高血压脑出血护理查房

2014/01/22高血压脑出血 护理查房鄂尔多斯市中心医院神经外科：袁菲概述 .诱因病理生理临床表现总纲总纲诊断 .治疗护理诊断措施 .评价康复治疗手术方法概述高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占左右，它是高血压病中最严重的并发症之一，多见于 岁的病人，男性发病率稍高于女性。临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现诱因不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素疲劳 如工作时间过长、 睡眠不足 、不规律 ,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等 ,都可使其血压升高 ,尤其是患者 情绪过于激动 时 ,可使血压在 短时间内骤然上升 ,同样可诱发脑出血慢性呼吸道感染及便秘患者 ,由于 咳嗽、用力 ,可致使脑压一过性增高 ,也可能诱发脑出血换季病理生理一方面，高血压既是 动脉粥样硬化 的原因之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱，易于破裂另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成 微小动脉瘤 （没有患高血压病的患者的脑动脉中很少发现）、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血发病机制高血压 脑内 A硬化 微血管瘤 破裂出血 高血压 血管痉挛 坏死、破裂BP 缺血缺氧病理变化病理变化70脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。出血 血肿 颅内容积 脑疝 脑干 死亡。脑组织水肿 颅内压 压迫出血部位出血的部位以 壳核 区最常见，表现最为典型，约占高血压脑出血的 50%以上，其出血是由于 豆纹动脉 尤其是外侧枝破裂造成；分为 外囊出血 和 内囊出血 两类；高血 压脑 出血的其他好 发 部位 为 ：丘 脑 出血，脑 叶出血， 脑 干出血，小 脑 出血， 脑 室出血等等。基底节区（内囊）出血壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 轻型 双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致临床表现双侧壳核出血基底节区（内囊）出血壳核出血达 30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型 高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致外囊出血 ：由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上可以不出现偏瘫症状。 临床表现脑桥出血脑干出血最常见部位。立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于 48小时内死亡。 临床表现桥脑出血小脑出血轻者 眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。重者 发病时或发病后 12 24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。 临床表现小脑出血脑室出血轻者 头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。重者 立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。临床表现脑叶出血顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。临床表现脑叶出血头颅 CT或 MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）压力增高。脑血管造影 （动脉瘤、血管畸形征象）血常规、尿常规、血生化辅助检查50岁 以上高血压患者体力活动或情绪激动时突然发病迅速出现局灶定位症状和全脑症状头颅 CT或 MRI呈现高密度影像诊断要点控制脑水肿常用的药物有： 20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用防止再出血应用止血和凝血药物对高血压脑出血无效， 凝血障碍性疾病所致必须应用降低颅内压常用的脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。