化疗药外渗的处理

1 化疗药物外渗概述化疗药物外渗的定义化疗药物分类化疗药物外渗的机理2345 化疗药物外渗的临床表现化疗药物外渗的原因化疗药物外渗的预防化疗药物外渗的处理678 目前静脉化疗是治疗恶性肿瘤主要途径之一。抑制肿瘤细胞的生长，延缓肿瘤细胞的扩散，使人的生命得以延续。 随着肿瘤内科治疗的普及，临床上化疗药物渗漏发生有增长的趋势，药液一旦渗到血管周围组织中，轻度肿胀剧痛，重度可引起红斑、水泡、皮肤缺血性坏死、溃疡，甚至神经、肌腱、关节损害引起功能障碍或肢体残废（也称之为 “ 渗透性损伤 ” ）。 造成不必要的医疗纠纷、医疗费用，增加患者的痛苦，有的甚至留下了终身的残疾。 新的医疗事故处理条例规定，局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积 2%定为四级医疗事故。 渗出： 指由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织。 外渗： 指由于输液管理疏忽造成的腐蚀性药物或溶液进入了周围组织。 （不仅仅是指穿破血管，包括药物刺激血管内膜，造成血管壁通透性升高，药物渗漏至血管外引起局部组织炎症和坏死）（美国静脉输液护理学会 2006年制定 输液治疗护理实践标准 ) 化疗药物外渗： 化疗药物在静脉给药过程中意外渗漏静脉外，可导致局部皮肤及软组织非特异性炎症。表现为轻度红斑、局部疼痛，肿胀，局部组织坏死，严重者甚至经久不愈，溃疡可深及肌腱及关节。 化学性静脉炎： 是由刺激性和腐蚀性化疗药物直接损伤输注的静脉而引起的一种无菌性炎症。主要表现为静脉注射部位的局部及周围皮肤出现红、肿、热、痛，沿血管走形出现烧灼样疼痛，有时伴有硬结，有的血管颜色改变出现树杈样色素沉着，经过一段时间血管会变硬，有条索样感，严重的静脉闭锁。根据外渗药物产生的不同损害对药物进行分类 ：1 . 发疱性 ： 渗漏后可引起局部组织坏死的药物烷化剂、蒽环类 （阿霉素，表阿霉素，柔红霉素， 米托蒽醌 ）、 生物碱（ 长春新碱，长春瑞滨，长春地辛 ）、 紫杉类（ 多西他赛，紫杉醇）2、 刺激性 ： 渗漏后可引起灼伤或轻度炎症而无坏死的药物拓扑异构酶抑制剂 （ 伊立替康，拓扑替康）、抗代谢类（氟尿嘧啶）、铂类3、非刺激性：无明显发疱或刺激作用的药物阿糖胞苷，磷酸依托泊苷，吉西他滨，培美曲塞，单克隆抗体，环磷酰胺u 无刺激性化疗药（如氨甲喋呤）渗出可干扰叶酸代谢，影响正常细胞的新陈代谢。u 刺激性药物损伤血管内膜，使内皮细胞破坏，引起静脉炎。u 腐蚀性化疗药物外渗后与核酸结合，导致局部皮肤及软组织非特异性炎症，引起进行性的长期组织损伤和溃烂。或输注的静脉发生痉挛、血管壁缺血缺氧、通透性增加、使细胞毒药物发生渗漏。根据临床症状和体征可分为三期 期：局部组织炎性反应期局部组织肿胀，红斑，呈持续性刺痛，剧痛，烧灼样痛 期：静脉炎性反应期化疗药渗漏后 2-3天发生，受损血管沿静脉走向呈条索样肿胀，变红，同侧腋窝或腹股沟淋巴结肿大，疼痛，可伴有发热； 期：组织坏死期浅层组织坏死，溃疡形成累及皮下肌层，甚至深部组织结构受累局部组织炎性反应组织坏死期 1.血管因素 ： 老年体弱患者血管脆性变大、管腔变细、血流速度变慢，长期药物刺激而致血管内膜发生损伤。 血管栓塞、腋窝淋巴结清扫术后、肿瘤压迫、上腔静脉压迫征等引起的血管阻力增加。 2、 药物因素：药物浓度， ph值，渗透压，药物对细胞代谢功能影响 高浓度刺激性化疗药物 ,可致血管内皮细胞毒性反应，血管通透性增加，引起血管结构进行性损伤。 改变血浆渗透压或 ph值，对血管内膜产生不良刺激。 