腰椎疾病ppt课件

腰部伤筋腰部伤筋腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症第三腰椎横突综合征第三腰椎横突综合征梨状肌综合征梨状肌综合征棘上韧带损伤和棘间韧带损伤棘上韧带损伤和棘间韧带损伤腰肌劳损腰肌劳损椎弓根峡部不连和脊椎滑脱椎弓根峡部不连和脊椎滑脱肩胛背部肌筋膜炎肩胛背部肌筋膜炎腰部的解剖学范围腰部的解剖学范围 上界为上界为 12肋，下肋，下界为髂骨的髂嵴界为髂骨的髂嵴腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核刺激或压迫神经根，马尾神经所表裂，髓核刺激或压迫神经根，马尾神经所表现的一种综合症，是腰腿痛最常见的原因之现的一种综合症，是腰腿痛最常见的原因之一一 腰椎间盘突出症中以腰腰椎间盘突出症中以腰 4-5、腰、腰 5骶间隙发病骶间隙发病率最高，约占率最高，约占 90%96%，多个椎间隙同时，多个椎间隙同时发病者仅占发病者仅占 5%22% 1 椎间盘退行性变是基本因素椎间盘退行性变是基本因素 随着年龄增长，纤维环和髓核中的含水量逐渐减少，使随着年龄增长，纤维环和髓核中的含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄。同时，透明质酸及角化硫髓核张力下降，椎间盘变薄。同时，透明质酸及角化硫酸盐减少，低分子糖蛋白增加，原纤维变性及胶原纤维酸盐减少，低分子糖蛋白增加，原纤维变性及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性，椎间盘结构松弛，软骨板囊沉积增加，髓核失去弹性，椎间盘结构松弛，软骨板囊性变性。在没有后纵韧带支持的纤维环后外侧，这些变性变性。在没有后纵韧带支持的纤维环后外侧，这些变化更明显，出现向心性小裂隙。化更明显，出现向心性小裂隙。 MRI证实证实 15岁青少年已岁青少年已可发生椎间盘退行性变。无退变的椎间盘可承受可发生椎间盘退行性变。无退变的椎间盘可承受70kgf/cm2 压力，但已退变的椎间盘仅需压力，但已退变的椎间盘仅需 3kgf/cm2 压压力即可破裂。力即可破裂。病病 因因 2.损损 伤伤积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。积累伤力中，反复弯腰，扭转动作突出的诱因。积累伤力中，反复弯腰，扭转动作最易引起椎间盘破坏，故本病与某些职业、工种最易引起椎间盘破坏，故本病与某些职业、工种有密切关系。一次性暴力（高处坠落或重物击中有密切关系。一次性暴力（高处坠落或重物击中背部）多引起椎骨骨折，甚或压碎椎间盘，但少背部）多引起椎骨骨折，甚或压碎椎间盘，但少见单纯纤维环破裂、髓核突出者。见单纯纤维环破裂、髓核突出者。 3 遗传因素遗传因素 有色人种有色人种 本症发病率较低本症发病率较低；小于；小于 20岁的青少年患者中约岁的青少年患者中约 32%有阳有阳性家族史。性家族史。 4 妊娠妊娠 妊娠期盆腔、下腰部组织充血妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显，各种结构相对松弛，而腰骶部又明显，各种结构相对松弛，而腰骶部又承受较平时更大的重力，这样就增加了承受较平时更大的重力，这样就增加了椎间盘损害的机会。椎间盘损害的机会。 上腰段椎间盘突出症少见，其发生多存上腰段椎间盘突出症少见，其发生多存在下列因素：在下列因素： （ 1）脊柱滑脱症；）脊柱滑脱症； （ 2）病变间隙原有异常，如终板缺损、）病变间隙原有异常，如终板缺损、Scheuermann病等；病等； （ 3）过去脊柱骨折或脊柱融合病史。）过去脊柱骨折或脊柱融合病史。分型及病理分型及病理 腰椎间盘突出症的分型方法很多，各有其根据及腰椎间盘突出症的分型方法很多，各有其根据及侧重面。从病理变化及侧重面。从病理变化及 CT、 MRI发现，结合治疗发现，结合治疗方法可作如下分型。方法可作如下分型。1. 膨隆型：纤维环有部分破裂，而表层完整，膨隆型：纤维环有部分破裂，而表层完整，此时髓核因压力而向椎管局限性隆起，但表面光此时髓核因压力而向椎管局限性隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。2. 突出型：纤维环完全破裂，髓核突向椎管，突出型：纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状，常需要手术治疗。或呈菜花状，常需要手术治疗。3. 脱垂游离型：破裂突出的椎间盘组织或碎块脱脱垂游离型：破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状，还易压迫马尾神经，非手术治疗往往无效。状，还易压迫马尾神经，非手术治疗往往无效。