心功能不全合并睡眠呼吸暂停综合征的护理1

简要病史1.基本情况： 09 床 、 黄 某某 、 男、 73岁2.现病史 :因反复胸闷气短、浮肿 6年，加重伴胸痛 1月 ，于 2017-05-16 10:40入院。3.既往史 : 高血压病 3级 17年，近期血压控制可。糖尿病 12年，平素空腹血糖在 12mmol/l左右，餐后血糖在15mmol/l左右。4.家族史：无5.过敏史 ：无1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后 不稳定型心绞痛 心功能 IV级；2.高血压病 3级，很高危 高血压性心脏病；3.2型糖尿病；4.左椎动脉狭窄 支架植入术后；5.高尿酸血症； 6.脂肪肝； 7.多发动脉粥样硬化入院诊断入院情况入院时： T 36.8 ， P 72次 /min， R 20次 /min， BP 163/69mmHg，自主体位 。 患者精神、睡眠、食欲欠佳，小便量 减少 ，大便无异常。双侧肺呼吸音低，右下肺呼吸音消失，可闻及双侧肺部有 细湿啰音 。心音稍低钝，心率 72次 /分，律齐。腹部膨隆 ， 移动性浊音可疑阳性。双侧下肢有 重度 凹陷性水肿。辅助检查5-16胸片：双下肺渗出辅助检查辅助检查2016-06-28我院心脏彩超示：1、主动脉瓣钙化（轻度）； 2、左房稍大伴二尖瓣返流（轻度）； 3、左室壁增厚；4、左室舒张功能减低； 5、左室收缩功能 正常 ，LVEF67%； 6、心包腔积液（少 -中量）。血气分析日期 PH7.350-7.450PaCO24.67-6.4kPaPaO211.1-14.4kPaSaO295%-99%备 注5-16 14:23 7.260 10.10 12.3 93.7%5-16 18:11 7.335 8.60 10.1 93.7%5-17 11: 19 7.379 7.89 10.7 94.2% BiPap5-18 7 :49 7.445 7.38 9.4 91.5%5-18 13:42 7.451 6.97 9.7 92.5% 间 断 BiPap5-20 7:53 7.391 8.41 8.7 88.9%5-22 7： 45 7.356 9.26 9.9 91.7% 间 断 BiPap5-23 7： 39 7.365 8.64 7.5 87.5% 间 断 BiPap5-25 7:32 7.328 8.78 9.1 91.2%抽血报告5-16 10:005-16 14:23 5-17 7: 175-18 7 :495-20 9： 195-23 5-25HDL-C（mmol/L）0.57纤维 蛋白原（g/l）4.19D-二聚体（ug/mL）1.12BNP（ pg/mL）2240 2060 548 318 512肌 酐 （ umol/L）145.5 130.4 130.2 127.9 134.1 140.2 123.1尿素氮（mmol/L）15.7 15.6 14.2 12.3 12.4 14.9 15.6CRP（ mg/L） 10.251 34.57AST（ U/L） 13TPI（ ng/mL） 0.185 0.167 0.114 0.130 0.015 0.015尿蛋白 电导 率（ mS/cm）14.0简要治疗经过1完善彩超、 CT、检验等检查 ；2.告 病重，吸氧、心电监护，予利尿、抗血小板、降脂、降压、控制心室率、控制血糖对症治疗，口服及静脉给药；3.无创呼吸机辅助呼吸（ I:E 1.0:1.2， Pinsp 17cmH2O， PEEP7cmH2O， FiO2 40%）4.化痰：雾化目前情况患者间断无创呼吸机 (I:E 1.0:1.2， Pinsp 17cmH2O，PEEP7cmH2O， FiO2 40%)及鼻导管吸氧，诉气短较前好转，全身浮肿较前消退，无胸痛、胸闷。夜间可半卧位入睡，睡眠状态时血氧饱和度一过性 10%-20%，唤醒血氧饱和度可达正常 。查体： BP115/50mmHg， P75次 /分，双肺 湿罗音较前减少 ，右下肺呼吸音较左侧弱，心律齐，腹部软，双下肢 轻度 水肿。护理诊断1.潜在并发症：心衰、窒息 与疾病发展及睡眠呼吸暂停综合征有关2.气体交换受损：与双下肺渗出或心衰导致肺循环淤血有关3.体液过多：与右心衰导致的体循环淤血有关4.活动无耐力：与心排出量下降有关5.知识缺乏：缺乏无创呼吸机使用与配合的知识6.