临床技术操作规范儿科分册

临床技术操作规范儿科分册篇一：临床技术操作规范(儿科学分册)临床技术操作规范 儿科学分册 吴希如主编；中华医学会编著 人民军医出版社,XX 年 06 月第 1 版. 第 l 章 临床儿科学特点概述 儿科学的研究和服务对象是小儿，而小儿从生命开始直到长大成人，机体都处在不断生长发育的过程中，不论在解剖、生理、生化、营养、代谢、免疫、病理等方面，以及在疾病发生、发展、症状表现、诊断、治疗、预后、预防等方面，均与成人有许多不同之处，而且不同年龄阶段的小儿之间也不尽相同。因此临床儿科学有其本身的突出特点。现将儿科学的特点概述如下。 一、临床医学方面 1.疾病种类(disease spectrum)小儿的疾病种类与成人有很大不同，例如婴幼儿先天性遗传疾病和感染性疾病较成人为多；在心血管系统疾病中，小儿以先天性心脏病为主，成人则以动脉硬化性心脏病为主；小儿肿瘤多见急性白血病、神经母细胞瘤等，而成人则以癌症为多。 2.临床表现(clinical manifestation)年幼儿患急性传染病或感染性疾病，常起病急、来势凶，缺乏局限能力，故易发生败血症，并常伴发呼吸、循环衰竭，水电解质紊乱或中毒性脑病。病情发展过程易反复、波动，变化多端，故应密切观察，并及时处理。新生儿及体弱儿患严重感染往往表现为各系统反应低下，如拒食、神情呆滞、体温不升、外周血白细胞减少或不增，并常无定位性症状、体征。 3.诊断(diagnosis)儿科考虑临床诊断时应重视年龄因素：如小儿惊厥，发生于新生儿期应多考虑窒息、产伤、颅内出血或先天异常；6 个月以内应考虑婴儿手足搐搦症或中枢神经系统感染；6 个月至 3 岁小儿则要考虑高热惊厥、中枢神经系统感染；3 岁以上年长儿如为无热惊厥以癫痫为多。 4.治疗(treatment)小儿缺乏免疫力，调节和适应能力也差，因此，患病过程中易发生并发症，有时几种疾病同时存在，因此，除针对主要疾病加以治疗外，尚应注意处理并发症和并存症。此外，细致的护理和一般支持疗法也非常重要，对患儿常起到很大的作用。 5.预防(prevention)由于有计划地进行预防接种工作，并加强对传染病的管理，许多小儿传染病如麻疹、脊髓灰质炎、白喉、破伤风、伤寒、流行性乙型脑炎等的发病率和病死率已大大下降。由于重视儿童保健工作，认真对待胎儿、围生期和新生儿保健，并在广大群众中广泛宣传科学育儿法，故营养不良、肺炎、腹泻等多发病、常见病的发病率和病死率也明显降低。及早筛查和发现先天性遗传疾病以及视、听觉和智力异常，加以矫治训练，防止发展为严重伤残，也属于预防的范畴。现已发现不少成年后出现的疾病常起源于儿童时期，如高血压、动脉粥样硬化常与小儿时期的饮食有一定关系；风湿性心脏瓣膜病多可追溯到儿童时的风湿热；小儿尿路感染若未能及时得到诊治，迁延至成人时常发展为晚期肾盂肾 炎而致尿毒症等。以上都说明小儿时期的预防工作十分重要，做好小儿时期的预防工作，不仅可增强小儿体质，使其不生病、少生病，而且有助于及早发现潜在的疾病，早期将其控制，以保证成年期的健康。6.预后(prognosis)一般来说，小儿患病虽起病急、来势猛、变化多，但若诊治及时、恰当，恢复也快。由于小儿各脏器组织修复能力较强，后遗症一般较成人少。但年幼、体弱、危重患儿的病情变化迅速，恶化也快，应坚持守护，积极抢救。 二，基础医学方面 1.