第八章第二节21三体综合征

遗传性疾病21三体综合征概述w 21-三体综合征又称先天愚型，是人类最早发现且最常见的常染色体病。在活产婴儿中的发病率约为 1（ 600-800），即 1 6%o - 1 2%o， 发病率随孕母年龄增高而增加， 35岁以后的高龄产妇所生子女的发病风险高。概述w 1846年 Seguin首先描述 ,1866年英国医生Down氏再次报道后称为 Downs syndrome, 1959年法国 Lejeune等证实此综合征病人细胞染色体异常，为 21三体，称为 21三体综合征。遗传 学基础w细胞遗传学特征是第 21号染色体呈三体征（ trisomy 21）， 其发生主要是由于生殖细胞在减数分裂形成配子时，或受精卵在有丝分裂时 21号染色体发生不分离，使胚胎体细胞内存在一条额外的 21号染色体。病因w其发生率在出生婴儿中为 1. 45/1000，或约为 1/700，实际发病率还高，因约一半以上病例在妊娠早期即自行流产，男女之比为 3： 2。病因与母亲妊娠时的年龄、遗传因素、妊娠时使用化学药物坠胎、放射线照射、自身免疫性疾病（如慢性甲状腺炎）及病毒感染（如传染性肝炎）等有关。w 21三体综合征病儿随母亲年龄增大而发病率增高，母亲年龄在 35岁者，子女的发病率为 1/300， 40-45岁为 1/100， 45岁以上为 1/50，发病高峰与母亲年龄有明显关系，有的作者设想是因卵子衰老所致。病例大多为散在发生。病理变化w 本病没有典型的病理改变，主要变化是大脑和小脑的发育异常，大w 脑可能不对称，皮质变薄，视丘下部发育不全貌，小脑缩小，部分脑沟发育不正常。伴发w 的畸形包括心房下部间隔缺损、心室间隔缺w 损或房室联合缺损、十二指肠闭锁、隔疝、脐疝等。学龄儿可见具有特殊斑点的板层性白内障。临床表现w本病主要特征为智能落后、特殊面容和生长发育迟缓，并可伴有多种畸形。临床表现w头面部生后不久即可见特殊面容，可有第三囟门，短小头型，面圆而扁平，与鼻骨及上领骨发育不良有关。眼球较突出，睑裂明显的斜向外上，两眼距离较远，眼裂内角内毗赘皮（此特点只对白种人有用，因我国正常人也多有，故不能靠它作诊断 )。临床表现w眼球震颤，少数有白内障。眼睫毛稀疏而短，常见睑缘炎及斜视。虹膜有白斑，特别是当虹膜呈蓝色的时候出现(Brushfield点，为小圆的白点，略不规则，在虹膜中，外 1/3交界处形成一个环）。临床表现w鼻根由于鼻梁骨发育不良而显低平，鼻子短，鼻孔上翘。嘴小，口半开，腭弓高，唇厚，舌厚常伸出口外，可见舌炎及表皮脱落，年龄较大病儿可见裂纹。有的病儿有唇裂、胯裂，流涎多，傻笑，牙齿萌出延迟。总的印象是很愚钝。耳小而圆，耳轮上缘过度折叠，耳长度减小，耳垂小、粘连。耳轮根部异常发育下移至耳甲部，外耳道小。临床表现w .胸腹部颈背部短而宽， 50可伴有先天性心脏病，依出现多少顺序为房室联合通道、室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、法洛氏四联症等。由于肌张力低，腹膨隆常伴有腹直肌分离和脐病。消化道畸形主要为十二指肠狭窄，也可见食管气管痰、脆病、幽门狭窄、环状胰腺、肛门闭锁、巨结肠、直肠脱垂等。临床表现w四肢病儿有重度肌张力低下，四肢关节柔软，可任意攀翻，手宽、厚，指短，小指末端常向内弯，它的中间的指骨较正常短而宽。脚宽、厚，姆趾与其余四趾分离较远。临床表现w骨骼有明显的骨异常，常见骨盆小， X线片骼冀伸展，能白扁平，坐骨削尖，能臼指数（舰臼角与能骨角之和 6800小指中节及末节指骨发育不良， X线可见脱钙第一掌骨的远端和第二掌骨的近端常有不整齐的凹痕。胸骨柄可见 2个骨化点，第 12对肋骨缺如。额窦消失，额缝持续存在，骨龄稍延迟。临床表现w智能障碍：智能不足的程度范围很大，一般 5岁时智商为 50，渐渐减退，至 15岁时为 38，缺乏抽象思维能力。嵌合体型病儿智能水平多高于 21三体型的患儿，智商平均可达 67。一些嵌合体病儿语言发育较好，视觉理解障碍较少，有的病儿智能接近正常。临床表现w皮肤纹理掌纹只有一条，呈通贯手 或悉尼线，轴三射远位呈 t“， atd角增大（63，正常 45 )，小指只有一条褶纹，指纹斗状纹频率减少，箕状纹增加。无名指及小指挠向箕纹增多，食指尺侧箕纹增多，趾球部胫侧弓形纹。临床表现w 其他w 患儿身高、体重低于正常，出生时平均身长和体重均较正常婴儿低。易患呼吸道感染、消化障碍及睑缘炎。有时可见心血管兴奋性增高、心力衰竭、体温调节障碍（常是体温过低）等表现。气脑造影有时能发现蛛网膜下腔扩大及两侧对称性的脑室扩张。 10可有癫痫，患白血病率较正常儿约高 20倍左右。临床表现w伴发畸形 约 50%患儿伴有先天性心脏病，其次是消化道畸形。先天性甲状腺功能减低症和急性淋巴细胞性白血病的发生率明显高于正常人群，免疫功能低下，易患感染性疾病；外生殖器发育一般正常，但男孩可有隐皋、小阴茎，无生殖能力，女孩性发育延迟，少数有生育能力实验室检查w 细胞遗传学检查w 根据核型分析可分为三型：w 1.标准型 约占患儿总数 95%左右，是由于亲代（多数为母亲）的生殖细胞在减数分裂时 21号染色体不分离所致，使患儿体细胞多一条额外的 21号染色体，其核型为 47， XY（ 或 xX）， +21。 父母核型大都正常，仅极少数为家族遗传（母亲是 21一三体患者）实验室检查w 2.易位型约占 2.5%-5%，染色体总数为 46条，其中一条是额外的 21号染色体的长臂与一条近端着丝粒染色体长臂形成的易位染色体，即发生于近着丝粒染色体的相互易位，称罗伯逊易位 ， 亦称着丝粒融合。有 D/G易位和 G/G易位两类：实验室检查w D/G易位：最常见， D组中以 14号染色w 体为主，其核型为 46， XY（ 或 XX），w -14， +t（ 14q21q）， 少数为 15号或13号染色体。这种易位型约半数为遗传性，即亲代中有 14/21平衡易位染色体携带者，核型为 45， XX（ 或 XY）， -14， -21， t (14q21q)。实验室检查w G/G易位：此型易位中绝大多数为两条w 21号染色体发生着丝粒融合，形成等w 臂染色本，核型为 46， XY（ 或 XX），w -21， +t（ 21q21q）。 少数为 21号与22号染色体之间的易位，核型为 46， XY（ 或 xx）， -22， +t（ 21q22q）。实验室检查w 3.嵌合体型此型约占 2%-4%，由于受精卵在早期分裂过程中发生了 21号染色体不分离，患儿体内存在两种细胞系，一为正常细胞，一为 21-三体细胞，形成嵌合体，其核型为 6, XY（