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、水肿、呼吸机面罩压迫有关护理目标1.未发生并发症2.气体交换受损好转：病人呼吸困难减轻，咳嗽症状减轻3.病人保持体液的平衡：病人能准确记录 24H出入量，每日控制入量小于 1000ml,水肿症状减轻4.病人活动耐力增加：安静状态时心率、呼吸频率正常，逐步过渡日常活动时心率、呼吸频率正常5.配合无创呼吸机的使用：懂得上机前的准备及上机时的配合6.未发生压疮：面部、鼻翼部、头部、骶尾部及各骨突出未发生压疮潜在并发症：心衰、窒息 与疾病发展、睡眠呼吸暂停综合征有关1.密切观察患者心电监护、血氧饱和度（睡眠时）、呼吸频率、呼吸形态等症状2.准确记录 24H出入量，限制入量3.遵医嘱给予利尿（呋塞米）和扩血管药物（硝酸甘油），并注意药物的不良反应。4.予雾化祛痰，予无创呼吸机辅助通气。5.避免情绪激动，保持大便通畅，排便时勿用力，便秘者给予缓泻剂。气体交换受损： 与双下肺渗出或心衰导致肺循环淤血有关 1.评估患者生命体征，血氧饱和度，发绀情况，呼吸型态，呼吸频率，节律，深度的变化。 2.观察患者神志、血气变化。 3.急性期半卧位或坐位卧床休息。 4.遵医嘱雾化祛痰，指导患者主动排痰。 5.遵医嘱予无创呼吸机辅助通气，监测呼吸机参数变化，进行呼吸机使用配合的宣教，提高患者的舒适度及耐受程度。 6.协助患者生活护理，绝对卧床休息，减少耗氧。 7.做好健康教育与心理护理，使患者能配合治疗。体液过多：与右心衰导致的体循环淤血有关 1.卧床休息， 抬高双下肢。 2.合理控制 饮食，每天限入量 1000ml。 3.定期测体重，记录 24小时出入量 4.遵医嘱使用利尿剂，观察用药后效果及药物副作用。活动无耐力：与心排出量下降有关 1.评估病人过去和现在的活动能力。 2. 制定合理的活动目标和计划。 3. 监测活动中反应。 4. 协助和指导病人生活自理。 5. 出院前修订合理的活动计划。休息与活动体力休息原则体力休息原则心功能 级： 不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼， 要 避免剧烈活动和重体力劳动。心功能 级： 适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动。心功能 级： 严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕。但日常生活可以自理或在他人协助下自理。心功能 IV级： 绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾，待病情好转后活动量逐渐增加。 （摆什么体位？）知识缺乏：缺乏呼吸机使用与配合的知识1.上机前，做好患者的思想工作 ,向患者及家属介绍用机的目的和使用的正确方法，只需维持正常、平静的呼吸形态2.教会病人正确佩戴鼻面罩和头带，及学会调节松紧度、连接鼻面罩和头带、脱卸鼻面罩和头带3.上机前保持呼吸道畅通，如有咳痰，先雾化后主动咳痰4.上机时取患者舒适体位，半卧位或坐位，使头、肩保持同一水平，头稍后仰，充分开放气道5.张口呼吸的患者在带机期间，减少说话，避免胃肠胀气，适量饮水，保持气道一定的湿度皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、水肿、呼吸机面罩压迫有关 1.评估患者的皮肤、体温情况，营养状况 2.选择合适患者大小和面型的面罩，调节合适的松紧度 2.贴康惠尔溃疡贴或人工皮保护鼻梁和面部皮肤 3、每两小时放松头带一次避免过紧影响血供，检查患者受压部位，如头部、鼻梁、骶尾部，面部，耳廓等 4.保持床单位的平整，加强翻身，保持骶尾部皮肤干洁护理评价 1.心衰症状得到控制，未发生窒息等并发症 2.病人气促环节，咳嗽症状减轻，肺部炎症较前减轻 3.病人能准确记录 24H出入量，每日控制入量小于1000ml,水肿症状由中度变为轻度 4.一般日常活动时心率、呼吸频率正常 5.能配合无创呼吸机的使用 1-2小时，懂得上机前的准备，但上机时的配合欠佳，不能持久 6.保持全身皮肤完好护理新进展 关于提高患者的配合度护理干预对提高患者无创呼吸机辅助通气依从性的影响 观察组在对照组基础上行综合护理，具体如下： 心理护理：积极与患者进行沟通交流，提高患者的信任感。向患者积极宣传疾病相关知识，提高患者对自身疾病的认识；耐心回答患者疑问，提高患者的治疗依从性及对康复的信心。 