手术开颅血肿清除术 .脑室引流术等控制血压血压随颅内压下降亦降低，血压 高于 220/120mmHg时进行降压处理常用的：硝普钠、硝酸甘油、尼膜同。 急性期血压骤降提示病情危重治疗要点治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症 。手术治疗外科手 术 的目的主要在于清除血 肿 、降低 颅 内 压，使受 压 的神 经 元有恢复的可能，防止和减 轻 出血后一系列 继发 性病理 变 化，打破危及生命的 恶性循 环 。手术时机： 早期或超早期（ 6小 时 内 ）手 术 ，对 于解除高 颅压 ，减 轻 血 肿对 周 围脑组织 的 压迫，提高治愈率及生存 质 量是非常重要的脑出血后意识状况的分级 级 清醒或嗜睡 伴不同程度偏瘫及 /或失语 级 嗜睡或朦胧 伴不同程度偏瘫及 /或失语 级 浅昏迷 偏瘫、瞳孔等大 级 昏迷 、偏瘫 、 瞳孔等大或不等 级 深昏迷 去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔散大分级 意识状态 主要体征术前意识状况，有无意识障碍及其程度，可直接反映脑实质受累或受损情况。手术禁忌症出血后病情 进 展迅猛，短 时间 内即陷入深昏迷的发 病后血 压过 高， 200/120mmHg、 眼底出血、病前有 严 重心、肺、 肾 功能障碍者脑 疝晚期，双 侧 瞳孔均散大者脑 干出血者手术方式1. 骨瓣开颅血肿清除术 2. 小骨窗开颅血肿清除术 3. 神经内镜辅助血肿清除术 4. 立体定向引导下血肿清除或引流术5. 锥颅引流术锥颅引流术（碎吸术）我 科病人资料患者 ，苏香娃，女， 54岁，主因于 4小时前准备睡觉时突发头痛，呈持续性胀痛，以头顶为甚，进行性加重，恶心、呕吐数次，呈喷射性，均为胃内容物，伴左侧肢体麻木无力，言语不利，吐字含糊，继而意识不清，家人即呼叫 120接入伊旗医院，行头颅 CT检查示 “ 右基底节脑出血 ” 。我 科病人资料为 进一步治疗，来我院，门诊以 “ 脑出血 ” 于1月 12日收住我科。平车推入病房，患者意识昏迷，测血压 165/110mg， P88次 /分， R20次 /分，双瞳孔等大等圆，光反射迟钝，遵医嘱给予脱水、止血、对症 治疗 。 。我 科病人资料于 2:30患者出现恶心、呕吐，通知医生，复查 CT显示：血肿量增加，急行术前准备，在全麻下行 “ 脑内血肿清除术 ” ，于 6:22术毕回病房，术后医嘱：神外特级护理，下病危 。 1月 14日出现血氧饱和度降低，痰多，行 气管切开术 。围手术期的管理管控血压是硬道理 硝普钠主要针对肺部，颅内冰毯、冰帽酸碱平衡紊乱，水电解质紊乱肠内、肠外营养还是血压控制消化道出血，腹泻，急性肝肾功衰竭，心梗等高血压脑出血的康复急性 脑 出血所致的功能障碍主要 为 运 动 障碍 及语 言障碍 。运 动 障碍最常 见 的是病 变对侧 肢体的中枢性偏 瘫 。 语 言障碍可以表 现为 ：运 动 性失 语，感 觉 性失 语 ，及混合性失 语 。而 脑 出血后的功能恢复，在其病后的前 3个月内，特 别 是最初几周内 变 化最快。 6个月 时 基本达到最大恢复，其 发病 2年后，不会有明 显变 化。所以早期的功能 锻练 ，特 别 是急性期患者的康复是否得当 。护理清理呼吸道低效有颅内压增高的危险躯体活动障碍护理诊断护理诊断体温过高 血糖不稳定有再出血的可能有感染的危险有深静脉血栓形成的危险营养低于机体需要量有压疮的危险2010/09/26 护理诊断、措施、评价P:I:O: 患者物理降温后复测体温 37.8oc,未再出现体温升高。 l严密监测体温变化和生命体征变化，如有异常并及时通知医生；l遵医嘱予物理降温，必要时予药物降温；l严格无菌操作，做好各导管的护理；l出汗多者及时更换衣服和被服，保持皮肤清洁干燥；l做好口腔护理、气切护理等各项基础护理；l嘱家属多喂水，以满足机体消耗，必要时遵医嘱合理补液；l调节病室内合适的温湿度，定期消毒，减少陪客探视 。体温过高 与留置引流管、尿管、气管切开有关护理诊断、措施、评价P:I:O: 患者呼吸道通畅，血氧正常， l密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音；l及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；l定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠、结痂，必要时给予雾化吸入；l按时翻身拍背，抬高床头 30o,病情允许可以适当振动排痰，保持适宜的病室温湿度；l给予氧气 3L/min吸入 .做好气切护理；l意识好转后加强沟通，鼓励深呼吸，自主排痰。清理呼吸道低效 与意识障碍不能自主咳痰有关 护理诊