第八章 医疗保险制度

第一节 医疗保险概述本节学习目标本节学习目标了解疾病风险与医疗保险的含义、 了解现代健康的含义了解医疗保险的原则重点掌握医疗保险的性质、医疗保险系统构成“天价住院费 ”的是是非非 观看视频资料 “天价住院费 ” 讨论观看 “天价住院费 ”的感受一、疾病风险与医疗保险 疾病 风险 医疗保险为补偿因疾病带来的医疗费用损失的保险。医疗保险社会医疗保险 商业医疗保险风险 :是指人们在从事某种活动或决策的过程中，预期未来结果的随机不确定性 .可分为 : (1)收益风险(2)纯粹风险 ,即危险(3)投机风险 医疗保险的概念广广l医疗保险义义健康保险健康保险(Health insurance)疾病疾病人身伤害人身伤害死亡死亡医疗费用医疗费用收入损失收入损失狭狭 义义 医疗费用保险医疗费用保险 (Medical insurance) 社会医疗保险社会医疗保险社会医疗保险的概念 国家 通过立法，强制性地由 国家、单位和个人 缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由 社会医疗保险机构 按规定提供医疗费用补偿的一种社会制度社会医疗保险社会医疗保险社会医疗保险与商业医疗保险的区别：项目 性质 目的 保险费 参保条件 保险关系 保险待遇社会医疗保险公益性福利性不以营利为目的三方负担一般全体对象法律基础基本保障商业医疗保险商业性 营利为目的投保个人投保单位限定条件的投保人合同确定合同规定社会医疗保险与商业医疗保险的联系：二者互为补充社会医疗保险与商业医疗保险的联系：二者互为补充社会医疗保险社会医疗保险医疗保险与疾病风险 我国现在实行的医疗保险制度，主要是针对参保人员中患有疾病的人通过保险的方式和手段给予事后补偿的一种制度，在这种制度下，我们的主要精力都放在已经发生的疾病风险的费用控制上。但医疗保险制度只是为被保险人在疾病发生时提供的费用补偿吗？ 从理论上讲，保险不仅是一个风险管理人，还应该是一个风险控制人，疾病风险能不能控制，如何控制疾病风险？重要的就是重视和强调预防和保健。 从国外情况看，无论是以美国为代表的市场化为主的商业医疗保险，还是以英国为代表的政府管理的社会医疗保险，都已经从过去的以事后支付医疗费为主要形式的疾病保险发展到保险范围包括预防和保健在内的健康保险，这是一种积极的保障方式，因为只有预防抓的好，患病的人才会减少，健康的目标才能实现。 相比较而言，在我国，健康意识发展较慢。每 100万元理疗费用中，有 99%用于治疗，只有 1%用于预防；而在发达国家，其比例为 7： 3，这表明国人健康意识还有很大差距。思考：医疗保险与疾病预防的关系？小案例二、医疗保险的性质 福利性 经济性 公益性 普遍性 复杂性社会医疗保险的复杂性医疗保障是 “ 天下第一难事 ” 涉及系统多，相互关系错综复杂； 供求关系难以测定 老龄化社会使矛盾更加凸显 社会保障领域中存在着广泛的 道德风险 ， 道德风险 发生频率最高、分布最广、造成损失最大、又最难以有效规避的当属医疗保险。因此，社会医疗保险问题相当复杂。获 2001年度诺贝尔经济学奖的斯蒂格里茨在研究保险市场时，发现了一个经典的例子：美国一所大学学生自行车被盗比率约为 10%，有几个有经营头脑的学生发起了一个对自行车的保险，保费为保险标的 15%。按常理，这几个有经营头脑的学生应获得 5%左右的利润。但该保险运作一段时间后，这几个学生发现自行车被盗比率迅速提高到 15%以上。何以如此？这是因为自行车投保后学生们对自行车安全防范措施明显减少。在这个例子中，投保的学生由于不完全承担自行车被盗的风险后果，因而采取了对自行车安全防范的不作为行为。而这种不作为的行为，就是道德风险。可以说，只要市场经济存在，道德风险就不可避免。道德风险 (moral hazard):一般指无形的人为损害或危险。即“ 从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用的同时做出不利于他人的行动。 ” 最早来自保险业，当一个人进行某些活动是为了获取保险的利益，那么这种行为是不道德的。例如，一个投保人纵火烧了自己的房屋而为此得到火灾保险费的行为。