支气管肺泡灌洗液GM检测的意义与专家共识

支气管肺泡灌洗液 GM检测的 意义与肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体 检测中国 专家 共识山东省千佛山医院重症医学科陈海荣 侵袭性曲霉菌病 慢性曲霉菌病 过敏性曲霉菌病曲霉菌感染三种形式肺曲霉病新的分类建议侵袭性肺曲霉病，伴有血管侵袭侵袭性肺曲霉病，没有血管侵袭肺曲霉病慢性形式，包括曲霉球慢性肺曲霉病侵袭形式侵袭性肺曲霉病，混合组织学改变病理学 血管侵 袭 ，凝固性坏死，出血性梗塞没有血管侵 袭 ，化 脓 性肉芽 肿 性炎症，炎性坏死没有血管侵 袭 ，可见 既往存在于肺空洞中的菌 丝宿主因素 长 期和 严 重的粒 细 胞缺乏没有粒缺的 CGD，皮 质 激素治 疗， HIV/AIDS，非粒缺 HSCT受者， GVHD既往存在 结 构性肺病， 轻 度免疫缺陷时间过 程 数天 -数周 数周 -数月 数月 -数年组织中有菌丝 组织中无菌丝The clinical spectrum of pulmonary aspergillosis. Thorax, 2014组织病理学和无菌部位的真菌培养结果是曲霉菌病确诊标准。生物标记物标本标本抗体检测IgGIgEIgMIgA抗原检测分子生物学PCR基因测序G试验、 GM试验新的方法 ？生物标记物标本标本抗体检测IgGIgEIgMIgA抗原检测分子生物学PCR基因测序G试验、 GM试验新的方法 ？慢性肺曲霉病 -抗体检测Aspergillus antibody diagnosis of CPAPresent by David Denning ECCMID 10th May 2015 in Barcelona患者人群Population目的Intention干预手段Intervention SoRQoE 文献Reference备注Comment在非免疫抑制患者中伴有空腔 /结节肺浸润Cavitary or nodularpulmonary infiltrate in Non-immunocompromised patients诊断或排除慢性肺曲霉菌病DiagnosisOrexclusionof CPA曲霉抗体 IgGAspergillus IgG antibodyAspergillus IgM antibodyAspergillus IgA antibodyAspergillus IgE antibodyAADDBIIIIIIIIIIIIGuitard, 2012;Baxter, 2012; VanToorenenbergen,2012BTS,1970;Uffredi, 2003;Kitasato, 2009;Ohba, 2012;Baxter, 2012Schonheyder1987; Nimomiya,1990;Denning, 2003;Agarwal, 2012IgG和曲霉沉淀素的标准建立尚未完成哮喘 /变态反应性肺曲霉病（ ABPA） /囊性纤维化(CF)Asthma/ABPA/CFAspergillus precipitins曲霉沉淀素曲霉抗体 IgM曲霉抗体 IgA曲霉抗体 IgEBrouwer, 1988;多数室内测试尚未应用，主要原因是不确定的敏感性曲霉肉芽肿的敏感性尚不确定生物标记物标本标本抗体检测IgGIgEIgMIgA抗原检测分子生物学PCR基因测序G试验、 GM试验、隐球菌荚膜多糖抗原新的方法 ？Infection Diseases Society of American Practice Guidelines 2016 UpdateClinical Infectious Diseases Advance Access published June 29, 2016Copyright belong to Oxford journals ,Forbidden for any business purpose Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis:2016 Update77. Arvanitis M, Ziakas PD, Zacharioudakis IM, Zervou FN, Caliendo AM, Mylonakis E. J Clin Microbiol 2014; 52:373142.78. Avni T, Levy I, Sprecher H, Yahav D, Leibovici L, Paul M. J Clin Microbiol 2012; 50:36528.血清或全血 PCR敏感性和特异性可以达到 84%和 76%The pooled diagnostic performanceof whole-blood and serum PCR assays was moderate, with a sensitivity and specificity of 84% (95% confidence intervalCI, 75 to 91%) and 76% (95% CI, 65 to 84%), respectively, suggesting that a positive or negative result is unable, on its own, to confirm or exclude a suspected infection.Infection Diseases Society of American Practice Guidelines 2016 UpdateClinical Infectious Diseases Advance Access published June 29, 2016Copyright belong to Oxford journals ,Forbidden for any business purpose Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis:2016 Update77. Arvanitis M, Ziakas PD, Zacharioudakis IM, Zervou FN, Caliendo AM, Mylonakis E. J Clin Microbiol 2014; 52:373142.78. Avni T, Levy I, Sprecher H, Yahav D, Leibovici L, Paul M. J Clin Microbiol 2012; 50:36528.BALF PCR的敏感性和特异性分别为 77%和94%。