如 nvb（长春瑞宾）是碱性药物，可使血管内二氧化碳蓄集，造成血管内压力升高、通透性增强，导致药物容易从静脉薄弱处渗漏至皮下组织。3.操作因素 ： 穿刺技术的不熟练， 一次给药多次穿刺 选择血管不当 针头固定不牢 拔针后按压针眼不准确4.其它因素 ： 淋巴水肿 输液量大 病人不合作而穿破血管、针头滑脱 病人血小板数量少 静脉注射部位弯曲化疗药外渗的预防1.合理选择血管 和通路 首选上肢远端粗直，弹性好的血管，再次穿刺点应位于前次穿刺点的近心端 ;化疗给药后套管针不保留； 下肢静脉不作为成年人选择穿刺血管的常规部位 ; 切忌选择靠近肌腱、韧 带、关节等处静脉注射。 建立系统的静脉使用计划：注意保护大静脉，常规采血和非化疗药物的注射选用小静脉。 上腔静脉压迫综合症者，禁止应用上肢静脉输液； 乳腺癌根治术或淋巴结清扫术患者禁止选在患侧肢体行静脉输液； 选择中心静脉：持续给药（ 5-Fu） 强刺激性药物及发疱剂（长春瑞宾 PH3.5;表阿霉素 PH3） 2.正确使用药物u 掌握化疗药物给药的方法、浓度和输入速度u 联合药时，先注入非发疱性药物，u 如果均为发泡性药物者，应先注入低浓度的，u 两种化疗药之间用等渗液（生理盐水或 5%葡萄糖液）快速冲洗 3.提高专业技能u 必须熟练掌握各个化疗药物的特性，有高度的责任心；u 避免操作中机械损伤，避免反复穿刺，如穿刺失败，不能使用同一静脉的远端再行穿刺；u 正确固定针头，避免滑脱；u 双人确认血管后给药（血管部位、回血情况、静脉是否通畅等）；u 给药过程中不断观察患者静脉情况并询问有无疼痛和烧灼感；u 拔针后准确按压针眼 5分钟以上（有出血倾向增加按压时间）。 4.加强患者配合u 化疗前做好解释工作 ,告知患者药物的刺激性 ,外渗可能引起溃疡、坏死等严重并发症。u 叮嘱患者化疗药物输注前排空大小便 ,输液时肢体尽量制动u 如有异常感觉，如局部疼痛、肿胀等要及时报告护士 .化疗药外渗紧急处理1、如果病人诉输注部位疼痛，即使没有外渗的征象，也应立即停止输液，保留针头。2、连接空注射器尽可能回抽外渗药液。3、评估外渗部位、量，皮肤温度、患者疼痛情况4、外渗化疗药有解毒剂者使用相应的解毒剂；如无解毒剂者，使用地塞米松 5mg+利多卡因 5ml+生理盐水至 10ml局部封闭。5、抬高患肢，根据药物性质选择冷敷或者湿热敷，局部外涂药物。6、行氦氖激光照射、红外线、超短波等理疗。7、必要时请外科会诊，清除坏死组织或考虑手术治疗（多数外科医生的观点主张保守治疗，因为发泡剂外渗只有 1/3发展成溃疡。）6、避免外渗部位受压。7、记录外渗液量、输注部位、药物浓度、病人症状及累计范围等。8、强交接班9、上报不良事件 一旦病人感觉 cvc部位有不适、疼痛、烧灼感、肿胀、胸部不适或输液速度发生变化，应立即停止输液。 尽可能回抽渗出液。 给予适当的解毒剂，给予解毒剂时应避免药液量过多引起局部压力过大，而加大外渗面积。 同外周静脉外渗处理的流程。 必要时拍正侧位片，确定渗液影响范围，并请外科会诊手术处理。进针角度 15-200药物 解毒剂 剂量 作用更生霉素（ ACTD) 10%硫代硫酸钠或 Vc（50mg/ml）4ml1ml减低与 DNA结合减低与 DNA结合阿霉素（ ADM) 8.4%碳酸氢钠，地塞米松 4mg/ml5ml1ml减低与 DNA结合减轻炎症光辉霉素（ MTH) 10%硫代硫酸钠 4ml 迅速碱化长春花碱（ VLB) 8.4%碳酸氢钠或透明质酸酶 150u/ml加热5ml1ml化学沉淀促进药物吸收卡氮芥（ BCNU) 8.4%碳酸氢钠 5ml 化学沉淀氮芥 10%硫代硫酸钠 +注射用水6ml2m