继发性高血压和原发性鉴别点

宁波市第一医院 心脏中心王胜煌（教授、主任医师）原发性和继发性高血压的鉴别要点-附病例报告 4例Date1一、概述 高血压患病率高、致残率高、致死率高、是当今人类健康的最大的敌人。 继发性高血压是高血压疾病谱内重要组成部分，是一类通过纠正其病因可以控制或治疗的高血压；一旦被明确病因 ,部分患者可治愈 ,即使不能治愈 ,通过针对病因进行正确合理的治疗 ,可减少继发性高血压的并发症、致残率、病死率。 近年来 ,随着诊断技术的不断提高 ,对继发性高血压的检出率较前明显增加 ,远远超过以往认为的 10%，如 30%继发性高血压可能继发于 OSAS，原醛不再是罕见病，可能占到继发性高血压 10%以上。Date2二、继发性高血压的常见病因 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 肾性高血压： 肾的实质性病变：各类型肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、巨大肾积水、肾脏肿瘤、肾结石、肾结核等； 肾血管性疾病：大动脉炎、肾动脉纤维性结构不良、肾动脉粥样硬化、肾动脉血栓 多种内分泌疾病： 肾上腺疾病：原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤； 甲亢、桥本氏甲状腺炎； 垂体瘤； 肾素分泌瘤 心血管疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄 全身性疾病： SLE、硬皮病、风湿病；糖尿病、痛风等 神经系统疾病：颅压增高、间脑综合征 Date3三、继发性高血压的常见临床特点 发病年龄 20mmHg、下肢血压明显低于上肢、股动脉等搏动减弱或不能触及； 颈部或腹部闻及粗糙的血管杂音； 血尿、蛋白尿； 严重低血钾； 睡眠呼吸暂停综合症 降压药物疗效差、血压难于控制 急进性和恶性高血压：病程进展迅速、靶器官损害严重Date4四、临床检查：实验室检查 血常规：红细胞增多？肾性贫血？ 尿常规：蛋白、管型、尿比重、红细胞形态 尿蛋白： 24小时尿蛋白定量 血浆电解质：血钾（补钾治疗后血钾变化情况） 尿电解质：尿钾排泄情况（大于 25-40mmol/24H高度怀疑原醛） 血糖和血脂：糖尿病、糖尿病肾病 肌酐：评估肾功能 血浆肾素、血管紧张素、醛固酮、 风湿、自身抗体对于高血压患者，上述基本实验室检查可以为我们提示绝大多数继发性高血压的线索、同时反应靶器官受损的状况Date5四、临床检查：器械检查 心电图 肾上腺增强 CT 肾动脉 CTA或肾动脉造影 主动脉 CTA 心脏 B超 眼底检查 24小时动态血压上述相关检查对于明确病因、定位、明确靶器官损害程度、病情评估、治疗方案制定有重要意义。Date6五、继发性高血压的治疗 针对病因的治疗：手术、介入等 基础病的治疗：糖尿病、卒中、冠心病 并发症治疗：肾功能不全、动脉粥样硬化 高血压本身的治疗：药物的选择Date7七、病例报告 ：病例一： 患者男性， 70岁，退休工程师。 主诉： “ 反复头晕 30余年，加重伴胸闷气促 1周 ” 。于 2010年 2月 16号入院。 既往史及现病史：有高血压病史 30余年，起初间断服用 “ 复发降压片、珍菊降压片 ” 等，自诉血压控制尚可。近 5年来血压升高明显，波动于 160-210/100-130mmHg，服用拜新同、安博诺、利喜定等多种降压药物血压控制不佳。 1周前头晕加重，渐出现胸闷气促， 2天来夜间不能平卧，稍活动即胸闷气促发作。1. 临床资料：Date8 入院查体： 入院后血压为 210/110mmHg，颈静脉充盈，双肺散在湿罗音，心界向左侧扩大明显，肝脾肋下未及，上腹部听诊可闻及收缩期杂音，双下肢足背动脉波动减弱。测双侧肱动脉血压： 190-210/100-130mmHg 、双侧腘动脉血压： 110-80/60-50mmHg、踝肱指数： 0.67。 化验检查： 空腹血糖： 4.8mmol/L 、餐后 2h： 10.23mmol/L 血脂：总胆固醇 5.16mmol/L 、低密度脂蛋白 3.76mmol/L、高密度脂蛋白： 1.34mmol/L肾功能： BUN15.98mmol/L 、 Ccr 186.4umol/L 甲状腺功能：正常肌钙蛋白： 0.01ng/ml Pro-BNP： 2894pg/ml 风湿及自身抗体：均阴性 心电图： 左室高电压、继发性 ST-T改变。 心脏 B超： 左室舒张功能减退， LVEF62%，室间隔 13mm、左室后壁 12mm。 上腹部 B超：肝光细密、余未见异常。Date92.入院诊断l高血压病（ 3级 极高危组）高血压心脏病慢性心功能不全 心功能 级（ NYHA分级）l慢性肾功能不全l2型糖尿病？Date103.治疗 患者入院后给予静脉微泵注射硝普钠 3-5g/kgmin，血压渐降至 160-140/80-90mmHg；同时间断静脉应用利尿剂，减轻心脏负荷。患者症状缓解。 48小时后停用硝普钠，患者血压仍有较大波动，血压波动于 160-200/100-120mmHg。 