4. Schmorl 结节及经骨突出型：前者是指髓核经结节及经骨突出型：前者是指髓核经上、下软骨板的发育性或后天性破裂隙突入椎体上、下软骨板的发育性或后天性破裂隙突入椎体松质骨内；后者是髓核沿椎体软骨板和椎体之间松质骨内；后者是髓核沿椎体软骨板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。这两型在临床上仅出现腰痛，而无的游离骨块。这两型在临床上仅出现腰痛，而无神经根症状，无需手术治疗。神经根症状，无需手术治疗。临床表现临床表现 腰椎间盘突出症常见于腰椎间盘突出症常见于 20 50岁患者，男女岁患者，男女之比约为之比约为 4 6： 1。 20岁以下占岁以下占 6%左右，老左右，老年人发病率最低。患者多有弯腰劳动或长期年人发病率最低。患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常是半弯腰持重或突坐位工作史，首次发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中。根据国内然作扭腰动作过程中。根据国内 1327例腰椎例腰椎间盘突出症分析，有关症状、体征及出现率间盘突出症分析，有关症状、体征及出现率如下。如下。（一）症状（一）症状 1 腰痛腰痛 是大多数本症患者最先出现的症状是大多数本症患者最先出现的症状，发生率约，发生率约 91%。由于纤维环外层及后纵。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核的刺激，经窦椎神经而产生韧带受到髓核的刺激，经窦椎神经而产生的下腰部感应痛，有时也影响到臀部。的下腰部感应痛，有时也影响到臀部。 2 坐骨神经痛坐骨神经痛 虽然高位腰椎间盘突出（虽然高位腰椎间盘突出（ L2-3和和 3-4）可引起股神经痛，但其发病率不足）可引起股神经痛，但其发病率不足 5%。绝大多数患者是。绝大多数患者是 L4-5和和 L5S1间隙突出，故坐间隙突出，故坐骨神经痛最为多见，发生率达骨神经痛最为多见，发生率达 97%左右。典型左右。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。约腿外侧直到足部的放射痛。约 60%患者在喷嚏患者在喷嚏或咳嗽时由于增加腹压而使疼痛加剧。早期为或咳嗽时由于增加腹压而使疼痛加剧。早期为痛觉过敏，病情较严重者出现感觉迟钝或麻木痛觉过敏，病情较严重者出现感觉迟钝或麻木。少数患者可有双侧坐骨神经痛。少数患者可有双侧坐骨神经痛。 引起坐骨神经痛的原因有三：（引起坐骨神经痛的原因有三：（ 1）破裂的椎）破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症；（反应使神经根发生炎症；（ 2）突出的髓核压）突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性增加；（性增加；（ 3）受压的神经根缺血，这三种原）受压的神经根缺血，这三种原因相互关联，难以截然分开。因相互关联，难以截然分开。 3 马尾神经受压马尾神经受压 向正后方突出的髓核向正后方突出的髓核或脱垂、游离的椎间盘组织可压迫马尾或脱垂、游离的椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大小便障碍、鞍区感觉异常神经，出现大小便障碍、鞍区感觉异常。发生率约为。发生率约为 0.8%24.2% 。(二二 ) 体体 征征 1 腰椎侧突：这是一种为减轻疼痛的姿势性代腰椎侧突：这是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。如髓核突出在神经偿畸形，具有辅助诊断价值。如髓核突出在神经根外侧，则患者的上身向健侧弯曲，腰椎凸向患根外侧，则患者的上身向健侧弯曲，腰椎凸向患侧可松弛受压的神经根；当突出髓核在神经根内侧可松弛受压的神经根；当突出髓核在神经根内侧时，上身向患侧弯曲，腰椎凸向健侧可缓解疼侧时，上身向患侧弯曲，腰椎凸向健侧可缓解疼痛。如果神经根与突出的髓核已有粘连，则无论痛。如果神经根与突出的髓核已有粘连，则无论腰椎凸向何侧均不能缓解疼痛。腰椎凸向何侧均不能缓解疼痛。 2 腰椎活动受限腰椎活动受限 几乎全部患者都有不几乎全部患者都有不同程度的腰部活动受限。其中以前屈受同程度的腰部活动受限。其中以前屈受限最明显，这是由于前屈位时增加对受限最明显，这是由于前屈位时增加对受压神经根的牵张之故。压神经根的牵张之故。 3 压痛及骶棘肌痉挛：压痛及骶棘肌痉挛： 89%患者在病变患者在病变间隙的棘突间有压痛，其旁侧间隙的棘突间有压痛，其旁侧 1cm处压处压之有沿坐骨神经的放射痛。约之有沿坐骨神经的放射痛。约 1/3患者有患者有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定在强迫体腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定在强迫体位。