Infection Diseases Society of American Practice Guidelines 2016 UpdateClinical Infectious Diseases Advance Access published June 29, 2016Copyright belong to Oxford journals ,Forbidden for any business purpose Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis:2016 Update曲霉病的诊断曲霉病的诊断推荐：在分子诊断工具尚未在临床实验室广泛应用之前，建议充分数量的组织和体液标本进行组织 /细胞学和培养的同步监测。在分离得非典型菌株或考虑耐药的案例中，需要对标本进行分子方法的鉴定（强推荐；低证据等级 ）。曲霉应如何鉴别，感染如何管理？Infection Diseases Society of American Practice Guidelines 2016 UpdateClinical Infectious Diseases Advance Access published June 29, 2016Copyright belong to Oxford journals ,Forbidden for any business purpose Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis:2016 Update曲霉病的诊断曲霉病的诊断推荐：对于 PCR的应用尚存争议，倾向于推荐 PCR检测。但因为对于现有的商业化试剂盒缺乏令人信服的验证。不同的文献中描述的 PCR方法各不相同，问题在于该引用哪个研究的结果作为辅助诊断的应用范围。建议临床医生根据个案情况谨慎的选择使用 PCR作为疾病的诊断（强推荐；中等证据等级）。临床标本的核酸检测的诊断价值？ 有条件的实验室开展分子生物学方法用于曲霉菌病的诊断，但目前 不能 作为主要诊断依据。 推荐在怀疑分离株有 耐药 可能时用分子生物学方法进行菌种鉴定。曲霉菌病的诊断 PCR生物标记物标本标本抗体检测IgGIgEIgMIgA抗原检测分子生物学PCR基因测序G试验、 GM试验新的方法 ？Infection Diseases Society of American Practice Guidelines 2016 UpdateClinical Infectious Diseases Advance Access published June 29, 2016Copyright belong to Oxford journals ,Forbidden for any business purpose Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis:2016 Update曲霉病的诊断曲霉病的诊断推荐：对于特定的亚组人群（血液恶性肿瘤和造血干细胞移植患者），推荐血清和肺泡灌洗液（ BAL）的 GM 检测作为诊断成人和儿童侵袭性曲霉病的生物标记物。（强推荐；高证据等级）对于接受抗霉菌治疗或预防治疗的患者不推荐 GM作为常规血液筛查的工具。但对于此类患者可以将气管镜标本应用于检测。（强推荐；高证据等级）半乳甘露聚糖（ GM）和 1-3-beta-D-葡聚糖（ BG试验）检测该如何应用于曲霉病的诊断？Infection Diseases Society of American Practice Guidelines 2016 UpdateClinical Infectious Diseases Advance Access published June 29, 2016Copyright belong to Oxford journals ,Forbidden for any business purpose Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis:2016 Update103. Hidalgo A, Parody R, Martino R, et al. Eur J Radiol 2009; 71:5560.作者验证血清学 GM检测的临床价值，对 38位罹患确诊或临床诊断IPA患者进行研究（ 55%的患者中性粒计数少于 500mm3 ）。在出现症状 5-6天后给予 CT检查。 18位气道侵袭性 IPA和 20位血管侵袭性 IPA。其中血管侵袭组患者 GM滴度值 1.5人次以及 GM水平中位值军显著高于对照组。Infection Diseases Society of American Practice Guidelines 2016 UpdateClinical Infectious Diseases Advance Access published June 29, 2016Copyright belong to Oxford journals ,Forbidden for any business purpose Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis:2016 Update112. Park SY, Lee SO, Choi SH, et al. Clin Infect Dis 2011;52:e14952.113. Shin B, Koh WJ, Jeong BH, et al. J Infect 2014; 68:4949.