重视肝脏疾病的营养支持

重视肝脏疾病营养支持山东滨州医学院附属烟台海港医院 消化内科 王功军内内 容容为何要重视肝脏疾病的营养支持？肝脏是机体营养物质代谢中心 ,营养代谢障碍是各种急慢性肝脏疾病最常见的并发症 ,终末期肝病及肝移植患者中发生率高达90% 以上； 营养失衡可加重肝脏损伤 ,合适的营养支持可改善患者肝功能与疾病转归 ,营养评价是预估肝病患者预后的重要因素肝脏疾病可出现何营养代谢紊乱？各种类型的能量、碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素及激素代谢紊乱 ,不同肝病表现出特点各异的营养代谢紊乱 ,但临床以蛋白质能量营养不良 (protein-energy malnutrition, PEM)最常见对肝脏疾病如何进行营养支持？全面准确对病人营养评价基础上，针对不同原发肝病与相应营养失衡进行个体化干预为何要重视为何要重视肝脏疾病的肝脏疾病的 营养支持？营养支持？肝病病人营养不良发生率轻度肝病 晚期肝病 肝移植病人20%6590%100%Anne S Henkel and Alan L Buchman.Nutritional support in patients with chronicliver disease. Nature clinical practice, Gastroenterlogy and hepatology. 2006,3(4):202-209.临床上大约 20%的轻度肝病（肝功能代偿期）患者并发营养不良晚期肝病（肝功能失代偿期）营养不良发生率剧增至 6590%肝移植候选病人及接受肝移植患者则几乎100%伴有营养不良四项不同研究中酒精性与非酒精性肝硬化蛋白质 -能量营养不良 (protein-energy malnutrition, PEM)发生率即便采用各种营养评估方法中阳性率 (对照人群营养不良检出率 )最低的人体测量学，酒精性与非酒精性肝硬化营养不良发生率仍分别高达 34-62% 及 27-67%四项研究均显示，酒精性和非酒精性肝硬化患者其营养不良发生率无明显差异Srinivasan Dasarathy and Arthur J. McCullough. Malnutrition and Nutrition in Liver Disease. Clinical Hepatology, Principles and Practice of Hepatobiliary Diseases. 2010, Chapter 91: 1188.Carvalho L, Parise ER. Evaluation of nutritional status of nonhospitalized patients with liver cirrhosis. Arq Gastroenterol. 2006, 43(4):269-247.300例门诊肝硬化病人采用 Mendenhall的 PCM评分(protein calorie malnutrition) 进行营养状况评估75.3% 的肝硬化患者并发一定程度蛋白质热量营养不良 (PCM)，38.3% 为中、重度 PCM随肝功能损伤加重， PCM发生率明显增高， Child-Pugh C级患者中重度 PCM发病率明显高于 Child-Pugh A级患者 (21% vs 58%)75.3% 38.3%21% 58%43例肝硬化病人应用 SGA标准进行营养评估SGA1：营养良好者占 25.58%SGA2：轻 中度营养不良者占 51.16%SGA3：重度营养不良者占 23.26%即所研究肝硬化患者中营养不良者占 74.42%25.58% 51.16% 23.26%焦秀娟 ,姜慧卿 ,韩忠厚 ,等 .肝硬化病人营养指标评估的临床意义 .