营养支持：患者在治疗过程中进食比较困难，吸收差，身体抵抗力降低，容易发生感染等并发症。嘱饮食应以易消化、清淡、高蛋白食物为主，并注意少食多餐。萧式舒适护理模式在无创呼吸机辅助通气的清醒患者中的应用 1.2.1 患者的生理舒适护理 患者的生理舒适护理指内因和外因引发的身体直接感受，应努力消除各种内外因素对机体造成的不适 。使用无创呼吸机前应详细了解患者的全身情况，根据不同情况采取不同措施 : 如对有鼻面部皮肤破溃或皮层较薄的老年人，应在面罩下垫纱布或褥疮贴，防止压伤面部皮肤。对于不能耐受或极度烦躁的病人应输注安定、静安等镇静药物后再上机。安置患者正确体位，如半卧位或端坐位，在患者背后垫靠背，并加床栏保护，以确保患者安全、舒适 。 1.2.2患者的心理舒适护理 患者的心理舒适护理指的是其心里的直接感受 : 如安全感、满足感、尊重感等。进行无创呼吸机辅助通气的患者，其心理反应不外乎紧张、烦躁及恐惧。此类患者的护理要点应先观察其具体的心理反应，以理解的态度针对其心理特点采取相应的护理措施 : ( 1) 面对紧张的患者，应充分利用肢体语言，如温柔的微笑、安抚性的言语，耐心的解释等。病床周围的监护仪和无创呼吸机报警设置合理，尽量避免声音对病人的刺激。 ( 2) 面对烦躁的患者，我们应尽量用轻松的语调，耐心细致地与其交谈，使他们感到安心、放松和信任。 ( 3) 面对恐惧或特别紧张的患者，可紧紧握住患者的手，示范深呼吸的动作，交待患者和护士一起深呼吸，以配合呼吸机 : 机器给气时用力吸气，间歇期用嘴呼出气体，并及时给予表扬及鼓励。 1.2.3患者的社会舒适 患者的社会舒适指人际、家庭、职业、经济状况等社会关系带来的舒适患者对 医院 环境感到陌生，无家属陪伴，医生护士均陌生面孔等，这些都是造成患者紧张不安的因素之一。需充分发挥家属的作用，留一名家属陪伴，但陪伴人员不宜过多，以保证室内的安静。另外，为给患者提供最佳环境，可将室温调节在 24 26 ，湿度 60 % 70 % ，定时开窗通风，从而使患者感受到温度、湿度、光线等带来的舒适感。进行护理操作时，应注意动作尽量轻柔，避免发出杂音刺激患者，并且需要密切观察患者的神志、生命体征、病情缓解等情况，发现停机指征及时汇报医生。若停机后可给予患者鼻导管吸氧治疗，仍需观察其面色、呼吸、脉搏、血氧等情况。并告知患者后续的休养方式及注意事项。 1.2.4患者的精神舒适 患者的精神舒适指信心、信念等方面带来的舒适。为增强患者战胜疾病的信心，可列举使用无创呼吸机后恢复较好的患者实例，使其看到身体康复的希望，并向患者描述症状缓解的自我感觉，起到心理暗示的作用，同时鼓励患者积极与疾病做斗争，并积极配合治疗和护理。影响无创呼吸机临床应用的因素及护理对策 1.通过观察 , 发现由于患者对无创呼吸机的作用认识不够全面 , 产生惧怕、悲观、消极心理 , 不积极配合治疗的 18 例；耐受性差 , 因感觉不舒适而拒绝使用的 7 例；由于护士操作不熟练或操作失误 , 导致患者停用的 3 例；由于患者担心经济问题 , 导致中途停用的 2 例。 2 影响因素分析 2.1 患者因素 患者不了解机器的作用方式 , 害怕身体不舒适。 对病情缺乏正确认知 , 认为使用呼吸机意味着疾病难治 , 心理上拒绝接受。 害怕持续带面罩 , 普通生活状态受制约 , 言语表达欠方便。 家庭经济负担重或无医保 , 担心费用会加重家庭负担。 2. 2 护士因素 护士对患者关于无创呼吸机使用的健康宣教不到位 , 使患者对机器缺乏正确认识 , 增加负面心理。 科室管理欠缺 , 对护士操作培训不够 , 使得护士操作欠熟练 , 增加患者的身体不舒适感。 3. 1 加强健康宣教 患者使用无创呼吸机前 , 护士要积极配合医生向患者及家属说明具体病情 , 告知进行无创通气的重要性和必要性 , 得到患方的充分理解 , 以增加依从性。教会患者及家属佩戴无创通气面罩的方法 , 让患方理解面罩并不会影响正常的进食及言语表达。病情允许的情况下 , 让患者同长期使用无创呼吸机的患者进行交流 , 用切身体会来消除患者的顾虑。对于病情较重或心理压力较大的患者 , 尽可能专人护理 , 同时用多监护仪监测病情变化 , 发现变化及时给予处理 , 还须备必要的抢救设备 , 适应后仍需 1530 min 巡视 1 次 , 为患者及家属提供希望 , 信心和安全保障。 3.2 选择合适的鼻面罩 在使用前 , 评估患者的脸型 , 为患者选择合