尿中常尿中常有甜味有甜味 , 而而 颈颈 部无部无 瘿瘿 肿肿 。中医内科 瘿病 213. 瘿 囊与 瘿 瘤病症病症 症状表症状表 现现 病机病机瘿瘿 囊囊 瘿瘿 囊囊 颈颈 前前 肿块较肿块较 大大 , 两两 侧侧 比比较对较对 称称 , 肿块肿块 光滑光滑 , 柔柔 软软 , 主要病机主要病机 为为 气郁气郁痰阻痰阻 , 若日久兼若日久兼瘀瘀 血内停者血内停者 , 局局部可出部可出 现结节现结节 。瘿瘿 瘤瘤 颈颈 前前 肿块肿块 偏于一偏于一 侧侧 , 或一或一 侧侧较较 大大 , 或两或两 侧侧 均大均大 , 瘿瘿 肿肿 大大小如桃核小如桃核 , 质较质较 硬。病情硬。病情 严严重者重者 , 肿块肿块 迅速增大迅速增大 , 质质 地地坚坚 硬硬 , 表面高低不平。表面高低不平。瘿瘿 瘤表瘤表 现为现为 主要主要病机病机 为为 气滞、痰气滞、痰结结 、血、血 瘀瘀 。中医内科 瘿病 22三、相关检查 血清总三腆甲状腺原氨酸血清总三腆甲状腺原氨酸 (TT 3) 和总甲状腺素和总甲状腺素 (TT 4) 升高升高 , 血清游离三腆甲状腺原氨酸血清游离三腆甲状腺原氨酸 (FT 3) 和游离甲状腺素和游离甲状腺素 (FT 4) 升高升高 , 血清促甲状腺激素血清促甲状腺激素释放激素释放激素 (TRH) 兴奋试验兴奋试验 , TSH不升高不升高 , 甲状腺甲状腺摄摄 131 腆率增高腆率增高 , 可确定为甲状腺机能亢进症。可确定为甲状腺机能亢进症。单纯性甲状腺肿的甲状腺功能检查单纯性甲状腺肿的甲状腺功能检查 TT3、 TT4 FT3 FT4 一般正常一般正常 , 血清血清 TSH 值亦正常。甲状值亦正常。甲状腺腺 B 超和甲状腺核素扫描检查超和甲状腺核素扫描检查 , 有助于确定甲有助于确定甲状腺的位置、外形、大小及结节性质状腺的位置、外形、大小及结节性质 。 抗甲状抗甲状腺球蛋白抗体、抗微粒体抗体、抗核抗体等免腺球蛋白抗体、抗微粒体抗体、抗核抗体等免疫学检查有助于甲状腺疾病的鉴别诊断。疫学检查有助于甲状腺疾病的鉴别诊断。中医内科 瘿病 23中医内科 瘿病 24【辨证论治】一、辨一、辨 证要点证要点本病的辨证需辨明在气在血、火旺与阴伤的不同及本病的辨证需辨明在气在血、火旺与阴伤的不同及病病 情情 的轻重。的轻重。1. 辨在气与在血辨在气与在血病在气分病在气分 : 颈前肿块光滑颈前肿块光滑 , 柔软柔软 , 属气郁痰阻属气郁痰阻 ;病在血分病在血分 : 病久肿块质地较硬病久肿块质地较硬 , 甚则质地坚硬甚则质地坚硬 , 表面高低不表面高低不平平 , 属痰结血属痰结血 瘀瘀 。2. 辨火旺与阴伤辨火旺与阴伤如兼见烦热如兼见烦热 , 易汗易汗 , 性情急躁易怒性情急躁易怒 , 眼球突出眼球突出 , 手指颤抖手指颤抖 , 面面部烘热部烘热 , 口苦口苦 , 舌红苔黄舌红苔黄 , 脉数者脉数者 , 为火旺为火旺 ;如见心悸不宁如见心悸不宁 , 心烦少寐心烦少寐 , 易出汗易出汗 , 手指颤动手指颤动 , 两目干涩两目干涩 , 头晕目眩头晕目眩 , 倦怠乏力倦怠乏力 , 舌红舌红 , 脉弦细数者脉弦细数者 , 为阴虚。为阴虚。中医内科 瘿病 25二、治疗原则基本治则基本治则 : 理气化痰理气化痰 , 消消 瘿瘿 散结散结瘿瘿 肿质地较硬及有结节者肿质地较硬及有结节者 , 配合活配合活血化血化 瘀;瘀; 火郁阴伤而表现阴虚火旺者火郁阴伤而表现阴虚火旺者 , 以滋以滋阴降火为主。