肠外与肠内营养 , 2003, 10(4):226-228.74.42%F.E. Zaina, M.B. Parolin, R.W. Lopes, et al. Prevalence of Malnutrition in Liver Transplant Candidates. Transplantation Proceedings, 2004, 36:923925.219位成年肝移植候选人人体学测量 +生化检测评估营养状况结果：非胆汁淤积组： %F 示 71.1% 高于正常 ,%TSF 示 61.6% 营养不良 ,%MMC 示 58% 营养不良,64.9% 血清白蛋白低于正常胆汁淤积组： %F 示 77.8% 高于正常 ,%TSF 66.7% 营养不良,%MMC 示 47.6% 营养不良,53.9% 血清白蛋白低于正常胆汁淤积组和非胆汁淤积组%MMC 、血清白蛋白、 %F 值差异显著结论：胆汁淤积患者以热量营养不良为主 ,非胆汁淤积患者以蛋白质营养不良为主 邴玉芝 ,姚宏昌 ,张自新 ,等 .慢性肝病患者骨营养不良的临床分析 .实用肝脏病杂志 . 2004, 7(1):46-47.慢性肝病患者骨营养不良的临床分析慢性病毒性肝炎组 20例 ,肝炎肝硬化组 23例 ,检测血清钙、磷、甲状旁腺素 (PTH)和降钙素(CT)水平与骨密度肝炎组低血钙发生率 (35%) 、高血磷发生率 (10%) 、 PTH增高发生率 (5%) 、骨密度降低发生率 (85%) ，而肝硬化组则分别达 (60.9%, 34.4%, 52.1% 及91.2%)肝硬化组中 Child-Plugh分级 A、 B、 C级间低血钙发生率有显著差异212例肝硬化住院病人临床随访2年或直至死亡，测量三头肌皮褶厚 (TSF)和中臂肌围 (MAMC)为指标评估营养状态图 3：中度 (Group2)及重度 (Group1)营养不良患者在 6、 12及 24个月时的存活率明显低于正常营养者(Group3)及营养过剩者 (Group4)图 4：重度 (Group1)营养不良患者在6、 12及 24个月时的存活率明显低于中度营养不良者 (Group2)、正常营养者 (Group3)及营养过剩者(Group4)Franca Alberino, Angelo Gatta, Piero Amodio, et al. Nutrition and Survival in Cirrhosis. Nutrition, 2001, 17(6):445-450.Cox回归模型进行多元变量生存分析发现：MAMC和 TSF是影响肝硬化病人生存率的独立危险因素 ,可以提高Child-Pugh评分的预后准确性结论： 营养不良是肝硬化患者生存率的独立预测因素；人体测量学指标有利于对肝硬化病人预后进行更准确的评估Franca Alberino, Angelo Gatta, Piero Amodio, et al. Nutrition and Survival in Cirrhosis. Nutrition, 2001, 17(6):445-450.回顾性分析 99例连续性原位肝移植手术患者 ,SAG法评估肝移植时营养状况 ,与手术过程及手术结果进行分析结果：重度营养不良患者与轻、中度患者相比：术中输血需求 (红细胞、冷沉淀及血浆 )明显较高；术后住院时间显著延长；手术死亡率较高结论：SAG是肝移植患者预后的独立影响因素终末期肝病患者肝移植前营养支持有利于改善肝移植结果GR Stephenson, EW Moretti, H El-Moalem, et al.Malnutrition in liver transplant patients: preoperative subjective global assessment is predictive of outcome after liver transplantation. Transplantation. 2001, 72(4):666670.慢性重症肝炎患者营养支持及疗效评价143例慢性重症肝炎患者 , 肝病综合治疗基础上合并不同营养支持方案以评价其临床疗效 结果：90% 以上患者存在中重度营养不良 ;综合治疗 +肠内和肠外营养方案改善肝功能及营养指标效果最好 ;肠内营养略好于肠外营养方案结论 :慢性重症肝炎患者多数存在营养不良综合治疗同时肠内 +肠外营养支持疗效最好 ,应鼓励患者适量进食 宋建新 ,邢铭友 ,吴春明 ,等 .