解剖学(anatomy)小儿从出生到长大成人，在外观上不断发育变化，如体重、身长(高)、头围、胸围、腹围、臂围等的增长，身体各部比例的改变，骨骼发育如颅骨缝和囟门闭合、骨化中心出现、出牙换牙等均有一定规律；内脏器官如心、肾、肝、脾等的大小、位臵，以及皮肤、肌肉、神经、淋巴系统等均随年龄不同而有差异。只有掌握小儿的正常发育规律，才能判断是否正常，及时发现偏差，寻找其发生原因，做好医疗保健工作。 2.营养学(nutriology)小儿生长发育快，代谢旺盛，对营养物质特别是蛋白质、水和能量的需要量比成人相对大，但小儿胃肠消化功能尚不成熟，故极易造成营养缺乏和消化紊乱。 3.生理学与生物化学(physiology and biochemistry)随着小儿的成长，各系统器官如神经、消化、呼吸、循环、泌尿等系统的功能也渐趋成熟。婴幼儿时期代谢旺盛，而肾功能又较差，故比成人容易发生水和电解质紊乱。不同年龄的小儿均有不同的生理生化正常值，如心率、血压、呼吸频率、外周血血象、体液成分等，这些值又与成人有所不同。只有熟悉这些生理生化特点才能正确地对疾病做出诊断和处理。 4.病理学(pathology)小儿对不同病因引起的反应往往与成人不同，相同致病因素也可对不同年龄的机体导致不同的病理改变。如同为肺炎球菌所致的肺部感染，婴儿常发生支气管肺炎病理变化，而年长儿与成人则发生大叶性肺炎；维生素 D 缺乏时婴儿患佝偻病，而成人则患骨软化症。 5.免疫学(immunology)小儿体液免疫及细胞免疫都不如成人健全。新生儿可从母体获得抗体 IgG(被动免疫)，但35 个月后渐消失。母体的 IgM 不能通过胎盘，故新生儿时 IgM 量低，易患革兰阴性细菌感染。小儿的主动免疫力随年龄增长而逐渐增强，免疫球蛋白 IgG 一般要到 67 岁时才达到成人水平。婴幼儿期因局部分泌型 IgA 也缺乏，故易患呼吸道及胃肠道感染。其他体液因子如补体、趋化因子、调理素等活性及白细胞吞噬能力等也较低。 第 2 章 儿科病史采集和体格检查 病史采集和体格检查(简称体检)是诊断、治疗疾病的重要手段。儿科病史询问和体格检查的内容、方法及所得材料临床意义的判断等方面有其特点，掌握这些特点有助于正确地进行儿科临床工作。 一、儿科病史采集 病史采集既反映医师的医疗作风，也反映医师的医疗质量、学术水平。医务人员要以极端负责的精神和实事求是的科学态度进行病史采集。 (一)询问内容 1.一般记录 包括姓名、性别、年龄、民族、人院日期、病历陈述者及其可靠性、家长姓名及职业、年龄、住址(包括电话号码)等项。其中年龄一项患儿愈小愈应询问确切：新生儿要求记录到天数；婴儿要求记录到月数；较大儿童记录到几岁几个月。了解患儿的实际年龄对判断其生长发育是否正常，计算体重、饮食量、用药量、输液量以及对疾病的诊断都有重要意义。2.主诉 即来院诊治的主要原因(症状)及其变化过程。询问及记录方法与内科基本相同。 3.现病史 为病历的主要部分。应确切地描述各症状的起因、发展情况、轻重程度，以及起病后全身情况的改变、治疗经过等。儿科应注意以下特点： (1)起病时间往往不易弄清，尤其是起病缓慢、症状不明显者，如低热、苍白、黄疸、轻微疼痛、腹内肿物等，不易被及时发现，故家长陈述的起病时间可能和实际情况出入很大，须加以注意。 (2)婴幼儿不会诉说自觉症状，应向家长仔细询问患儿有无特殊行为。例如要了解有无头痛，可问“是否用手打头或摇头” ；要了解有无剧烈腹痛，可问“有无喜俯卧位、阵发性屈腿、哭闹、打滚”等表现。 (3)小儿缺乏限制能力，疾病症状常泛化，因而一个系统的疾病常表现有几个系统的症状。询问时要善于分清主次，把主要症状问清，也要把伴随症状问全。一般根据主诉先问清一个系统的症状，再问其他有关系统的症状。例如呼吸道感染，常先后出现发热、流涕、咳嗽、呼吸困难等呼吸系统症状，同时也常出现呕吐、腹泻等消化系统症状，重症病例还可出现神经系统症状。因此，询问内容既要有重点，又要全面，具有鉴别诊断意义的阴性资料也要询间和记录。 (4)小儿常同时患有几种疾病，且互相影响，须同时或先后加以询问。例如患感染性疾病(如肺炎)的婴幼儿可同时伴有营养缺乏症(如佝偻病、营养不良、营养性贫血等)，而这些慢性疾病常被家长忽视，因此发现有这些疾病的症状或体征时，还应追问有关病史。 (5)小儿各系统疾病都能影响全身情况(食欲、睡眠、精神状况、体力活动等)，而全身情况的改变常能反映病情的轻重。因此，对任何疾病都应详细询问并记录这些情况。(6)小儿易患传染病，应问清近期传染病接触史，必要时隔离观察，这有助于及时诊断处于潜伏期和发病早期的急性传染病患儿，以便早期隔离，避免交叉感染。 (7)与现病有密切关系的疾病应注意询问。例如血小板减少性紫癜患儿在发病前 13 周有病毒性感染史，这有助于急性原发性血小板减少性紫癜的诊断。又如癫痫患儿过去有颅脑损伤、脑炎或脑膜炎等病史，则有助于病因诊断。 4.个人史主要包括以下各项。询问时根据不同年龄及不同疾病各有侧重。 (1)出生史：包括胎次、产次、是否足月顺产、出生体重、生后情况(如有无窒息、发绀，Apgar 评分，病理性黄疽)等。对于新生儿这些内容可记录在现病史中。必要时应详细询问患儿母亲妊娠、分娩时的情况。 (2)喂养史：婴幼儿以及有营养缺乏症或消化功能紊乱者，应详细询问喂养史，包括喂奶的种类和方法，何时添加何种辅食，何时断奶及断奶后食物种类，年长儿则应了解有无偏食、贪食等不良习惯。 (3)生长发育史：了解患儿以往生长发育情况，重点询问有关体格及精神神经发育的几项重要指标，例如，何时开始会笑、抬头、认人、独坐、爬、站、走、说话等，了解目前体格生长指标，如体重、身长(高)、头围增长情况等。以往在 托幼机构的定期记录也可作为参考。对学龄儿童还应了解其学习成绩，智能落后者更应详细询问。(4)预防接种史：应询问何时接种过何种疫苗及接种次数、接种效果。视患儿的年龄大小将应该接种的疫苗逐项询问。 5.既往史 应重点询问以下内容。 (1)既往患病情况：了解出生至今患过何种疾病，特别是与现患疾病有密切关系的疾病，如现病主诉为过敏性疾病，应了解过去有无类似发作史；现病有高热、惊厥症状，应了解过去有无高热惊厥史等。 (2)急性传染病史：应问清何时患过何种传染病，并按顺序记录其患病经过和并发(转 载 于: 小 龙文 档 网:临床技术操作规范儿科分册)症。有些传染病可获长期免疫，这对现病的诊断很有帮助。例如过去曾患过麻疹，现虽有发热、出疹等症状，一般很少再考虑麻疹的诊断。 (3)药物过敏史：问清何时对何种药物过敏及具体表现，以便决定药物的选择，避免再次发生过敏。 6.家族史 询问家庭成员的年龄及健康情况。如已死亡，应记录当时年龄及死亡原因。询问父母是否近亲结婚，有无家族性或遗传性疾病的历史。 7.社会史包括父母的职业、经济情况、居住环境和条件，对小儿的期望和教养情况。 (二)询问方法 小儿往往不能自述病史，须由家长代述。他们所述的资料是否可靠及其可靠程度如何，与其观察小儿的能力、接触小儿的密切程度以及受教育程度有关，对此应予注意并在记录中说明。