中医诊断之咳嗽ppt课件

*1咳嗽*2一、概述【 概念 】n 是指因外感或内伤等因素，致肺失宣肃，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。*3n 有声无痰为咳，有痰无声为嗽。一般多为痰声并见，难以截然分开，因此以咳嗽并称 但南方民间就称 “咳 ”。 活法机要 “咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。嗽谓无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽是有痰而有声，盖因伤于肺气而咳，动于脾湿因咳而为嗽也。 ”*4n 咳嗽作为症状、作为病证，在内科中都属于发病率高的。n 虽然病情一般较轻，但治疗却属不易。有俗语： “病人嗽一嗽，医生眉头皱一皱。 ”*5【 文献简介 】n 病名最早见于 内经 。 素问 宣明五气 ： “五气所病， 肺为咳 ”； 素问 咳论 “五脏六腑，皆令人咳，非独肺也 ”，五脏六腑之咳， “皆聚于胃，关于肺 ”。n 诸病源候论 咳嗽候 ，有五脏之咳、风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等十咳之称。*6n金 刘完素咳嗽论始谓： “咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也；咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而且嗽也。 ”*7n朱丹溪 丹溪心法 谓 “上半日多嗽者，此属胃中有火，用贝母、石膏降胃火。午后嗽者，多属阴虚，必用四物加炒黄柏、知母降火 ”， “五更嗽多者，此胃中有宿疾，至此时流入肺经，以知母、地骨皮降肺火；黄昏嗽多者，火浮于肺，不宜用凉药，宜用五味子敛而降之。 ” *8n 医学正传 强调治咳必须重视调畅气机，认为 “欲治咳嗽者，当以治痰为先。治痰者，必须顺气为主，是以南星、半夏胜其痰，而咳嗽自愈；枳壳、橘红利其气，而痰饮自降 ”，补充了咳嗽的治疗内容。 。*9n 景岳全书 咳嗽 将咳嗽分 “外感与内伤 ”两大类。*10n清 喻昌 医门法律 论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的证治，创立温润、凉润治咳之法；针对新久咳嗽的治疗中常见的问题，提出 “凡邪盛咳嗽，断不可用劫涩药。咳久势衰，其势不锐，方可涩之”等六条治咳之禁，对后世颇多启迪。 *11n沈金鳖 杂病源流犀烛 则谓： “有声无痰曰咳，非无痰，痰不易出也，病在肺，肺主声，故声先而痰后；有痰无声曰嗽，非无声，痰随声出，声不甚响也，病在脾，脾藏痰，故痰出而嗽止。 ”则咳嗽都是有声有痰，而咳则痰不易出，嗽则声不甚响，皆不过程度之差异，并非有截然分别。*12n叶天士 临证指南医案 咳嗽 指出： “若因于风者，辛平解之。因于寒者，辛温散之。因于暑者，为熏蒸之气，清肃必伤，当与微辛微凉，苦降甘淡 若因于湿者，有兼风、兼寒、兼热之不同，大抵以理肺治胃为主。若因秋燥，则嘉言喻氏之议最精。若因于火者，即温热之邪，亦以甘寒为主 至于内因为病，不可逐一分之。有刚亢之威，木叩而金鸣者，当清金制木，佐以柔肝和络。若土虚而不生金，真气无所禀摄者，有甘凉、甘温二法，合乎阴土阳土以配刚柔为用也。又因水虚痰泛，元海竭而诸气上冲者，则有金木双收，阴阳并补之治，或大剂滋填镇摄，保固先天一气元精。 ” *13【 证侯特征 】n 肺失宣肃、肺气不清、上逆作声而致咳嗽。n 主要症状：咳嗽、咯痰。*14【 范围 】n 西医的上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺炎等以咳嗽为主要临床表现者。*15二、病因病机n 咳嗽 -声音变化的一种， “肺如钟，撞则鸣 ”-“金实不鸣 ”、 “金破不鸣 ”。 “金实 ”-邪气阻滞 -受外感，从内生 外感：六淫、疫疠之邪， 内生：与脏腑功能失调有关， “土不生金 ”-“痰 ”、 “木火刑金 ”-“火 ”、肺肾功能不相协调。 “金破 ”-肺脏虚损 -主要有 “阴伤 ”与 “气耗 ”两类。*16【 病因 】n 1、外邪袭肺：六淫之邪 -“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳（ 河间六书 咳嗽论 ） ”，但六淫又以风为先导，风挟寒邪居多， “六淫皆令人咳，风寒为主（景岳） ”；还可挟热、燥等成风热、风燥为患。外邪致病，有邪气太盛为淫之因，也有起居不慎、寒温失宜或过度劳累等卫弱而六淫相对太过为淫之变。*17n 2、内邪干肺：脏腑功能失调，内生邪气干肺（脾虚生痰、肝火犯肺、肾虚及肺）；也可肺脏本病（气、阴之伤） ，肺失宣降。n 至于烟尘、异味气体之类，工业开始发达多见。*18【 病机 】n 发病：邪气干肺，可致肺失宣肃、肺气上逆作咳。邪有从外入，也有邪自内生。外入者发病急，正邪相争多剧；内生者发病潜隐而正邪相争多缓。n 病位： “咳证虽多，无非肺病 ”-病位主要在肺。 “五脏六腑皆令人咳 ”-涉及脾、肾与肝。n 主要病机：邪犯于肺，肺气上逆。 