癌痛三阶梯止痛ppt课件

癌症三阶梯止痛Three-step analgesic疼痛是与生俱来的，人类从出生到死亡，疼痛始终伴随，因此疼痛是人类最常见的感觉，也是患者最难忍受的症状之一。疼痛 -定义世界卫生组织（ WHO）和国际疼痛学会（ IASP）疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感经验；美国疼痛学会将疼痛列为心率、血压、脉搏、呼吸之外的第五大生命体征；第 10届 IASP，与会专家达成共识“ 慢性疼痛本身就是是一种疾病 ”疼痛 -意义意义疼痛是机体自我防御的表现；疼痛能启动复杂的体液反应；早期有助于在急性疾病和损伤时保持稳态；但如果这种变化过度或持续时间过长，将引起其他并发症或增加患者的死亡率；疼痛可提示疾病的部位和性质，利于诊断和鉴别诊断。疼痛 -分类根据病理学特征伤害感受性疼痛完整的伤害感受器感受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关，分内脏痛和躯体痛。神经病理性疼痛神经纤维受损或神经系统因创伤产生自发冲动，引起的痛感会投射到神经起源部位，称之为神经病理性疼痛。混合性疼痛兼有上述两种性质的复杂疼痛，中枢发生敏化后生成；通常表现为慢性疼痛或者是急性疼痛治疗效果不理想。特点神经性疼痛躯体性疼痛内脏性疼痛钝 性；绞 榨 样 疼痛；定位不准确；定位明确；刀割 样 疼痛；针 刺 样 疼痛；自发的；烧灼样疼痛；触电样疼痛；根据疼痛持续时间急性疼痛是指短期存在（少于 3个月）、通常发生于伤害性刺激之后的疼痛。急性疼痛复发也常诊断为疼痛的再次发作。慢性疼痛无明显组织损伤，疼痛持续 3个月以上。导致患者产生抑郁和焦虑，对身心造成伤害，严重影响生活质量，并可能在没有任何确切病因或组织损伤的情况下持续存在。如果在急性疼痛的初始阶段疼痛未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛。慢性非癌痛与癌痛癌痛多数患者的预计生存期有限，因此通常较少考虑药物的依赖性或药物可能引起的长期毒性。慢性非癌痛患者通常有正常的生存期，疼痛发作前有良好的生活背景和生活质量，因此不仅要求在镇痛的同时尽可能地降低药物的短期和长期毒性，而且要尽量保留患者的生活质量。癌痛 -原因躯体因素社会 -心理因素恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独原因 比例 举例 主要处理肿瘤侵犯 70-80% 癌肿压迫、浸润 抗肿瘤、引流、止痛肿瘤治疗相关 8-10% 术后、活检、放疗、化疗 止痛、对症（抗感染等）与肿瘤相关综合征 6-8%褥疮、便秘、大肠或膀胱痉挛 抗肿瘤、对症 处理、止痛与肿瘤无关 6-8% 关节炎、痛风、末梢神经痛 等 对症治疗、止痛癌痛 -诊断全面询问病史疼痛史：必须详细了解，确定疼痛的原因和性质疼痛部位；疼痛时间；疼痛性质；可能改变疼痛的因素；病程长短；仔细体格检查评估患者的疼痛程度（以患者的疼痛主诉为主要依据）癌痛 -临床评估要点相信患者对疼痛的主诉；估计疼痛程度；评估患者精神状态；详细记录疼痛病史；对患者疼痛程度疼痛评估是疼痛控制的关键点，是规范化使用止痛药物的基础！仔细进行体检；搜集其他有关资料；首次镇痛方法因人而异；治疗疼痛后的再评估。癌痛 -疼痛程度评估在评估过程中，患者的主述是医师的主要依据主诉是个主观指标，需要我们量化成客观指标；疼痛量表主诉是主观指标，需要我们量化成客观指标；临床常用评估方法 视觉模拟法（ VAS或划线法）数字分级法（ NRS）简易分级法（ VRS）脸谱法（ Wong-Baker脸）划一条横线 (一般长为 10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处打叉。自无痛端至患者划线的交叉点间的距离 (mm)作为疼痛指数。