询问病史时应注意态度要和蔼，语言要温和，充分体谅家长因子女患病而引起的焦急心情，给予必要的安慰。一般先尽量让家长详细叙述病情经过，耐心听取，不要轻易打断，再根据需要加以必要的引导，但切忌抱有成见，以暗示的语气引导家长提供所希望的材料，以免导致错误的结论。年龄较大的患儿如能陈述病情，可让其直接补充叙述一些有关病情的细节，但应注意其记忆及表达的准确性(尤其是对于时间概念表述的准确性)，要注意有些患儿因惧怕接受各种治疗、住院而不肯实说病情，有些患儿因不肯上学、去幼儿园而谎说症状(如发热、腹痛、头晕等)，刚会说话的小儿往往把不痛说成痛，对这些均须加以分析判断。此外，当病情危急时可先重点询问现病史，最好边体检边询问，以便及时进行抢救。待病情稳定后再详细询问全面病史，切不可为了完成病历而延误治疗。 二、儿科体格检查 (一)注意事项 1.检查室要光线充足，室温适宜，冬天要有取暖设备，以便检查时尽量暴露检查部位，避免漏检重要体征。检查中应尽量减少不良刺激，手和用具要温暖，手法要轻柔，动作要快。 2.检查时，患儿体位可因年龄大小而不同。婴幼儿可让家长抱着检查，有些胆怯的孩子在看不见医生时尚安静，可让家长直抱小儿伏在肩上，医生从其背后进行检查。 3.态度和蔼，尽量取得患儿合作。要善于接近患儿，尤其对婴幼儿，在开始检查前应先与其交谈几句，或用玩具、听诊器等哄逗片刻，以“真听话、真乖”等话语表扬、鼓励患儿，解除其恐惧心理及紧张情绪，使之愿意接受检查。偶遇少数不合作的患儿，要取得父母配合，加以约束后检查，以免延误诊治。 4.应注意隔离保护。检查前应洗手，必要时还要戴口罩。室温较低时仅暴露需要检查的部位，且不宜过久，随时注意穿衣、盖被，以免着凉。对婴幼儿尚须注意预防意外，务必于离开前拉好床栏，以防小儿坠地；检查用具(如压舌板、叩诊锤、手电筒等)应随手拿走，以免小儿玩耍时误伤自己。5.检查顺序应视小儿病情、当时情绪及配合情况灵活掌握。原则上是将容易受哭闹影响的项目趁小儿安静时最先检查，如数呼吸、脉搏次数，心脏听诊，腹部触诊等，而皮肤、淋巴结、骨骼等项无论哭闹与否随时均能检查。对小儿刺激较大的项目如口腔、咽部、眼部检查可稍后进行。 (二)检查方法 1.一般外表 与小儿刚一见面，即应开始观察，尤其是当小儿尚未注意时观察所见更为可靠。望诊的内容包括营养发育情况、体位、精神状态、呼吸(呼吸型、速率、规律、深浅)、哭声强弱、有无发绀、脱水或水肿，反应情况等。根据这些可大致判断小儿神志状况、病情轻重等，对诊断很有帮助。 2.一般测量 包括体温、呼吸、脉搏、血压、体重、身长、头围、胸围、腹围等项，可根据年龄、病情选测必要的项目。 (1)体温：口表仅适用于能配合的年长儿童。腋表试法简单，易为小儿接受。试表时间不应少于 5min，较胖婴儿也可在腹股沟处试表。肛表较准确，且需时较短，但对小儿有一定刺激，并应注意消毒。半导体体温计于颈动脉处试表，约即可得结果。 正常小儿的腋表体温为 3637，肛表为。体温差别除与试表方法有关外，还与小儿的年龄、活动量、穿衣多少及外界温度等有关。年龄愈小体温相对愈高些。一日间的体温波动在年龄较大者较为明显，1 个月龄约，6个月龄约，3 岁后约为 l。 (2)呼吸、脉搏：应在小儿安静时测量，活动、哭闹、兴奋时均可影响结果。小儿年龄愈小，呼吸、脉搏愈快(表21)。检查脉搏时除注意脉搏次数外，还应注意节律、血管充盈度和紧张度。 (3)血压：不同年龄小儿所用血压计的袖带宽度不一样，应为上臂长度的 2/3。袖带过宽时测得值较实际为低，过窄则较实际为高。小儿年龄愈小血压愈低。不同年龄小儿血压的正常值可用公式大致推算： 收缩压(mmHg)80 十(年龄2) 舒张压(mmHg)收缩压2/3 (注：1mmHg= ) 小婴儿和新生儿可用监听式超声波多普勒(Doppler)诊断仪测量或用较简易的潮红法测定。方法是：使小儿仰卧，将血压计袖带松绑在手腕上部，紧握袖带远端的手掌和手背，使之发白，迅速充气到 80mmHg 以上，移去局部握压，徐徐放气， 篇二：临床技术操作规范儿科学分册第二节 新生儿光疗 光疗(光照疗法)是新生儿高胆红素(未结合)血症的主要治疗方法。胆红素能吸收光，以波长 450460nm 的光最强，未结合胆红素为脂溶性，光照后形成构型异构体、结构异构体(光红素)及少量光氧化胆红素，它们为水溶性，经胆遭及尿路排出使血清胆红素水平降低。 用于光疗的光源有多种： 1.蓝光 波长范围为 335660nm，主峰为425475nm，有一种特殊蓝光，波长范围为 420480nm。 2.绿光荧光灯 波长 510nm。 3.卤素灯 光强，但不均匀，且产热量高。 4.光导纤维光疗毯 光导纤维将绿光源引人并分散于光疗毯。光照面积小。 5.发光二极管 波长范围窄，效率高。 上述光源中以蓝光荧光灯应用时间最久，目前仍为最常用的光源。本节仅介绍蓝光照射。 【适应证】 适用于高胆红素(未结合)血症。 【操作方法与程序】 光疗有单面光疗和双面光疗，后者因光照面积大，效果优于前者。单面光疗时患儿可睡在暖箱或婴儿床里，光源置于其上方，若患儿睡在远红外辐射床(开放暖箱)，则光源在患儿侧方。双面光疗一般有专门的光疗床。 照射强度5Wcm2 时才有效，一般不超过10Wcm2。灯管与小儿距离会影响光照强度。一般上方灯管距离小儿 4050cm，便于护理操作，而下方灯管可近些(约 25cm)。因灯管产热，不宜太近。 光疗时患儿应尽量裸露，尿布面积要小。眼睛用黑纸或不透光眼罩遮盖。单向光疗时，每隔 23h 改变患儿体位，使较多部位皮肤得到光照。 光疗的时间视患儿的具体情况而异，当血清胆红素水平降到光疗指征以下时，可停止光疗；若胆红素再次达到光疗指征水平，可再行光疗。光疗分连续或间歇照射， 后者为照射 12h 间歇 12h。【注意事项】 1.观察小儿一般状况，如体温、呼吸情况及大便形状与次数。既要避免因保暖不够引起体温过低，亦应防止环境温度较高，加上灯管产热引起发热，甚至诱发呼吸暂停。光疗常导致小儿腹泻，排绿色便。 2.光疗时皮肤黄疸明显减轻，故不能以皮肤黄疸程度来判断其疗效。可以测血清胆红素，对溶血病及血清胆红素浓度已接近换血指征者，宜隔 46h 检测一次，一般至少每天测一次。光疗结束后亦应随访，必要时再次光疗。 3.光疗时不显性失水增加，经消化道失水亦增多，故要注意人液量的补充，一般要较生理需要量增加1520。 4.当血清结合胆红素51pmolL(3mgd1)或肝功能损害者，光疗可引起“青铜症” ，停止光疗后 13 个月皮肤颜色转为正常。 5.光疗的光源可使静脉营养复方氨基酸液中的氨基酸色氨酸等浓度降低，故复方氨基酸注射液须用铝箔包裹，以避免损失。 6.除上述的副作用外，光疗还可引起皮疹、低血钙、维生素 B。(核黄素)破坏增加等。皮疹一般不必处理，但要保持皮肤清洁；如出现低血钙症状，则应给予相应处理；光疗疗程短，进食正常者不一定补充维生素 B。 ，如疗程较长可少量补充维生素 B2(5mgd)。 7.光疗可单独使用或与其他治疗(换血疗法、药物)相结合。 8.灯管的照射强度随着灯管的使用而逐渐衰减。质量高的灯管使用 XX 2500 须更换，质量差的灯管使用 1000h 就要考虑更换。第三节 新生儿连续气道正压给氧 【适应证】 连续气道正压通气(CPAP)是使婴儿在呼气相时气道仍保持正压，借以扩张萎陷的肺泡，增加功能残气量，减少肺内分流而改善氧合作用。限用于有自主呼吸的患儿。适应证主要有： (1)肺功能残气量减少和肺顺应性降低的肺部疾病，如肺透明膜病、肺膨胀不全、肺水肿、肺出血、肺炎等，患儿吸氧 FiO?。达 60，PaO?仍 (2)早产儿反复呼吸暂停。 (3)胸邵手术后。 (4)机械通气患儿在撤离呼吸器前的过渡。 【操作方法与程序】 CPAP 的装置有多种：自制简易水封瓶，FiO?不能调节，亦难加温，气道压力波动大；国产 CPAP1 型氧疗器，可加温湿化，FiO?难调节；新型鼻塞流量 CPAP(进口)，可调节 FiO?，并可加温、湿化，气道压力稳定；压力限制型呼吸器。按装置与患儿连接方式分为鼻塞、面罩和气管插管，以鼻塞和气管内插管常用。 具体操作步骤如下。 1.将 CPAP 装置连接完毕，调节 FiO?，并加温湿化。 2.为患儿固定鼻塞或导管插管，与 CPAP 装置的管道连接。 3.调节压力，开始设定在(46cmH?O)，根据情况逐步增加压力，每次(12cmH?O)，直至 PaO?达(6080mmHg)，相当于 SaO?8895，最高压力不宜(12cmH?O)。 4.若不能纠正缺氧或 PaCO?升高至 kPa(70mmHg)，则予机械通气。 5.若 PaO?保持在适宜范围，随病情好转，逐步降低FiO?，每次降 5，当 FiO?降至40则减低压力，每次降(1cmH?O)。若 PaO?明显升高，则应加快降低压力，以避免超过上述范围的高限。 6.压力已调低至(23cmH?O)，患儿各方面情况稳定，可改用头 罩给氧，此时 FiO?要较 CPAP 时略提高 510。【注意事项】 1.在 CPAP 给氧时要保证鼻塞、气管插管通畅并固定良好，但避免固定过紧。 2.为防止气体进入消化道导致腹胀，应置胃管减压。CPAP 时不宜进食。 给氧时，患儿 PaO?或 SaO?明显下降，除可能是病情恶化外，尚应检查鼻塞或气管插管是否阻塞或脱落移位，或是否并发气胸、颅内出血，或因压力高，致回心血量减少，心排血量降低，应尽快查明原因处理。 4.较长时期氧疗的新生儿，尤其是早产儿，有发生晶体后纤维增生的可能性，因此在病情好转出院后应定期进行眼科检查。 第五节 压缩雾化吸入疗法 【适应证】 1.各种原因引起的气道急、慢性炎症，如喉炎、毛细支气管炎、哮喘等。 2.过敏反应引起的黏膜水肿、渗出，痰液黏稠不易咳出。 3.支气管平滑肌痉挛。 4.气管切开，由于失去上呼吸道的湿化功能致痰液黏稠。 【操作方法与程序】 1.不同型号的压缩雾化机，按使用说明将主机与附件连接好，将药液加入储药罐，液量一般为 2ml，不超过 3 ml，若太少，可加人生理盐水稀释。 2.用面罩轻叩在患儿口鼻部，使储药罐保持竖直，避免药液倾斜外溢。打开开关，雾化开始。一般雾化 l0min左右药液消耗完毕。婴幼儿烦躁不配合者，可入睡后治疗。3.治疗结束，将储药罐及面罩分解、清洗，消毒后以备再用。 【注意事项】 1.雾化过程中，应密切观察患儿的面色、呼吸情