脊髓灰质炎诊断与治疗

脊髓灰质炎的诊断和治疗首都医科大学附属北京儿童医院 神经康复中心方方概 念v 脊髓灰质炎（简称脊灰，俗称小儿麻痹）v 是由脊灰病毒引起的急性消化道传染病v 病毒主要侵犯脊髓灰质前角细胞的运动神经元v 部分病人留有永久的肢体瘫痪后遗症，是致残的主要疾病之一v 早在 3000多年前埃及出土的木乃伊美国第 32届总统富兰克林 -罗斯福建立全国小儿麻痹基金会1960年 Albert Sabin 研制 OPV 2 Company Logo脊灰病毒属于小核糖核酸病毒科肠道病毒属直径为 20-30nm，内含单股正链的核糖核酸，无包膜，呈小圆球形颗粒状 脊髓灰质炎病毒VP1-VP4组成病毒蛋白，其中 VP1在病毒表面暴露最充分，是引起中和反应的最主要的抗原，根据其抗原性不同，病毒分为 、 、 型各型间无交叉免疫，国内外引起瘫痪型脊灰的多为 I型病毒3 Company Logo脊髓灰质炎病毒耐受潮湿和寒冷低温下 (-70) 活力可保存 8年在 4 冰箱可保存数周在水、粪便和牛奶中生存数月能耐受一般浓度的化学消毒剂如 70%酒精及 5%煤酚皂液耐酸、耐乙醚和氯仿等脂溶剂不耐热，加热 5630min 可使之灭活煮沸和紫外线照射可迅速将其杀死对高锰酸钾、过氧化氢、漂白粉等敏感，可将其杀死4 Company Logo流行病学人是脊灰病毒唯一的自然宿主传染源：患者、隐性感染者及病毒携带者脊灰潜伏期的末期和瘫痪前期传染性最大热退后传染性减少传播途径：主要通过粪 -口途径传播，发病早期咽部排毒可经飞沫传播易感性： 人对脊灰普遍易感，主要是隐性感染，麻痹型患者少，感染后产生持久免疫力5 Company Logo流行病学v 脊灰呈全世界分布，温带多见v 终年散发，以夏秋季为主，可呈小流行或酿成大的流行v 在疫苗接种率高的地区发病减少，或无发病v 主要是 5岁以下发病v 3%的感染者会出现中枢神经系统症状6 Company Logo我国 1955-56年报道的 580例脊灰年龄分布26个月 8.9%712个月 26.4%13岁 46.5%5岁以下 91.6% 5岁7 Company Logo脊灰临床表现潜伏期 前驱期 瘫痪前期 瘫痪期 恢复期时间 3-35天（ 5-14天） 1-3天 3-5天或更长 5-10天少数 12-16天 数月机制 鼻咽部、肠上皮细胞和淋巴结内增殖第一次病毒血症 第二次病毒血症通过 BBB进入 CNS通过 BBB进入CNS症状 无症状 上呼吸道感染症状 ：发热 咽痛胃肠道症状 ：恶心 呕吐 腹痛 腹泻或便秘 流感样症状 ：头痛 疲倦 肌肉酸痛再次发热 （双峰热 ) 头痛 呕吐 颈背肌痛 颈强直 嗜睡 易激惹 皮肤感觉过敏 拒抱 动之即哭脑膜刺激征发热，瘫痪并进行性加重， 热退后瘫痪不进展瘫痪萎缩表现 隐性感染90-95% 顿挫型4-8% 非瘫痪型无菌性脑膜炎 瘫痪型1-2%8 Company Logo瘫痪期表现v 脊髓型（最常见）受累肌群：四肢肌群 呼吸肌 颈肌 腹肌 腰背肌 膀胱 肠等表现：单肢或多肢瘫痪（下肢多见，偏瘫少见）不对称性弛缓性麻痹近端重于远端不能竖头 不能坐 腹肌麻痹无感觉障碍呼吸肌麻痹： 呼吸困难 哭声沙哑无力尿便障碍9 Company Logo瘫痪期表现 脑干或延髓型（ 2%）受累肌群：颅神经支配的肌肉咽肌、咽腭肌、喉肌、胸锁乳突肌、斜方肌、舌肌、面肌、眼肌及内脏（心脏、肺、肠）等表现：吞咽困难、进食呛咳、发声困难构音困难、颈肩无力、咀嚼障碍、表情肌无力、复视呼吸节律异常、呼吸衰竭肺水肿休克 混合型（ 19%）脊髓和延髓均受累C3-C5段 膈肌麻痹四肢麻痹呼吸困难 吞咽困难心脏受累 脑型罕见，多见于婴幼儿高热、意识障碍、惊厥、痉挛性瘫痪瘫痪期表现10 Company Logo发病后 2年以上瘫痪肌肉仍不能恢复即进入后遗症期：肌肉挛缩各部位畸形可出现膝反张足下垂和足内翻或外翻畸形等严重影响日常生活后遗症期11 Company Logo脊灰神经系统检查要点v 运动检查：神经系统疾病常出现运动障碍， 运动检查是一重要项目之一 脊灰患儿重点检查下列各项：肌力，肌张力，肌萎缩v 感觉检查：比较困难，需高度配合，重要性略次之v 反射检查：另一重要项目之一 v 脑膜刺激征及病理征12 Company Logo肌力分级5 = 正常肌力4+ = 抗阻力，但较最大运动稍差4 = 中等程度运动抵抗阻力4- = 微弱运动抵抗阻力3 = 抗重力运动，但不能抗阻力2 = 活动，但除去重力1 = 肌肉颤动0 = 无收缩13 Company Logo肌张力是指在安静情况下，肌肉的紧张度 ,对确定病变的存在和部位有非常重要的提示意义检查时可触肌肉的硬度及作被动运动，体会其肌紧张度，了解其阻力v 肌张力减低时肌肉弛缓松软，被动运动时阻力减退，关节运动的范围增大v 肌张力增强时触摸肌肉较坚硬，被动运动时阻力增大，运动范围减小14 Company Logo反射检查对感觉刺激引起的不随意运动反应称反射反射的分级：消失、存在但减弱、正常、活跃、亢进反射减弱或不能引出时，应重复，加强法 反复多次 浅反射：腹壁反射、提睾反射深反射：上肢：肱二头肌、肱三头肌和桡骨膜反射下肢：膝反射、踝反射、踝震挛15 Company Logo脊灰实验室检查脊灰病毒分离自潜伏期开始到 瘫痪后 1-2周排毒率最高 (69-100%)约 70%患儿粪便中带有病毒1-2周，少数患儿带病毒 3-8周发病 2周内 采集的标本进行病毒分离阳性率高对发病两周之内病后未再服苗的病人，间隔 24-48小时采集 两份足量 的粪便，冷藏（ 4 以下）运送合格实验室粪便、咽分泌物、脑脊液、脑或脊髓16 Company Logo脊灰实验室检查病毒抗体检测但不能区别疫苗株和野毒株感染 10-15天内应用 ELISA法，检测出病毒 IgM 抗体；尤其从脑脊液标本中，是早期快速特异诊断方法或恢复期血清中和抗体或特异性IgG 抗体滴度比急性期 4倍升高17 Company LogoWHO规定：与 Sabin株相比 VP1区核苷酸变异率 15%的脊灰病毒定义为 脊灰野病毒18 Company Logov脑脊液检查：麻痹前期及麻痹的早期CSF可见细胞增高（ 50-300个），蛋白含量正常（ 细胞 -蛋白分离 ）恢复期出现蛋白增高，细胞数正常（ 蛋白 -细胞分离 ）脊灰实验室检查 肌电图检查：适用于弛缓性麻痹患者有助于确定病变部位和受损程度并可用于鉴别肌肉病和周围神经病脊灰患儿肌电图示 神经源性受损19 Company Logo脊灰实验室检查其他检查：血常规： 5-15X109，中性粒细胞 40-80%血沉： 1/3可增快心肌酶：可增高心电图血气分析电解质胸片等20 Company Logo诊断原则：流行病史：与确诊脊灰患者接触史临床症状与体征：符合 AFP实验室检查：粪便分离随访结果：麻痹 60天后仍残留麻痹进行综合分析脊灰诊断标准脊灰病例分类：1.脊灰疑似病例2.脊灰野病毒确诊病例2.脊灰排除病例3.脊灰临床符合病例4.脊灰疫苗衍生病毒病例（简称 VDPV）21 Company Logo1.脊灰疑似病例病因不明的任何 AFP，包括 15岁以下临床初步诊断 GBS的病例2.脊灰野病毒确诊病例凡脊灰野病毒检测阳性的 AFP病例为脊灰野病毒确诊病例脊灰病例分类22 Company Logo脊灰病例分类3.脊灰排除病例（ 1）凡是采集到合格粪便标本，且脊灰野病毒检测 阴性的 AFP病例（ 2）无标本或不合格标本，且脊灰野病检测阴性， 60天随访时无论有无残留麻痹、或死亡、失访的病例，经省级专家诊断小组审查，临床上诊断为 非脊灰其他疾病的 AFP病例23 Company Logo脊灰病例分类4.脊灰临床符合病例无标本或无合格标本，未检测到脊灰野病毒和 VDPV，无论60天随访时有无残留麻痹 /或死亡 失访，经省级专家诊断小组审查，临床不能排除脊灰诊断的病例5.脊灰疫苗衍生病毒病例（简称 VDPV）AFP病例粪便标本分离到 VDPV（该病毒与原始疫苗株病毒相比， VP1区全基因序列变异介于 1%-15%之间），经省级专家诊断小组审查，临床不能排除脊灰诊断的病例24 Company Logo脊灰的处理原则传染病报告所有 15岁以下出现 AFP和任何年龄临床诊断为脊灰的病例均做为 AFP病例各级医疗机构和人员发现 AFP病例后，城市在 12小时 ，农村在 24小时内 以最快方式报告到当地辖区疾控机构隔离进行消化道隔离，隔离期限 40天，粪便进行消毒后排放25 Company Logo脊灰的处理原则v治疗急性期治疗（支持治疗、对症治疗和治疗并发症）1.首先密切观察生命体征（呼吸、心率、血压和意识）2.卧床休息、对症处理降温、止痛（温湿敷、温水浴、蜡疗、电疗和光疗）保证出入量、水电解质平衡降颅压镇静吸氧等3.瘫痪肢体处理：保护瘫肢免受外伤和压迫，并置于功能位26 Company Logo脊灰的处理原则4.吞咽困难者及时给予鼻饲、清除咽部分泌物，预防窒息5.呼吸困难者及时采用呼吸机辅助通气6.预防感染、肺炎和肺不张7.治疗并发症：泌尿系感染、肺炎、心肌炎等恢复期治疗： 一旦麻痹不再进展，立即康复治疗脊灰预防： OPV和 IPV有效预防27 Company Lo