三、医疗保险系统 被保险人医疗保险机构 医疗服务提供者政府 医疗保障需求者 医疗服务需求者医疗保障供给者 医疗服务供给者四、医疗保险的原则 社会共同承担责任和分担风险原则 保障人们平等享有健康权利的原则 医疗保险基金效用最大化的原则第二节 医疗保险基金的分担、支付和费用控制方式 本节学习目标本节学习目标掌握医疗保险费用的支付方式 掌握医疗保险费用的分担方式掌握医疗保险基金的费用控制方式一、医疗保险基金的分担方式医疗保险基金的费用分担方式起付线方式共同付费方式最高保险限额方式混合式以服务次数为单位计算起付线以一段时间期内累计额计算起付线以个人或家庭的医疗保险储蓄作为起付线分级共同付费方式 不同年龄段自付比例不同二、医疗保险费用的支付方式 三、医疗保险费用控制 对医疗服务需方的费用控制途径 对医疗服务提供方的费用控制途径 明确政府在医疗保险费用控制方面的职责案例：中国的医疗费用为何高居不下？返回中国医疗费用为何居高不下？ 目前，越来越多的人都意识到中国的医疗保险费用高居不下是一个很严重的问题。根据统计资料显示，我国 1978年城镇职工的医疗费用总额是 27.3亿元，到 1988年上升到 151.2亿元， 10年的时间增长了 123.9亿元。而这之后的又 10年，职工医疗费用增长更快， 1993年全国公费、劳保医疗费用总额为 459.8亿元， 1995年达 653.8亿元， 1997年增加到 774亿元。从 1978年到 1997年我国职工医疗费用增长了 28倍，年递增约 19%，增长速度惊人，而同期财政收入只增长了 6.6倍，年递增约 11%，职工医疗费用增长速度超过了同期财政的增长速度。 据 2004年卫生部 第三次国家卫生服务调查主要结果 显示，医疗费用上涨的直接结果就是 48.9%的居民生了病不去医院看病， 29.6%的患者该住院却未住院治疗，导致我国的一些卫生和健康指标恶化，在世界卫生组织对 191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国名列 144位。 你觉得造成当前医疗费用高涨的原因有哪些？返回问题：医疗费用上涨迅速1978年到 1997年，全国职工医疗费用增长 28倍，每年递增 19。20世纪 90年代初，平均每人次的诊疗费用是 10元多，每人次住院费用是 400多元，到 1997年，这两项分别提高到 60多元和 2300多元。1978年 1988年 1993年 1997年27.3亿 151.2亿 元 459.8亿 元 774亿 元医疗费用增长的合理和不合理成份合理成分 ：（ 1） 物价水平上涨（ 2）人口年龄结构变化（ 3）疾病谱的变化（ 4）新的医学技术的发展（ 5）随经济发展水平提高，人们对健康保健的需求快速增长。不合理成分：（ 1）超前消费（ 2）医保制度缺少必要制约措施（ 3）缺乏对卫生事业发展的宏观规划（ 4）缺乏有效的分级转诊制度第三节 我国城镇职工医疗保险制度发展与改革本节学习目标本节学习目标了解我国医疗保险制度的产生与发展过程；掌握我国基本医疗保险制度改革的主要思想和基本内容；能运用医疗保险的相关基本原理，分析与探讨我国基本医疗保险改革的现状。一、我国城镇医疗保险制度的产生 公费与劳保医疗的产生1951年政务院颁布的 劳动保险条例 1952年政务院颁布 关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行的免费治疗和疾病预防的公费医疗预防的指示 1952年 12月底全国实行 劳动保险条例 规定的职工有 330万人，享受公费医疗的人数为 440万人。 公费与劳保医疗的特征免费特征明显统筹层次很低包含劳动者及直系亲属评价二、我国医疗保险制度的初期改革 1.实行了医疗费用与个人挂钩的探索 2.加强了对医疗服务提供者的约束 3.实行了医疗费用统筹试点 有一定贡献，但未从根本上消除原有医疗制度的根本缺陷：缺乏合理、稳定的费用来源；社会化程度低。三、社会统筹与个人账户相结合的改革试点1.三段直通（两江试点）个人账户 5% 个人年工资额 社会统筹2.板块式（海南）个人账户 |统筹账户（分道平行运作）3.三金市（青岛）个人账户 单位调剂金 社会统筹评价四、 1998年我国城镇职工基本 医疗制度改革方案 16字方针基本水平广泛覆盖双方负担统账结合几个数字： 6231446 第一个 “6”为单位缴费 6% 左右 “2”为个人缴费 2% “3”为单位缴费的 30%