慢性重症肝炎患者营养支持及疗效评价 .营养学报 . 2004,26(2):107-111.急性肝衰竭大鼠全营养液应用的实验研究。齐玉梅等，中华肝脏病杂志 2009， 17： 771-774急性肝衰竭大鼠全营养液应用的实验研究。齐玉梅等，中华肝脏病杂志 2009， 17： 771-774重视肝重视肝病营养病营养支持支持营养失调及代谢障碍 是各种肝病最常见并发症 , 发生率高、类型多样，且与肝病程度和进展、严重并发症 (肝性脑病、上消化道出血、顽固性腹水等 )发生率密切相关营养状况 是影响肝病患者生存率独立危险因素；是评估选择肝移植候选人的必要条件。恰当的营养支持将有助于肝脏疾病的改善和预后，是重要的治疗措施肝脏疾病的肝脏疾病的营养代谢紊乱营养代谢紊乱肝脏在营养代谢中的生理作用肝脏在营养代谢中的生理作用肝病常见营养代谢紊乱类型肝病常见营养代谢紊乱类型常见肝病营养代谢紊乱特点常见肝病营养代谢紊乱特点肝脏碳水化合物代谢 脂肪代谢 维生素、激素及微量营养素代谢 蛋白质代谢合成 贮存 分解 排泄 灭活 分泌 自由基与脂质过氧化反应Ca2+稳态失衡肝细胞损伤 ,功能障碍各种物质代谢紊乱引起临床表现肝炎病毒化学药物酒精营养因素缺血缺氧性损伤细胞因子及花生四烯酸及其代谢产物缺血再灌注损伤糖代谢 脂类代谢 蛋白质代谢 维生素代谢激素代谢临床表现低血糖 厌油腻及 脂肪泻 肝性脑病水肿或腹水凝血时间延长及出血倾向出血倾向、夜盲症蜘蛛痣、肝掌原因肝糖原储存下降 ,糖异生减弱分泌胆汁的能力下降或胆汁排出障碍极低密度脂蛋白合成减少肝合成尿素能力下降清蛋白合成减少凝血酶原、纤维蛋白原合成减少维生素K、 A的吸收、储存与代谢障碍 肝对激素的灭活功能降低肝脏疾病临床常见营养代谢紊乱脂肪肝进食后 饥饿时分解肝糖原成葡萄糖接受蛋白质脂肪分解产物进行糖异生接受脂肪动员产生的脂肪酸 ,部分氧化释放能量为肝脏自身需要 ,其余生成酮体转运至其他组织供能将多余的葡萄糖合成肝糖原和脂肪合成脂蛋白将脂肪转运至肌肉和脂肪组织能量来源储备 机体组织器官供能肝脏早期患者能量消耗增加供能方式改变晚期产能剧减从以葡萄糖为主要能源逐渐转化为以脂肪作为主要能源机体内环境能量代谢明显降低能量代谢紊乱营养物质摄入不足 消化吸收障碍能量及营养物质代谢异常营养物质丢失增多肝脏功能障碍其他(GH /IGF-1轴变化 ,血清瘦素增高等 )营养营养不良不良能量摄入与能量消耗的平衡机制破坏对照组与肝硬对照组与肝硬化患者能量摄化患者能量摄入与消耗比较入与消耗比较肝硬化患者REE(静息能量消耗)24小时能量消耗24小时脂质氧化24小时蛋白质氧化明显高于对照组AV Greco, G Mingrone, G Benedetti, et al. Daily Energy and Substrate Metabolism in Patients With Cirrhosis. Hepatology. 1998,27(2):346-350.急性肝炎与慢型重症肝炎能量代谢比较急性肝炎与慢型重症肝炎能量代谢比较慢重肝组 每公斤体重静息能量消耗 (REE/kg)、呼吸商 (RQ)、碳水化合物的氧化率明显低于急性肝炎组 ,脂肪氧化率明显高于急性肝炎组慢重肝患者处于低能量代谢状态 , 糖利用障碍 , 能量供给转为以脂肪为主范春蕾 ,吴燕京 ,丁惠国 ,等 .慢性重型病毒性肝炎的能量代谢及糖、蛋白质、脂肪氧化 .中国临床营养杂志 .14(2):110-114.糖原贮存糖原分解 合成脂肪 碳水化合物食物消化吸收后,摄取血液中多余的葡萄糖合成糖原作为储备 ,避免血糖过高 利用蛋白质和脂肪的分解产物合成葡萄糖和肝糖原 ,用于饥饿时的血糖水平维持 ,糖原储备补充 空腹或饥饿引起血糖下降时 ,动用肝糖原储备补充血糖 ,避免血糖过低 在能量充足时利用葡萄糖代谢产物合成脂肪酸和脂肪 ,分泌入血并转运至肝外组织利用或储存 调节血糖浓度维持血糖的恒定糖异生 通过磷酸戊糖