阴降火为主。中医内科 瘿病 26三、证治分类1、 气郁痰阻气郁痰阻主证:主证: 颈前喉结两旁结块肿大颈前喉结两旁结块肿大 , 质软不痛质软不痛 , 颈部觉胀颈部觉胀 ,兼证:兼证: 胸闷胸闷 , 喜太息喜太息 , 或兼胸胁窜痛或兼胸胁窜痛 , 病情常随情志波病情常随情志波 动动舌脉:舌脉: 苔薄白苔薄白 , 脉弦。脉弦。证机概要证机概要 : 气机郁滞气机郁滞 , 痰浊痰浊 壅壅 阻阻 , 凝结颈前。凝结颈前。治法治法 : 理气舒郁理气舒郁 , 化痰消化痰消 瘿瘿 。代表方代表方 : 四海舒郁丸。本方功能理气解郁四海舒郁丸。本方功能理气解郁 , 化痰软坚化痰软坚 , 消消 瘿瘿散结散结 ; 适用于适用于 瘿瘿 病早期由痰气郁结所致者。病早期由痰气郁结所致者。常用药常用药 : 昆布、海带、海藻、海螺捕、海蛤壳、浙贝母化昆布、海带、海藻、海螺捕、海蛤壳、浙贝母化痰软坚痰软坚 , 消消 瘿瘿 散结散结 ; 郁金、青郁金、青 木木 香、青陈皮疏肝理气香、青陈皮疏肝理气。中医内科 瘿病 27加减:加减:1、 肝气不舒明显而见胸闷、胁痛者肝气不舒明显而见胸闷、胁痛者 , 加柴胡加柴胡、 枳壳枳壳 、香附、延胡索、香附、延胡索、 川川 楝子楝子 ;2、 咽部不适咽部不适 ,声音嘶哑者声音嘶哑者 ,加桔梗加桔梗 、 牛牛 榜榜 子子、木蝴蝶、射干利咽消肿、木蝴蝶、射干利咽消肿 。中医内科 瘿病 282. 痰结血 瘀 证主证主证 : 颈前喉结两旁结块肿大颈前喉结两旁结块肿大 , 按之较硬或有结节按之较硬或有结节 , 肿肿 块经久未消块经久未消 。 兼证:兼证: 胸闷胸闷 , 纳差纳差 , 舌脉:舌脉: 舌质暗或紫舌质暗或紫 , 苔薄白或白腻苔薄白或白腻 , 脉弦或涩。脉弦或涩。证机概要证机概要 : 痰气交阻痰气交阻 , 血脉血脉 瘀瘀 滞滞 , 搏结成搏结成 瘿瘿 。治法治法 : 理气活血理气活血 , 化痰消化痰消 瘿瘿 。代表方代表方 : 海藻玉壶汤。本方既能理气化痰消海藻玉壶汤。本方既能理气化痰消 瘿瘿 , 又能养又能养血活血血活血 , 适用于气滞、痰阻、血适用于气滞、痰阻、血 瘀壅瘀壅 结颈前所致的结颈前所致的瘿瘿 病病 。常用药常用药 : 海藻、昆布、海带化痰软坚海藻、昆布、海带化痰软坚 , 消瘦散结消瘦散结 ; 青皮青皮、陈皮、半夏、胆南星、浙贝母、连翘、甘草理气、陈皮、半夏、胆南星、浙贝母、连翘、甘草理气化痰散结化痰散结 ; 当归、赤当归、赤 芍、川芎芍、川芎 、丹参养血活血。、丹参养血活血。中医内科 瘿病 29加减:加减:1 胸闷不舒加郁金、香附、积壳理气开郁胸闷不舒加郁金、香附、积壳理气开郁 ; 2 郁久化火而见烦热、舌红苔黄、脉数者郁久化火而见烦热、舌红苔黄、脉数者 , 加夏枯草、丹皮、加夏枯草、丹皮、玄参、玄参、 栀栀 子子 ; 3 纳差、便纳差、便 溏溏 者者 , 加白术、加白术、 茯茯 苓、山药健脾益气苓、山药健脾益气 ; 结块较硬或结块较硬或有结节者有结节者 , 可酌加黄药子、三棱、可酌加黄药子、三棱、 莪莪 术、露蜂房、僵蚕、穿山甲术、露蜂房、僵蚕、穿山甲等等 , 以增强活血软坚以增强活血软坚 、 消消 瘿瘿 散结散结 的作用

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