研究比较了血清和肺泡灌洗液在曲霉球患者中的敏感性差异114. Aquino VR, Nagel F, Andreolla HF, et al. Mycopathologia 2012; 174:1639.115. Warren TA, Yau Y, Ratjen F, Tullis E, Waters V. Med Mycol 2012; 50:65860Infection Diseases Society of American Practice Guidelines 2016 UpdateClinical Infectious Diseases Advance Access published June 29, 2016Copyright belong to Oxford journals ,Forbidden for any business purpose Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis:2016 Update112. Park SY, Lee SO, Choi SH, et al. Clin Infect Dis 2011;52:e14952.113. Shin B, Koh WJ, Jeong BH, et al. J Infect 2014; 68:4949.在曲霉球患者中血清 GM敏感性仅为 38%， BALF敏感性为 92%114. Aquino VR, Nagel F, Andreolla HF, et al. Mycopathologia 2012; 174:1639.115. Warren TA, Yau Y, Ratjen F, Tullis E, Waters V. Med Mycol 2012; 50:6586038%Serum GM92%BALF GM43%Culture Note: Our finding that serum GM assay results were positive for 13 (38%) of 34 patients with PA was similar to the positivity rate of 41% (5 of 12 patients) reported in a previous study 8 but higher than the rate of 22% (14 of 64) reported in another study 10. The high rate that we observed may have been attributable to the high percentage of patients with hemoptysis. Indeed, we found that the positivity of serum GM assays was significantlyhigher in patients with hemoptysis than in those without hemoptysis (52% vs 9%; P 5 .02). 对于血液系统恶性肿瘤及造血干细胞移植患者，建立血清和肺泡灌洗液中的 GM作为 IA的精确诊断标志物。 精确诊断标志物和确诊标志物并不等同。 不建议对接受抗真菌治疗或预防性治疗的患者常规筛查血液 GM，但可对这类患者的支气管镜样本检测 GM。 不建议对实体器官移植接受者或慢性肉芽肿病患者筛查 GM。 G试验推荐对于高危患者（血液系统恶性肿瘤和 HSCT）诊断 IA，但不具有曲霉菌特异性。曲霉菌病的诊断 G、 GM生物标记物标本标本抗体检测IgGIgEIgMIgA抗原检测分子生物学PCR基因测序G试验、 GM试验、隐球菌荚膜多糖抗原新的方法 ？Lateral flow device（ LFD） 隐球菌荚膜多糖抗原（胶体金法） 无需仪器 15min胶体金在念珠菌检测中的应用 -LFIA测流免疫分析原理：白色念珠菌会在人体的血液中释放神经元特异性烯化醇（ Eno） ，继而引发机体产生烯化醇特异性抗体（ Eno-Ab） ，该方法用于检测该烯化醇特异性抗体人的血清学样本 标记了鼠抗人 IgG的胶体金 重组 Eno 标记了羊抗鼠 IgG的胶体金抗 Eno-Ab抗体（ +） 结合 IgG 抓获 Eno-Ab抗体 抓获鼠抗人 IgG抗 Eno-Ab抗体（ -） 无结合 无抓获 抓获鼠抗人 IgG用 LFIA法检测临床确诊 IC患者抗 Eno抗体， 50名健康者对照，与 ELISA法相比， LFIA的特异性 98.2%，敏感性 84.8%，两者相符，与血培养的结果也高度一致结论 ： LFIA适用于 IC患者血清学检测Lateral flow device（ LFD） 使用的克隆抗体检测念珠菌特异性烯化 醇抗体 无需仪器 15minLateral flow device（ LFD） 使用的克隆抗体检测 曲霉细胞外糖蛋白 无需仪器 15min胶体金法检测曲霉外糖蛋白的结果IDSA曲霉病指南（ 2016）支气管镜检查在肺曲霉病诊断中的作用 ：1. 推荐在怀疑侵袭性肺曲霉病的患者经支气管镜行肺泡灌洗检查（强推荐 ，中级证据）2. 严重并发症如严重低氧血症、出血、必须输注 血小板的 难治血小板 减少 症可限制 BAL的实施 3. 对于肺外周病变支气管镜的效率低，可以考虑经皮 或经 支气管镜行 肺活检 术4. 推荐标准的 BAL操作流程， BAL标本送检常规培养 、细胞学 和非 培养方法 （