如果扣击患部，则疼痛剧烈。扣击位。如果扣击患部，则疼痛剧烈。扣击痛阳性，表示病变部位深在。痛阳性，表示病变部位深在。4 直腿抬高试验及加强试验直腿抬高试验及加强试验 患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到滑动度，下肢抬高到 6070 度始感度始感 腘腘 窝不适。本窝不适。本症患者神经根受压或粘连使滑动度减小或消失，抬高在症患者神经根受压或粘连使滑动度减小或消失，抬高在60度以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性度以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。其阳性率。其阳性率 90%。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动背屈患肢踝关节以肢高度，待放射痛消失，这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛称为加强试验阳性。有牵拉坐骨神经，如又出现放射痛称为加强试验阳性。有时因突出物较大，抬高健侧下肢也可因牵拉硬脊膜而累时因突出物较大，抬高健侧下肢也可因牵拉硬脊膜而累及患侧诱发患侧坐骨神经产生放射痛。如果直腿抬高时及患侧诱发患侧坐骨神经产生放射痛。如果直腿抬高时，对侧出现放射痛，则可能是突出的髓核靠近中央。，对侧出现放射痛，则可能是突出的髓核靠近中央。 5 其他的一些试验其他的一些试验 如如 仰卧挺腹试验仰卧挺腹试验 和和胫神经压迫试验等。胫神经压迫试验等。 6 神经系统表现神经系统表现（ 1）感觉异常：）感觉异常： 80%患者有感觉异常。患者有感觉异常。 L5神神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；觉减退； S1神经根受压时，外踝附近及足外神经根受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。需要注意的是，有较大髓侧痛、触觉减退。需要注意的是，有较大髓核突出者，可压迫下一节段神经根，而出现核突出者，可压迫下一节段神经根，而出现双节段神经根损害征象。双节段神经根损害征象。 （ 2）肌力下降：约）肌力下降：约 70-75%患者的肌力下降，患者的肌力下降，L5神经根受累时，踝及趾背伸力下降；神经根受累时，踝及趾背伸力下降； S1神神经根受累者，趾及足跖屈力减弱。经根受累者，趾及足跖屈力减弱。（ 3）反射异常：约）反射异常：约 71%患者出现反射异常。患者出现反射异常。踝反射减弱或消失表示踝反射减弱或消失表示 S1神经根受压；如马神经根受压；如马尾受压，则为肛门括约肌张力下降及肛门反射尾受压，则为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。减弱或消失。（三）特殊检查（三）特殊检查 1 X线平片：单纯线平片：单纯 X线平片不能直接反应是否存线平片不能直接反应是否存在椎间盘突出。片上所见脊柱侧凸，椎体边缘骨在椎间盘突出。片上所见脊柱侧凸，椎体边缘骨质增生及椎间隙变窄等均提示退性性改变。如果质增生及椎间隙变窄等均提示退性性改变。如果发现腰骶椎结构异常（移行椎、椎弓根崩裂、脊发现腰骶椎结构异常（移行椎、椎弓根崩裂、脊椎滑脱等），说明邻近椎间盘将会由于应力增加椎滑脱等），说明邻近椎间盘将会由于应力增加而加快变性，增加突出的机会。此外，而加快变性，增加突出的机会。此外， X线平片线平片可发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要的鉴别诊可发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要的鉴别诊断意义。断意义。2 X线造影线造影 脊髓造影、硬膜外造影、脊椎静脉造影等脊髓造影、硬膜外造影、脊椎静脉造影等方法都可间接显示有无椎间盘突出及突出方法都可间接显示有无椎间盘突出及突出程度，准确性达程度，准确性达 80%以上。由于这些方法以上。由于这些方法有的存在有较为严重的并发症，有的技术有的存在有较为严重的并发症，有的技术较为复杂，应严格掌握其适应症。较为复杂，应严格掌握其适应症。3 B型超声检查型超声检查 B型超声诊断椎间盘突出症是一项简单的无损伤型超声诊断椎间盘突出症是一项简单的无损伤方法，近年来发展较快。因受到病人体型等影响方法，近年来发展较快。因受到病人体型等影响，定位诊断较为困难以及操作者局部解剖学知识，定位诊断较为困难以及操作者局部解剖学知识的水平、临床经验等，都需要进一步的研究和总的水平、临床经验等，都需要进一步的研究和总结。结。