外感咳嗽为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅。 内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪上干于肺。*19n 病性： 外感咳嗽为邪气外袭，多属实证，但有正损邪侵之实中兼虚证。 内伤咳嗽为脏腑功能失调所致，可有内生邪气，主要为 “痰 ”与 “火 ”，也可有脏腑虚损，主要为肺气虚或肺阴虚。因此，多属虚证或虚实夹杂之证。*20n 病势：肺外合皮毛，上连气道，开窍于鼻，内为五脏华盖，不耐寒热而有 “娇脏 ”之称，内外邪气侵扰均可致宣降失司而为咳。但一般外感邪气其感速，其势骤，因此咳嗽一病的发展趋势多由表入里，由实转虚、虚实夹杂，病由上而下，由肺及脾，久而及肾。n 病机转化：外感咳嗽进一步演变，可以风寒化热、风热化燥、肺热蒸液成痰；外感与内伤相互影响，如由实转虚、因虚致实；外感不复则成内伤，内伤反复不愈则可致肺、肾、心、脾亏虚，气滞、痰凝、血瘀、水停而终成肺胀。*21三、诊查要点【 诊断论据 】n 1、临床特征： 咳嗽：咳逆有声（时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素）。 咯痰：（痰的色、质、量、味）。n 2、病史特点： 外感咳嗽： 起病急、病程短、伴有寒热表证等肺卫证候。 内伤咳嗽： 反复发作、病程较长、每因外感而诱发、并有其他脏腑病变兼证。*22p关于咳嗽症状之诊断，望色、闻声、切脉、观舌及病情询问，俱不可偏废，主要在探明咳嗽的性质，包括得病的久暂，突发与渐发，单发与连续，日夜的轻重，声音的强弱高低，痰量的多少、色泽、气味、稠粘程度、是否带血，以及睡眠、饮食、二便的情况，病史的经过，与年龄、性别、职业，均应有所了解记载。尤应注意观察其体质之强弱，及并发的各种证状，如恶寒、发热、头痛、身痛、气短、气逆、喘息、咯血、呕吐、浮肿、自汗、盗汗，以及其它疾病引起的特殊症状，并结合切脉、观舌，审因所得之全部资料，辨明其阴阳、表里、寒热、虚实。*23【 咳嗽特点 】n 咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳作者，多为外感风寒、风热或风燥。n 咳声嘶哑 ，病势急而病程短者，为外感风寒、风热或风燥，病势缓而病程长者为阴虚或气虚。n 咳声粗浊 者为风热或痰热伤津所致。n 早晨 咳嗽，阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽。 午后、黄昏 咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚。 夜卧 咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚寒证。n 咳而声低气怯者属虚；宏亮有力者属实。n 饮食肥甘、生冷加重者多属痰湿；情志郁怒加重者因于气气火；劳累、受凉后加重者为痰湿、虚寒。*24【 痰的特点 -量、色、味 】n 量： 少痰多属燥热、气火、阴虚。痰多者常属湿痰、痰热、虚寒。n 色： 痰白而稀薄的属风、属寒；痰白质粘者属阴虚、燥热；痰白清稀、透明呈泡沫状的属虚、属寒。 痰黄而稠者属热。 血痰多为肺热或阴虚；脓血相兼痰，为痰热瘀结成痈之候。 咯吐粉红色泡沫痰，咳而气喘者为心肺阳虚，气不主血。n 味： 痰有热腥味或腥臭气为痰热；味甜属痰湿，味咸属肾虚。*25【 病证鉴别 】先了解相关病名，具体在本章节之后总结 。n 1、肺痨 =病因、主症、 X线与其它理化检查n 2、肺胀 =病史、主症除咳嗽外尚有胸中烦闷、膨膨胀满、喘咳上气、甚至面目晦暗、唇舌紫绀、颜面四肢浮肿n 3、哮证与喘证 =主症（哮与喘均可兼咳）n 4、肺痿 =主症（咳嗽而见咯吐浊唾涎沫）*26【 补充此病证鉴别与书本不同的说明 】n 由于 “肺之病均致咳嗽 ”，因此肺系疾病均有 “咳嗽”表现 -即 “咳嗽 ”是肺系病证的最基本症状。n 咳嗽在中医学兼 “症状 ”与 “独立性疾病的病名 ”双重身份。 作为 病名 ：以咳嗽为最突出、最急于治疗的主要症状，无肺系病变的其它症状与体征。是外感或内伤引起的 “肺失宣降、肺气上逆 ”为主要病理。 作为 症状 ：不仅有咳嗽症状，还有肺系其它病证的症候时，表明咳嗽并不代表主要矛盾，此时的咳嗽是一个症状。 另外注意：西医的某些灾难性疾病早期表现出的往往病人也不重视的咳嗽症状。*27【 相关检查 】n 血液 -常规与血沉。n 痰 -涂片与培养。n X线 -很重要但对阴性结果时又要有必要的警觉。*28四、辨证论治 辨证要点 n 1、辨外感与内伤：发病、病程、伴随症状。 外感为新病，起病急，病程短，伴有表证； 内伤为久病，反复发作，病程长，伴有其它脏病症候。n 2、辨证侯虚实： 外感咳嗽多为实证； 内伤咳嗽与痰或火有关者为邪实或兼有正虚，而肺阴亏损或肺气亏耗者为虚。*29 治疗原则 n 外感 =祛邪以利肺（疏散外邪，宣通肺气）n 内伤 =祛邪止咳、扶正补虚、标本兼顾（重在调理肺脏功能） -直接治肺、培土生金、金水相生等间接治肺法。按部位则为治上、治中、治下之法： 治上：直接治