口服药物：拜阿司匹林肠溶片 0.1 qn速尿片 20mg bid安体舒通片 20mg bid倍他乐克片 12.5mg bid安博维片 150mg qd拜新同片 30mg bid高特灵片 1mg qn阿托伐他汀钙片 20mg qn血压仍控制不佳Date11多种药物联合应用，患者血压仍不能控制，该患者为顽固性高血压或是继发性高血压？ 顽固性高血压的定义： 除外近期诊断的高血压和未治疗的高血压。至少三种降压药物（包括 1种利尿剂）足量治疗 4周以上，血压仍高于140/90mmHg。包括三种类型：收缩压显著升高、舒张压显著升高、收缩压 /舒张压均升高。 患病率：估计顽固性高血压的患病率为 20-30%（目前缺乏确切的 数据）。 顽固性高血压的诊断：首先排除假性顽固性高血压。应从多个因素考虑：寻找造成顽固性高血压的生活因素、排除继发原因、 Date12顽固性高血压的原因：u1.确立是否真正的耐药： 血压测量方法准确性 降压药物依从性、剂量、服药时间 除外继发性高血压u2.找出顽固性高血压高危因素（可纠正的）u3.确立靶器官损害的程度u4.联合治疗：观察预后Date13查找有无影响顽固性高血压的危险因素Date14u 根据上述顽固性高血压诊断相关内容分析：u 该患者有 30余年的高血压病史，之前血压控制尚可，进 5年来血压控制不佳，本次因血压显著升高、心功能不全、肾功能不全入院，入院后静脉药物降压，停用静脉药物后，联合多种药物降压治疗，血压仍波较大、控制不佳。u 入院后查体发现，双侧上下肢血压差距较大、踝肱指数显著降低、心脏扩大明显、腹部可闻及收缩期杂音等，考虑该患者为顽固性高血压，高血压原因既有原发性因素同时又合并继发性原因，且根据现有线索，主动脉狭（缩窄）窄可能性较大。u 在积极药物控制血压同时，完善胸部 CT、主动脉 CTA、肾动脉 CTA、肾上腺增强 CT、冠状动脉造影等检查。Date15检查 结果：u 胸部 CT平扫：未见异常u 肾动脉 CTA、肾上腺增强 CT：未见明显异常u 冠状动脉造影：前降支中段见长段 70%左右狭窄病变，右冠、回旋支多发斑块，未行支架治疗，建议强化药物治疗。u 主动脉 CTA：胸主动脉重度狭窄。Date16主动脉 CTA：提示胸主动脉严重狭窄Date17修正诊断：l 1. 高血压病（ 3级 极高危组）高血压心脏病慢性心功能不全 心功能 级（ NYHA分级） 继发性高血压 胸主动脉狭窄l 慢性肾功能不全l 2型糖尿病 （行糖耐量试验确诊）患者顽固性高血压为胸主动脉狭窄所致，建议患者行经皮主动脉血管成形术，对症治疗。但患者要求继续药物治疗。 Date18出院前相关指标 ：出院带药物 ：拜阿司匹林肠溶片 0.1 qn速尿片 20mg bid安体舒通片 20mg bid倍他乐克片 12.5mg bid安博维片 150mg qd拜新同片 30mg bid高特灵片 1mg qn阿托伐他汀钙片 20mg qn拜糖平片 50mg tid二甲双胍片 0.5 tidDate19 患者出院后血压仍控制不佳，波动较大。 3个月后（ 2010.6.12号）患者因胸闷气促伴双下肢无力再次入院。入院前行走约 100m左右即出现双下肢酸困，经长时间休息后方能缓解。 入院后血压仍偏高， 170-210/100-120（双上肢）。 患者决定接受主动脉成形术治疗胸主动脉狭窄及继发性高血压。术前再次阅片，结合之前化验检查等，再次确诊患者主动脉狭窄为动脉粥样硬化所致，并非主动脉缩窄或多发性动脉炎等所致。 决定给患者主动脉支架植入术。Date20手术过程： 术前造影与测压：手术前狭窄病变近端压力分别为： 190/70mmHg，病变远端压力为： 70/50mmHg，收缩压压差为： 120mmHg。Date21双球囊扩张 双 球囊扩张后狭窄病变近端压力为 150/90mmHg； 病变远端压力90/70mmHg； 收缩压压差降至60mmHg。Date22球囊扩张后造影 支架定位Date23支架释放后高压扩张 支架释放后效果Date24图 8. 支架植入后造影支架释放 后狭窄病变近端压力为120/90mmHg；病变远端压力为 110/80mmHg；收缩压压差为 10mmHg。（根据压差变化判断该手术成功）Date25 术后血压及有关临床指标变化 术后血压测量显示：双上臂血压： 130-140/80-90mmHg双下肢腘动脉血压： 120-130/70-80mmHg 踝肱指数：双侧均为 0.94 术后间断服用氨氯地平降压，血压控制良好，其余降糖、调脂、抗血小板等药物继续。Date26病例二： 患者女性、 24岁，因 “发现血压升高 2月，头痛 1天 ”入院。 入院查体： BP210/120mmHg， HR110次 /分，双侧上肢血压大致相同、心肺查体无异常、腹部无异常、未闻及血管杂音、双下肢无水肿。 入院后给予泵注硝酸甘油（ NS50ml硝酸甘油 10mg），血压渐降至160/90mmHg，患者头痛明显，给予甘露醇 125ml降颅压，晨起后血压150/90mmHg。临床资料：Date27入院后相关化验检查：肝、肾功能、电解质：均正常尿常规：蛋白 +、病理管型阴性血常规、粪常规：均正常甲状腺功能：均正常风湿全套：均正常肿瘤全套：均正常尿四联蛋白：微量白蛋白： 3.74mg/dl、尿转铁蛋白： 0.23mg/dl、尿免疫球蛋白： 1.18mg/dl尿 微球蛋白： 1