常用评估方法 -VAS无痛 最痛疼痛程度划线处常用评估方法 -NRS常用评估方法 -VRS109876543210重 持续性剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用 镇痛药，自主神经紊乱或被动体位中 持续性疼痛，睡眠受到干扰，要求使用镇痛药轻 可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干扰无 解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情 Wong-Baker 脸适用于 3岁及以上人群或认知能力障碍的成年人评估常用方法 -脸谱法NRS是目前普遍应用的评估方法；医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受和表达；让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医师能及时了解患者的疼痛状况，帮助确定合理的给药方案三阶梯方案的指导原则12345注意具体细节剂量个体化按阶梯给药按时给药口服给药 90%以上的疼痛可得到满意控制STEP-1 STEP-2 STEP-3NSAIDs(对乙酰氨基酚、阿司匹林 ) 辅助用药弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物轻度疼痛一阶梯药物疼痛控制不佳时重度疼痛辅 助 用 药辅助用药因其药理作用相对独立，故可存在于所有阶梯用药中。1 按阶梯给药第一阶梯使用阿斯匹林、对乙酰氨基酚或其他非甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛；第二阶梯如果疼痛持续或加剧，则应选用第二阶梯药物，第二阶梯代表药物为可待因、曲马多；如果患者就诊时疼痛已在中度疼痛，则应该从第二阶梯开始治疗；第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有 “ 天花板效应 ” ；Step-1分类 常用有效剂量 最大剂量（mg/d） 给 药 途径 主要不良反应阿司匹林 2501000mg/4-6h 4000 口服胃刺激、血小板功能障碍对乙酰氨基酚 500 1000 mg/4-6h 4000 口服 肝肾毒性布洛芬 200 400 mg/4-6h 1600 口服胃肠刺激、血小板减少吲哚美辛 25 50 mg/4-6h 200口服直肠消化道反应、头痛头昏、粒细胞减少，血小板减少Step-2药 物 常用 剂 量 给药 途径 主要副作用可待因 30mg/4-6h 口服 轻 度 恶 心、呕吐、便秘双 氢 可待因 30 60mg/4-6h 口服 恶 心、呕吐、便秘布桂 嗪 30 60mg/4-6h 口服 偶有 恶 心曲 马 多 50 100mg/4-6h 口服 头晕 、 恶 心、呕吐、嗜睡羟 考 酮 1030mg 12h 口服 同上Step-3药物 常用有效剂量 给药剂量 作用时 间 主要副作用吗啡即释片或注射剂5 30mg 46h口服肌注或皮下 4 5h便秘、呕吐、恶心嗜睡、排尿困难、呼吸抑制吗啡控释片（美施康定） 10 30mg/12h 口服 8 12 同上芬太尼透皮贴（多瑞吉） 25 75ug/12h 外用 72 同上美沙酮 10 20 mg/次 口服 8-12 同上抗抑郁药增加阿片类药物的镇痛效果，或有直接镇痛作用，对神经痛特别是持续的灼痛更有效。可改善心情、对神经源性疼痛效果更好。抗惊厥药对神经损伤所致放电样痛及烧灼痛有效，此外，对化疗药外溢所致疼痛有效；辅 助用 药糖皮质激素可改善心情，具有抗炎镇痛活性；可增加食欲，减轻脑、脊髓水肿，对臂丛、腰骶丛神经性疼痛与阿片类合用效果良好。对肝转移及内脏转移的牵拉痛，头颈、腹部、盆腔肿瘤的浸润性酸痛及脉管阻塞的胀痛亦有效。注意： 与 NSAIDs合用要注意副作用的叠加问题，同时注意其固有不良反应。右美沙芬具有非麻醉性中枢性镇咳作用而用于临床镇咳治疗已有 40余年；是低亲和力、非竞争性的 N-甲基 -D-天冬氨酸 (NMDA) 受体拮抗药 ,近几年来被用于缓解急慢性疼痛。NMDA受体同疼痛的传递与调节有密切关系。长时间的持续刺激 NMDA受体被激活， 对所有传入的刺激有较大的应答 产生持续性疼痛，对吗啡的敏感性 NMDA受体拮抗剂阻断其过程从而抑制中枢敏化，而提高吗啡的疗效。2 按时给药误区：痛的时候再吃，好了就马上停药，不会成瘾还节省费用。过量镇痛疼痛浓度时间过量镇痛疼痛浓度时间不按时 按时3 口服给药口服是癌痛治疗的最佳选择，能口服的患者尽量选择口服。患者依从性高，利于长期服药（肿瘤疼痛是长期过程）；药物吸收规律，血药浓度稳定；不易成瘾及产生耐药（不产生瞬时峰）；简单、经济、方便，易于调整剂量；疗效确切、安全性高；最易接受吸收影响因素少吸收完全调整剂量方便经济、方便、依从性好有首过效应